闭经

闭 经 (Amenorrhea) 定 义 n 原发性闭经： 16岁有第二性征未初潮， 14岁无第二性征亦无初潮。 发生率低。往往由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。 n 继发性闭经： 月经来潮后再停经 3-6个月以上。 发生率高。原因排列：下丘脑 垂体 卵巢 子宫。 生理性闭经 :青春期前 妊娠 哺乳 绝经后 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 (GnRH) 垂体 促性腺激素FSH LH 孕激素雌激素 中枢皮层生殖内分泌轴 (HPOA axis) ？ 基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜 1 14 28 基础基础 体温体温 垂体垂体 激素激素 卵巢卵巢 激素激素 卵巢卵巢 内膜内膜 卵泡 黄体黄体 雌激素雌激素 孕激素孕激素 FSH LH 月经月经 卵泡期卵泡期 排卵期排卵期 黄体期月经黄体期月经 天数天数 病因及分类 -原发闭经 1.第二性征存在的原发性闭经 （ 1）米勒管发育不全综合征 (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome , MRKH） 副中肾管发育障碍，占青春期原发性闭经的 20 ,染色体 为 46,XX,卵巢功能正常。 临床表现：始基子宫或无子宫、先天性无阴道 ，而外生 殖器、输卵管、卵巢发育正常，女性第二性征正常，原 发闭经。 30患者伴肾畸形 ,12患者伴骨骼畸形。 还可表现：无孔处女膜、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭 锁 （ 2）对抗性卵巢综合征 (Resistant ovary syndrome) GN受体缺陷，卵巢对 FSH和 LH无反应 临床表现：原发闭经，第二性征发育近正常，卵巢 有较多小卵泡，但对外来的 FHS不敏感，血清 FSH升 高。 （ 3）雄激素不敏感综合征 (Andiogenin sensitivity syndrome) 睾丸女性化完全型，染色体核型 46， XY ，为男性假 两性畸形。睾酮受体缺乏，体内睾酮水平正常，睾 酮可在外周组织中转化为雌激素。 临床表现：女性外型，乳房发育好，但乳头不发育 ，乳晕苍白，阴毛腋毛少，子宫输卵管缺如，无阴 道，睾丸位于腹腔或腹股沟。 区别点区别点 米勒管发育米勒管发育 完全性雄激素完全性雄激素 不全综合征不全综合征 不敏感综合征不敏感综合征 遗传类型遗传类型 散发性散发性 X -性连锁隐性性连锁隐性 性腺性腺 卵巢卵巢 睾丸睾丸 染色体核型染色体核型 46， XX 46,XY 血清睾酮血清睾酮 正常女性范围正常女性范围 相当于男性正常值相当于男性正常值 血清血清 LH 正常正常 升高升高 乳腺乳腺 正常女性正常女性 有，乳头小有，乳头小 阴毛阴毛 /腋毛腋毛 正常女性正常女性 无或少无或少 其他畸形其他畸形 常有常有 无无 米勒管发育不全综合征与米勒管发育不全综合征与 完全型雄激素不敏感综合征的区别完全型雄激素不敏感综合征的区别 2.第二性征缺乏的原发性闭经 (1)低促性腺素性腺功能减退 (hypogonadotropic hypogonadism) 下丘脑 GnRH先天性分泌不足引起。 临床表现：最典型的是 Kallmann syndrome，表现为 原发闭经，第二性征缺乏，女性内生殖器官分化正 常，嗅觉减退或丧失。 肥胖生殖无能综合征肥胖生殖无能综合征 ： （下丘脑、垂体、及其周围组织的创伤、肿瘤或炎症 引起） 闭经、生殖器官和第二性征发育不良、以肥胖 为特征的营养代谢障碍等一系列临床表现 Kallmann综合征：综合征： （病因不明） 下丘脑 GnRH分泌缺乏或不足，卵巢发 育不全，第二性征发育低下，中枢性嗅觉缺失 Laurence-Moon-Biedl综合征：综合征： （常染色体隐性遗传性疾病），肥胖，多指（趾）， 性幼稚和智能低下，伴有色素性视网膜炎 （ 2)高促性腺激素性腺功能减退 (hypergonadotropic hypogonadism) 1）特纳综合征 (Turner syndrome) 先天性性腺发育不全。