产程观察及异常产程的处理

产程观察和异常产程的处理 是保证出生人口素质的关键环节 是保证母婴健康的重要阶段 此阶段的保健重点是： 加强产程的观察和母婴的监测， 防滞产、防出血、防感染、防窒息、防 产伤。 产时保健 骨盆是不变的，形态不可估量 。 胎儿（可控！） 径线是可以控制的 （孕期控制胎儿体重） 胎产式在孕期可以纠正 胎方位在产程中是可以改变的。 分娩四要素的关系 分娩四要素的关系 l 产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响、药物影响 l 精神心理因素 信心、支持；精神因素。 身材矮小 骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症 软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、子宫 。 子宫过度膨胀：胎儿过大、（头盆不称）、多胎妊娠、 羊水过多。 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄。 异常先露和异常胎位。 产前难产心理因素识别 影响产程的因素 对产妇焦虑情绪缺乏关注 过早入院待产 缺乏监测 必须牢记：一旦临产，就是产程 持续胎心监护 体位：限制走动 饮食限制 硬膜外麻醉 评估 -决策 -行动 评估 决策 行动 触摸腹部，观察，阴道镜检 一、宫缩 -临产 -进入产程状态（ ， ） 假阵缩 镇静，休息。 破水 早破水 产程中破水 羊水情况、胎心 迫？ 见红，出血 临产；产前出血（禁止阴道检查） 二、了解病史（问诊） 查看保健本（有无并发症、合并症）。决定：转院？留院？ 入院快速评估 潜伏期 活跃期 第二产程 1、血压、 体温、监测 4 2 酌情 2、阴道镜检 4 2 3、宫缩监护 1 1/2 5分钟 4、胎心监护 1 1/2 5分钟 5、情绪和行为 1 随时 产程中的监护 保健内容 1、准确判断产程开始时间。 2、 应用产程图时限严密观察产程进展，及时发 现异常产程，及时处理或转诊，防止产程延长。 3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法 4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫， 否则应及时转诊。 5、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫 。 6、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务 。 第一产程 1、进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减 轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸 入） 2、潜伏期注意保护好产力。 3、产程中鼓励进食。 自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。 4、鼓励阴道自然分娩，减轻不必要的人为干预 。 产程中以产妇为中小，人性化服务 保健内容 1、无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。 2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。 3、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎 儿窘迫和新生儿窒息。 4、规范助产操作，防止新生儿产伤。 5、做好新生儿查体 、及时发现出生缺陷，做好病历 书写记录。 第二产程 保健内容 1、防止产后出血 （ 1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用 促进胎盘剥离，预防产后出血。 Brandt手法 （ 2）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后血 。 （ 3）认真检查软产道，防止因产道损伤导致的产后出 （ 4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。 2、防止窒息 新生儿在与母亲进行早期皮肤接触，早吸、早开奶时 ，防止新生儿窒息。 第三产程 难产的认识 l 根据产程图 l 在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展 l 检查人员的连贯性，可以减少主观误差。 产程观察 l胎方位的变化 l产力 l识别难产 产程异常的原因 l 头盆不称 l 骨盆倾斜度过大 l 胎方位、持续性枕后位、面先露、额先露 、高直位、前（后）不均倾位。 l 产力异常 产程中的异常表现 一、临床表现 1、胎膜早破 2、产程中过早屏气： 枕后位、前不均倾 3、全身衰竭： 肠胀气、尿潴留（前不均倾）水电失衡 4、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压 痛、血尿。 二、产程图异常表现 母亲问题 l 体温 T38 ,抗生素 l 血压（舒张压） BP90mmHg 尿常规，硫酸镁 l 胎膜早破 12小时，抗生素 l 阴道出血 前置胎盘、胎盘早剥 l 严重腹痛 胎盘早剥、子宫破裂 l 不能进食排尿困难 脱水酸中毒、膀胱充盈 l 恶心、呕吐、头痛 先兆子痫、尿常规、血压 l 产程进展不顺利 产力、产道、头盆、胎位 产程图 1、两个坐标 横 -时间：即时间 +产程进展的时间 纵 -宫颈扩张和额头下降 2、两条曲线（宫颈扩张曲线，额头下降曲 线） 3、警戒线，警戒区 4、产程进入活跃期，开始绘制产程图。 确定产程开始时间 l 规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。 l 伴有宫颈展平和扩张 l 儿头的下降 正常产程曲线 0 1 3 5 7 宫颈扩张 (cm) 8 1410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 - 2 +3 先露下降程度胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 +4 9 警戒线和警戒区 l 警戒线： 宫口开大 3cm为一点 预计 4小时开全为第二个点 连成一条斜线为警戒线 警戒区： l 与第一条警戒线间隔 4小时在画一条与之平行的 斜线（处理线），构成警戒线。 图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转 诊。 