医生的工作倦怠及对策

医生的工作倦怠及对策 (本文作者：大连医科大学附属一院神经内科 孙元林等) 1 工作倦怠的含义 目前较为权威的是 Maslach 等提出的工作倦怠的多维概念,即倦怠感包括情绪衰竭 (emotional exhaus-tion) 、情感疏远 (depersonalization) 和成就感缺乏 (per-sonal accomplishment) 三个维度。情绪衰竭是工作倦怠感的压力维度,描述了个体感 到自己有效的身心资源过度透支,表现出没有精力、过度疲劳等现象;情感疏远是工作倦怠感的人际关系维度, 描述了个体以一种负性 的、冷漠的或是逃避的态度去面对服务对象或工作,表现出易怒、消极、缺乏情感投入等现象;成就感缺乏是工作倦怠感的自我评价 维度,描述了个体感到无能、工作没有成效,表现出士气低落、缺乏成就感等现象。现有的绝大部分相关研究都沿用了这一模型,且证 明其具有跨文化、跨行业的稳定性。随着认识的不断加深,目前工作倦怠理论又引入了工业组织心理学的概念, 工作倦怠被看作一种工 作压力,而同工作满意度、组织承诺、工作成绩相关,从而丰富了视野、并通过新的研究方法和工具的应用强化了其学术基础。 2 医生的工作倦怠 已有的研究表明,在医务人员、教师、警察、银行职员等与人打交道的职业人员中普遍存在着倦怠现象, 医生作为医院的一线工作 人员,工作压力大、工作时间不稳定,这就使得医生成为工作倦怠的易发群体。总体来说,医生的工作倦怠与其它职业的倦怠表现区别 不大。但是,医生的倦怠表现却有其自身特点,特别是其会对病人产生灾难性的后果。工作倦怠对个体的身心健康、个体的工作、家庭 以及个体所在的组织和社会都带来了极大的消极影响。工作倦怠会引起个体工作绩效下降、易患身心疾病包括头痛、睡眠障 碍、疲劳、易激惹、焦虑、抑郁以及高血压、心肌梗死等,或者引起家庭矛盾及酗酒或药物成瘾。医生的倦怠又可导致病人对医生的 信任度下降、依从性降低进而使患者的疾病加重 。 3 医生工作倦怠产生的原因 3. 1 社会因素 3. 1. 1 社会期望值过高 随着医疗科学技术的飞速发展,人们对健康服务的要求也在不断提高。现今流行的观念是, 医生应该 是精通医学的各个门类,不容许有误诊、差错,医生的个人生活需求得不到人们的理解,社会期望值过高成为医生们挥之不去的心里压 力和精神负担。 3. 1. 2 医疗环境的变化 据美国医师协会的 Hip-pocrates 大型调查显示:管理和照料病人的责任加大、医生的自主权减少、 社会支持和政府的财政支持下降等医疗环境的变化使 40 %的医生感到工作压力加大和倦怠。70 %的医生对医疗体制的未来感到悲 观。此外,媒体对医疗形象的负面宣传、医疗保险的过严限制等都使医生感受到环境的压力。 3. 1. 3 经济待遇的社会比较 医生作为一种高技术、高付出、高风险的行业,理应得到较高的物质回报。然而由于医疗体制的 限制,以及存在着地区及医疗单位、医学门类和工作年限的分别,医生的收入差别较大。高强度的工作压力、较少的薪金会使医生看不 到劳动的价值,容易产生失意、调职等想法, 对医疗工作失去热情。 3. 2 职业因素 3. 2. 1 工作环境压力 国外的一项研究显示:对工作倦怠最重要的独立预测因素是个体对工作环境的心理控制感,其余的三项 分别是- 感知的工作量、来自同事的支持、对可利用资源的满意度等。对工作环境的控制感决定于个体对工作的自主程度,很难想象 如果一个在工作中失去自主权的医生,心理要承受多大的压力。Bruce 写道:与以前相较,目前的行医受到更多的固定模式、行政因素、 医疗程序等的制约,此外花费问题也必需考虑在内。