医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用

医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1 医 院 有 抗 感 染 药 物 管 理 组 织 ； 会 诊 制 度 ： 应 用 有 经 验 的 临 床 或 药 学 专 家 ， 参 与 抗 菌 药 物 应 用 管 理 和 用 药 会 诊 ； 感 染 管 理 科 主 任 为 药 事 委 员 会 成 员 1 分 了 解 有 无 设 立 院 内 专 家 进 行 抗 菌 药 物 应 用 会 诊 咨 询 的 工 作 常 规 ； 没 有 设 置 扣 1 分 ； 2 有 分 级 管 理 制 度 并 落 实 ,各 级 医 生 有 明 确 处 方 权 限 。 “特 殊 使 用 ”类 别 抗 菌 药 物 品 种 ： 第 四 代 头 孢 菌 素 ； 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 ； 多 肽 类 与 其 他 抗 菌 药 物 ； 抗 真 菌 药 物 。 由 高 级 职 称 医 师 开 具 处 方 后 方 可 使 用 。 2 分 （ 1） 检 查 有 无 具 体 的 分 类 药 物 目 录 和 “限 制 使 用 ”类 的 医 生 范 围 ， 核 查 处 方 权 限 分 级 管 理 情 况 （ 2） 随 机 抽 过 去 1 周 内 治 疗 性 使 用 “限 制 ”或 “特 殊 ”类 药 物 的 住 院 病 历 5 份 ， 核 查 医 嘱 的 医 生 是 否 在 上 述 范 围 或 名 单 内 ； （ 1） 没 有 抗 菌 药 物 三 级 分 类 目 录 或 有 目 录 但 过 于 简 单 扣 0.5 分 ； 没 有 “限 制 使 用 ”类 的 医 生 范 围 扣 0.5 分 ； 没 有 “特 殊 使 用 ”类 的 医 生 名 单 扣 0.5 分 ； （ 2） 5 例 中 有 2 或 以 上 的 医 嘱 超 范 围 扣 0.5 分 。 3 用 药 调 查 ： 药 剂 科 、 医 院 感 染 管 理 科 或 医 务 科 定 期 抽 查 、 分 析 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 和 围 术 期 预 防 应 用 。 调 查 数 据 、 存 在 问 题 与 改 进 措 施 要 及 时 反 馈 给 临 床 。 2 分 过 去 一 年 是 否 进 行 住 院 病 人 抗 菌 药 物 使 用 及 围 术 期 用 药 调 查 ； 调 查 数 据 有 无 总 结 分 析 和 反 馈 ； 抗 菌 药 物 使 用 调 查 、 用 药 数 据 分 析 反 馈 、 围 术 期 预 防 用 药 调 查 、 围 术 期 数 据 分 析 反 馈 ， 4 项 中 每 缺 一 项 扣 0.5 分 ； 4 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 预 警 机 制 对 主 要 目 标 细 菌 耐 药 率 超 过 30%的 抗 菌 药 物 ， 应 及 时 通 报 预 警 信 息 。 对 耐 药 率 超 过 40%的 抗 菌 药 物 ， 应 慎 重 经 验 用 药 。 查 看 资 料 未 采 取 相 应 措 施 扣 1 分 对 耐 药 率 超 过 50%的 抗 菌 药 物 ， 应 参 照 药 敏 试 验 结 果 选 用 。 对 耐 药 率 超 过 75%的 抗 菌 药 物 ， 应 暂 停 使 用 。 4 制 定 并 落 实 围 术 期 预 防 应 用 制 度 有 各 类 手 术 具 体 的 预 防 选 药 种 类 ； 类 切 口 手 术 一 般 不 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ， 确 需 使 用 时 ， 用 药 应 在 切 皮 前 30 分 钟 或 麻 醉 诱 导 期 开 始 ， 术 后 原 则 上 不 用 ， 需 使 用 者 ， 最 长 应 少 于 72 小 时 。 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 的 经 验 性 治 疗 和 外 科 围 手 术 期 预 防 用 药 。 抽 取 1-2 个 科 室 类 手 术 术 后 时 间 超 过 4 天 的 3 份 病 历 用 药 不 符 合 规 范 ， 每 例 每 项 扣 0.25 分 没 有 围 术 期 用 药 制 度 扣 0.5 分 ; 5 病 原 学 检 测 ： 发 现 医 院 感 染 病 例 ， 要 及 时 做 病 原 学 检 验 及 药 敏 试 验 ,病 原 学 送 检 率 大 于 80%。 治 疗 性 应 用 “限 制 使 用 ”与 “特 殊 使 用 ” 类 药 物 前 ， 应 先 进 行 细 菌 或 真 菌 培 养 和 药 敏 试 验 ； 2 分 抽 取 5 份 住 院 病 历 中 ， 了 解 用 药 前 或 开 始 用 药 后 48 小 时 内 是 否 采 集 标 本 做 微 生 物 检 验 ； 发 现 1 例 未 送 检 扣 1 分 ； 6 耐 药 性 监 测 及 资 料 总 结 微 生 物 室 对 常 见 感 染 部 位 病 原 谱 与 耐 药 性 监 测 资 料 ， 应 定 期 总 结 、 分 析 ， 并 向 医 院 管 理 部 门 和 医 护 人 员 公 布 。 感 染 管 理 科 开 展 对 多 重 耐 药