异常产程时限及处理 产程 程 程 程 潜伏期 活跃期 延长 hr 16 8 2 停滞 hr - 2 1 - 处理 hr 8 4 1 10/ 方法 休息 一查 内诊 手取 难产？ 二破 S+3剖 防出血 三点滴 潜伏期 产妇疲劳酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宫缩 宫缩消失，等待 高张宫缩 调整后观察。 以补液和静脉作为治疗基础： 85%进入活跃期 10%宫缩停滞 5%仍不规律宫缩需要应用催产素 （应用前首先排除头盆不称！） 活跃期异常的表现 处理？转院？ 宫颈扩张异常 4小时仍未开全 迟缓 :初产妇 1.2cm/ h 经产妇 1.5cm/ h 停滞 ： 2小时不再扩张 先露下降异常先露下降异常 （加速期下降（加速期下降 0.86cm/hj急速急速 期下降期下降 1cm/h) 宫口开大宫口开大 6cm 第二产程第二产程 。 延缓：延缓： 初产妇 先露下降先露下降 1cm;经产妇 先露下降先露下降 2cm/h 滞产 ： 宫口开大宫口开大 6cm， 初 产妇 1h,经产妇 半小时半小时 先露下降无进展。先露下降无进展。 潜伏期休息 4小时后，活跃期异常 -内诊 一 查： 查骨盆： 查胎头：儿头变形、颅骨重叠。 头盆不称 剖宫产 查胎方位：枕横（后）位 手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾 剖宫产 查儿头高低位置： 发现严重异常胎方位 转院 -剖宫产 ? 前不均倾 高直后位 额后 额先露 查宫颈：宫颈水肿 1%普鲁卡因 10-20ml+阿托品 1mg， 宫颈多点封闭。 头盆相称 -二破：人工破水。 人工破膜 最初积极处理产程的 一部分产程缩短 60-120分钟 可能增加变异减速或不满意胎心率图 破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！ 先择性有的破膜！ 人工破膜术的注意事项 l 严格无菌操作，防止感染。 l 先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。 l 破膜前后应听胎心音。 l 破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞 。 l 破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有 胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。 l 破膜后观察 1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素 三点滴 观察 30分钟 60 分钟，产力差时加用缩宫素 点滴 有效宫缩 24 小时 自娩 助产 经处理宫口扩张未达： 初产妇 1.2cm/hr，经产妇 1.5cm/hr 剖宫产 缩宫素规范应用 l 小剂量（ 5%GS500ml+缩宫素 2.5U) l 低浓度（ 0.5%） l 静脉点滴（每分钟 8滴开始） l 专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录 l 禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射 l 防止产程过快 ！ 禁忌证 l 头盆不称 l 胎儿窘迫 l 先兆子宫破裂 l 缩宫素过敏者 l 不协调性子宫收缩乏力者 l 严重的心肺功能不良者 l 严重的宫内感染者 l 疤痕子宫（慎用） 第二产程处理 l“休息和躺下 ”以避免母体疲倦。 l 改变母体体位 l 认识和治疗胎位异常 l 调整阻滞麻醉 第二产程异常及处理 第二产程停滞 初产妇 1小时 经产妇 0.5小时 延长： 初产妇 2小时 经产妇 1小时 阴道检查！ 阴道检查 判断有无阴道分娩条件 （ 1）胎头高低位置： 胎头骨质达 S+3cm以下 -可阴道分娩。 胎头骨质未达 S+3cm 剖宫产 。 （ 2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位。 可行阴道分娩 （指导产妇用力） 或助产 手转儿头困难 剖宫产 。 难产的预防 1、产程中的人性化服务： 支持：水、能量。 镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），沐浴体位 ;硬膜 外麻醉的产程异常的标准应有所改变。 2、提高产程处理技术： 根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理： 阴道检查，人工破膜，缩宫素应用 二产程勿过早用力 3、对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。 胎儿窘迫的诊断 l 胎心率： 160次 /分 或 110次 /分 l 羊水性状 l 胎心监护 心动过缓（速），变异平直， 无加速，晚期减速， 重度可变减速。 胎儿窘迫的处理 l 根据发生时段采取不同措施 l 阴道检查结果 l 终止方式的选择 l 做好新生儿复苏准备 异常产程图的识别 -潜伏期延长 0 1 3 5 7 9宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 潜伏期超过 16 小时 正常 异常 + 是难产最早的信号 异常产程图的识别 -活跃期延长 0 1 3 5 7 9宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 18 20 22 24 活跃期超过 8小时 正常 异常 + 16 异常产程图的识别 -活跃期停滞 0 1 3 5 7 9宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 正常 异常 活跃期内 2H宫口 不扩张 0 1 3 5 7 9 宫颈扩张 (cm) 8 1410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 异常产程图的识别 -胎头下降延缓 0 1 3 5 7 9宫颈扩张 (cm) 8 1410 1312.5 - 5 - 4 - 3 - 1 0 + 1 + 2 +4 - 2 +3 先露下降程度胎头下降曲线 宫颈扩张曲线 潜伏期 活跃期 加速期 最大加速期 减速期 第 二 产 程 异常产程图的识别 -胎头下降阻滞 异常产程图的识别 -第二产程延长 0 1 3 5 7 9宫颈扩张 (cm) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 正常 异常 第二产程 超过 2小时 产程图异常的处理原则 l 潜伏期异常 休息镇静 加强宫缩 l 活跃期异常