这些都直接导致医生的心理控制感下降。 3. 2. 2 工作超负荷 工作超负荷的含义包括数量和质量两个方面。数量方面是指个体感到工作量大以致无法在规定时间内完 成;质量方面是指个体感到缺乏必要的技能去有效完成工作。大量的临床研究表明,工作倦怠的产生与工作时间呈正相关, 特别是情绪 衰竭维度; 这也支持了人们对工作倦怠的通常认识% 即工作负荷过度导致倦怠。在对医生的临床研究中,工作负担重、工作时间长 是其抱怨的主要方面。 3. 2. 3 职业特点 医生直接的工作对象是人,要处理与患者之间的复杂人际关系, 有时甚至受到侮辱和人身攻击,且得不到合理、 适当的反馈,因此容易产生工作倦怠。另外,一些医疗科室的工作相对更容易产生工作倦怠,相对于内科医生来说, 外科及其它手术科室 医生的工作压力和工作强度更大,产生工作倦怠的机会也更多。 3. 3 组织因素 3. 3. 1 组织支持 这里讲的组织支持,包括物质和精神两个层面。诸如缺乏可利用资源、工作环境差等物质因素会影响个体在 工作中的绩效,从而使个体产生工作倦怠感。可利用资源包括工作所需的各种人力、物力资源, 如医疗设备、学习资源等方面。精神层 面主要包括上司支持、同事支持、组织或团队气氛等。Lee 的多元分析结果发现, 上司的支持会大大降低个体的工作倦怠感,特别是 在情绪衰竭和情感疏远方面;团队气氛与情绪衰竭和情感疏远呈显著的负相关。社会支持可以有效地调节工作压力,防止倦怠感的产 生。许多资料均显示:来自同事和上级的社会支持更有利于缓解工作倦怠。 3. 3. 2 组织管理政策 国外一项荟萃分析表明:组织的领导方式、管理政策以及组织文化等对医生保持良好的工作状态都会产 生有力的影响。组织的奖惩措施缺乏或设置不当,使得个体的工作成绩得不到及时公正的反馈, 会导致个体对自身岗位产生工作倦怠。 3. 3. 3 组织变革 组织变革,如裁员、兼并、重组等使员工产生心理不稳定因素, 工作的目标模糊,责任心下降, 从而大大影响了 士气。尤其是变革所导致的个体工作不稳定性对工作倦怠的影响最为显著。 3. 4 个体因素 某些个性特点可能会通过影响个体对工作环境的反应而使个体对倦怠的易感性增强。 3. 4. 1 强迫性格 强迫性格存在于很多医生身上,尽管它是对医学教育的一种适应性行为, 但是其对医生的工作、个人以及家 庭都会产生损害。强迫性格特点包括完美主义倾向、做事思虑过多、犹豫不决、罪恶感、责任夸大等,他们总是感觉做得不够、难以 下决断,把自己对享乐的追求看作一种罪恶,对自身健康的关心认为是自私,从而对自己的身心需求减少, 导致工作过度、倦怠。 3. 4. 2 心理持久力水平 心理持久力水平低(包括日常事务的参与、对事件的控制感、对事件变化的承受能力等) 的个体倦怠 感的评分高,特别是对情绪衰竭维度。那些对压力事件采取被动、防守方式的个体倦怠水平高, 而采取积极面对方式的个体则倦怠感评 分低,应对方式与成就感缺乏维度直接相关。已有的研究表明,心理持久力低、自尊水平低、外控感强、和消极的应对方式这几项组成 了典型的易倦怠个体的性格特点。 3. 4. 3 神经质性格 关于大五人格维度的研究发现,倦怠与神经质维度相关。神经质性格包括易焦虑、敌意、敏感、及具有攻 击性。情绪衰竭维度也显示与 A 型行为相关,具有 A 型行为的人喜欢紧张、竞争的环境,对环境的控制欲望强, 对他人采取敌视态度。 3. 4. 4 工作态度 在同一工作环境下,人们对各自工作的愿望是不同的。一些人对工作的期望值很高, 他们希望工作具有挑战 性、有趣和令人兴奋,同时也希望获得成功,如治愈病人、获得提升。而当这种愿望并不可能实现时就容易产生倦怠。首先,期望值高 使人工作努力、付出多,容易产生情绪衰竭,而当这种努力不能产生期望的结果时,就导致情感疏远。 3. 5 人口学变量 3. 5. 1 性别差异 美国医师协会举行的一项大规模的关于医生工作生活状态的调查( PWLS) ,比较了性别差异对工作倦怠的 影响,结果显示 :女性医生倦怠的发生率是男性医生的 1. 6 倍;缺少工作控制感是女性医生倦怠程度高的预测因素 ,而对男性则不是。 女性医生更可能受到来自同事和病人的歧视。同时女性在家庭中要承担主妇的责任,如果有了孩子, 还要处理好母亲角色与工作需求之 间的关系等。因此,女性医生更容易产生倦怠感。 3. 5. 2 工作年限 实习及刚参加工作的年轻医生容易产生倦怠。其产生与工作学习压力大、回报少、工作期望值高、人际关 系的处理经验少以及工作之外的压力等问题有关。在这段时期内,个体对情感的需求往往容易被忽视, 而过于强调技术水平的提高。工 作时间延长、睡眠减少、工作之外生活空间的缩小、竞争的压力,以及物质和精神方面支持的不足是这一时期的特点。 3. 5. 3 在婚姻家庭方面,单身者比已婚者更容易产生倦怠, 来自配偶和朋友的支持有利于预防倦怠的产生。 4 医生工作倦怠的对策 上述研究表明,医生工作倦怠的产生与医生所处的社会环境、工作环境、组织特点、医生职业的特殊性以及医生个体因素等诸多 方面密不可分。因此有效的预防措施必然涉及到影响倦怠的各个方面。预防医生倦怠保持其良好的工作状态,可以减少因倦怠造成的 医疗纠纷、工作效率下降问题,降低医疗损失,同时也提高了病人的满意度和治疗的依从性,增加了社会效益。另一方面, 预防倦怠有利 于保持组织的凝聚力,一个充满活力的组织有利于进一步的发展。因此, 国外医疗系统的管理者开始通过调查组织内的医生倦怠程度, 来作为制定相应的规章变化的基础。工作倦怠由于其现实 的危害性,因此倦怠理论的进展也伴随着预防或干预理论的发展。然而, 由 于干预的设计、实施以及纵向研究的困难,目前的研究资料非常有限, 且并没有达成共识。关于医生倦怠的干预或预防,现有的研究主 要集中在两个层面,即个人层面和组织层面。 4. 1 个体层面 目前,从个体层面对工作倦怠进行预防的方法研究的比较多。因为相对于组织层面, 对个体的干预更容易实行、花费更少。开始的 研究集中在施教性干预方法,以加强个体对工作环境的适应能力。如荷兰一项针对牙科医生倦怠预防的课程显示:通过间断性的短期 培训,参与者在应对工作环境的压力、人际关系、获得社会支持等方面都有明显的进步, 在倦怠的情绪衰竭和成就感缺乏维度改善显著。 以色列将压力应对技巧列入医学生必修课程,通过施行发现参与者的心理控制能力增强、非理性想法大大减少。许多研究表明:通过 开展针对性的教育课程可以增强医务人员应对工作需求的能力。 另外,Ryff 和 Singer 在对资料进行系统回顾分析的基础上,总结了医生预防倦怠需采取的个人策略 ,包括:改变个人价值观的取向 使生活感到愉快、多留些时间与家人和朋友在一起、关注自身健康- 注意营养和运动、自我价值认同、树立长远的人生目标、与他 人保持健康的关系、自主能力的提高、对环境的适应能力的增强、不断学习以促进个人的成长以及获得配偶及朋友的支持等几方面。 4. 2 组织层面 随着倦怠感研究的不断进展,工作环境与人的相互适应问题已成为预防倦怠的关键问题。现有的资料表明:组织管理和个人层面改 善的结合,才是倦怠感的最有效的预防措施,二者缺一都是不够的。组织层面的改善有以下几方面措施: (1) 营造组织文化,使其在价 值取向、工作方式等方面获得员工的认同。(2) 制定合理的奖惩机制, 规章制度的制定要考虑到过量工作的消耗计算在内的产出平衡。 不能只在意工作的数量,更要注重质量。(3) 让员工更有安全感。误诊误治有时是不可避免的 ,由此引起的医疗纠纷如果组织漠视不管, 个体很容易对组织产生疏离感。因此,一个成功的组织应当建立一套处理不利事件的机制, 以增强员工的安全感和凝聚力。(4) 管理和 政策问题。一个方便员工、不过多干涉其行使自主权的组织必然会受到员工的欢迎。政策的制定应遵循以下原则: 政策的对象应 包括全体员工; 尽量给员工以更多的工作自主权; 政策应灵活适应形式的发展。(5) 岗位的变化和升职的机会。流水线似的工作 状态不是大多数人所向往的,因此岗位的变化有利于调节员工麻木的神经。当然并不是每个人都适合管理工作, 但是如果事业发展的机 会少,个体体会不到工作的积极反馈,就会造成倦怠,从而产生离职等愿望 ,造成人才的流失。尽管组织层面的介入对预防倦怠具有更好 的效果,但是其实行却具有一定的难度,往往需要大量的时间、精力和金钱的投入。 5 展 望 由于改善医生工作倦怠的现状是亟需解决的问题,因此工作倦怠的研究日益受到广泛重视。目前, 医生的工作倦怠理论还有待于进 一步完善,而相应的行之有效的干预措施还在不断探索。未来的研究可从以下几方面着手: (1) 增强研究质量。大的样本、标准化的 评判工具以及合理的统计方法的应用会更有说服力。(2) 加强医生的倦怠对病人的影响机制的研究。医疗服务的评价在于其实现的 效果,通过二者相互影响机制的研究,可以为管理者和政策的制定者提供改善制度的依据。(3) 更广泛的倦怠与工作的各方面因素之间 关系的研究。将来,随着对倦怠机制认识的加深,必将会找到更有效的倦怠干预措施。 (本文作者：云南省第三人民医院传染科 马湘云等) 针刺伤是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害。在护理工作中被使用过的针头刺伤是最常见的职业性伤害,护士是医院中针刺伤发生 率最高的职业群体,92.3% 的护理人员有被针刺伤的经历 ,这与绝大多数穿刺术是由护士执行有关。我国属乙型肝炎高流行区,HBV 总感染率(包括 既往感染和现症感染)为 57.6%,HB-sAg 阳性率为 9.75%,我国人群抗 HCV 阳性者达 3.2%,输血后肝炎 70%以上为丙型肝炎。我国 1985 年 发现首例 A IDS,现流行进入快速增长期。传染科是这些疾病聚集地, 传染科护士面对血源性传播疾病的防护更为迫切,现就传染科工作中发生针刺 伤的原因, 针刺伤的危害及防范对策总结如下。 1 发生针刺伤的原因 1.1 工作压力大 当今社会,随着人们知识水平的提高 ,卫生常识的普及,患病后对身体康复速度的要求在提升, 静脉给药途径也随之增加,患者对护理服务质量的 期望值过高,而临床护理人员编制不足,给护理工作造成了巨大的压力。临床护士从事侵入性操作机会多,因而接触医疗锐器, 如注射器、输液器、 留置针、一次性自动定量采血器的机会就多。在工作量大、工作紧张、精神压力大时,针刺伤的发生率也相对高。 1.2 职业防护意识缺乏 护士在工作中个人防护意识淡薄,对针刺伤的危害认识不足。 1.3 操作不规范 护士在操作过程中粗心大意,注意力不集中 ,技术不熟练或某个环节未严格遵守规范化操作程序。 1.4 与护士针刺伤有关的不安全操作环节 护理人员在收废弃针、毁形浸泡及拔取针、加药及重套针帽等操作环节均容易被针刺伤。此外,将病人的血液或体液标本从注射器注入标本容 器,针头用后处理不当, 如遗留在病人床上或将之扔在非耐刺容器内等行为也是护士发生针刺伤的高危因素。 2 传染科针刺伤的主要危害 2.1 感染的危害 针刺伤传播职业性、血源性传播疾病的危险性远远大于其它途径(皮肤、粘膜),约占 80%,其中最常见的危害是 HBV、HCV 、HIV。被 HBV、HCV、HIV 污染的针刺伤或锐器伤后的相应病源感染率分别为 6%30%、0.4% 6.0%、0.25%0.4%。 2.2 心理的危害 不慎发生针刺伤后会使受伤者产生恐惧、焦虑,害怕感染血源性传染病, 尤其是怕感染 HIV,在没有排除感染血源性传染病之前,受伤者会消极、 悲观、无可奈何,心理危害是持久的。而真正感染血源性传染病后,将意味着生活、工作、家庭等的改变,甚至生存也成为问题。 3 针刺伤的防护对策 3.1 加强职业防护教育 医学院校应开设职业防护教育课程,新分配来的护士要进行医院感染、职业防护、规范化的操作程序培训, 经考核合格后方可上岗。在职护士 也要通过继续医学教育了解针刺伤的危害,强化个人安全防护意识,自觉遵守消毒隔离制度,遵守规范化操作程序, 技术要熟练,培养护士养成认真、 细致的工作作风,具有良好的心理素质和慎独精神。护理管理者要加强督促检查。此外, 医院管理者要重视护士的职业防护,改善护士工作条件,合 理配置人员,减少非必要的注射治疗,以减少护士因工作忙乱引起的针刺伤。 3.2 主动免疫 为护士提供乙型肝炎疫苗。给易感者( 两对半阴性)护士全程免疫 :用乙型肝炎疫苗(重组酵母疫苗)1030g,按 0、1、6 月各于三角肌注射 1 次,共 3 次。全程免疫后抗体产生不佳者可加强免疫 30g,免疫期可达 58a,必要时可加强免疫 1 次。全程免疫后抗 HBs 阳转率可达 90%以 上。全程免疫后抗 HBs 未产生者可重复全程免疫。预防接种成功者(抗 HBs 阳性)能有效预防 HBV 感染的危险性。定期为护士检测 HBV、HCV、HIV 抗体。 3.3 全面性防护措施和避免导致针刺伤的危险行为 1987 年美国疾病管制中心(CDC)提出全面防护措施,为预防未经筛检或潜伏期中的疾病侵入人体 ,对人体血液、体液的隔离,以保护医务人员 及病人避免院内感染。在准备病人用物前、后,接触病人血液、体液处理;检体后要洗手。对接触病人血液、体液的操作如抽血、肌肉注射、静脉 注射等要戴手套。研究表明,戴手套进行注射操作时可避免皮肤直接接触血液, 起到保护作用。由于手套有弹性,当含有血液的针刺破手套时, 手套 会对针表面上的血液有一定的擦拭作用,以减少进入体内的血量。 除了常规的血液、体液隔离制度(洗手、戴手套、穿隔离衣等)外,还要加强个人 防护,尽量避免导致针刺伤的危险行为,如禁止双手将使用后的针头重新套针帽;禁止用手弄弯、弄直、分离针头 1 手持针尖和锐器时,不要让针尖 和锐利面对着他人,不传递锐器给他人,以免刺伤他人。在为不合作病人抽血、注射时,应取得他人的协助, 以免误伤自己和病人。输液完拔针后禁 止分离头皮针与输液管,禁止将头皮针针尖插入橡胶瓶塞及输液器小壶。当使用留置针在输液完进行封管退针时, 使用抽血头皮针与真空管连接需 采取多管血标本要进行分离针与管时,操作要细心、谨慎。此外,将病人的血液或体液标本从注射器注入标本容器,针头用后应在第一时间内放入锐 器收集箱。禁止将针头等锐利废弃物同其它废弃物混合在一起,以免被刺伤。 3.4 提高护理器材的安全性能 选用无针头的静脉通路装置,可收缩针头的注射器 ,带保护性针头护套的注