核型为 X染色体单体 (45， XO)或嵌合体 (45， XO 46， XX或 45， XO 47， XXX)，条索状卵巢。 临床表现：原发性闭经，第二性征发育不良。身 材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、 腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄 及肾、骨骼畸形。 染色体核型为 45， XO或 嵌合体 (45， XO 46， XX或 45， XO 47， XXX) 主要病变是卵巢不发育 原发性闭经，第二性征 不发育，子宫不发育 躯体发育异常 Turner综合征综合征 多 X综合征 n 至少含 3个 X染色体 , 以 47， XXX最常见 n 与 Turner综合征相比，多 X综合征者身高正常 ，但智力障碍严重 n X染色体越多，智力障碍越重。 2） 46， XX单纯性腺发育不全 卵巢呈条索状，无功能，子宫不发育，女性第二 性征发育差，外生殖器为女性。无躯体发育异常 。 3） 46， XY单纯性腺发育不全 又称 Swyer综合征 ，条索状性腺，具有女性生殖 系统，女性第二性征发育差。性腺易发生肿瘤， 宜切除。无躯体发育异常。 先天性肾上腺皮质增生症（ CAH） 属常染色体隐性遗传于胎儿期起病，由于肾上皮质 激素生物合成过程中以 21-羟化酶为主多种必需酶 缺乏所引起的一组疾病。 女性表现生殖系统男性化（可有阴蒂增大，阴毛早 现，尿道与阴道共同开口，外形如男性尿道下裂 等）；原发性闭经；乳房不发育，音调粗沉，体毛 增多类似男性 ；骨骺融合过早，肌肉发达。体态多 矮小强壮 。 卵巢酶缺乏 （ 17 羟化酶缺乏综合征； 17、 20碳链裂解酶缺乏 ） n 雌、雄激素合成受阻；原发性闭经， n 第二性征不发育 病因及分类 -继发闭经 n 比原发性闭经常见 n 分类为：下丘脑性闭经 55 垂体性闭经 20 卵巢性闭经 20 子宫性闭经 5 下丘脑性闭经 n 功能性下丘脑性闭经 n 器质性下丘脑性闭经 n 药物性闭经 功能性下丘脑性闭经 n 假孕 n 精神性闭经 n 神经厌食症 n 运动性闭经 n 营养性闭经 器质性下丘脑性闭经 n 颅咽管瘤：可引起肥胖生殖无能综合症 药物性闭经 n 抗精神病药物：奋乃静、氯丙嗪 n 甾体类避孕药 n 胃复安，吗叮啉 n 其它药物：利血平、鸦片、安定 垂体性闭经 -1 n 席汉 (Sheehan)综合征： 产后大出血引起性腺 轴、甲状腺轴、肾上腺轴功能减退。 n 垂体肿瘤 1.催乳素（ PRL）瘤：血 PRL（催乳素）水平升高 2.促肾上腺皮质激素 (ACTH)瘤 3.促甲状腺素 (TSH)腺瘤 4. 生长激素 (GH)肿瘤 垂体性闭经 -2 n 空碟鞍综合征： 脑脊液流向蝶鞍的空隙，压近 垂体，引起血 PRL（催乳素）水平升高和闭经。 n 原发于垂体单一性促性腺激素缺乏症 n 垂体生长激素缺乏症 n 垂体破坏：手术，疾病 卵巢早衰 40岁前闭经；原因可以是特发性、免疫性、 损伤性（化疗、放射线、手术） 卵泡膜增殖综合征 活检见卵巢间质岛状黄素化卵泡膜细胞；血 雄激素升高；月经稀发至继发性闭经；男性化表 现 卵巢性闭经卵巢性闭经 卵巢性闭经 n 卵巢肿瘤 破坏卵巢结构，干扰卵巢功能，产生激素 手术、化疗、放疗等的破坏，恶性消耗状态 精神状态 n 卵巢功能性肿瘤 卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 、 颗粒细胞瘤 创伤性宫腔粘连： Asherman综合症，过度搔刮子宫腔（人工流 产或清宫手术），内膜基底层被破坏。 子宫内膜炎 ：结核性，非特异性感染 手术 ：内膜切除手术、放疗 子宫性闭经子宫性闭经 其他内分泌腺疾病 n 甲状腺疾病：甲状腺功能减退或亢进、 n 肾上腺皮质疾病：肾上腺皮质功能亢进、肿瘤 n 糖尿病 n 多腺体自身免疫综合征 n 慢性肾功能衰竭 多因素性闭经 n 多囊卵巢综合征 Polycystic ovarian syndrome, PCOS 闭经或月经稀发、肥胖、卵巢多囊性改变、高雄 闭经机制涉及下丘脑、垂体、卵巢，胰岛素抵抗 闭经的病 因 诊 断 闭经的病因诊断闭经的病因诊断 一、病史采集： 初潮年龄、第二性征、月经周期、经期、经量等。有 无产后大出血、产后无乳。精神因素、环境改变、体 重增减、剧烈运动、各种疾病及用药史等。 二、体格检查： 体格生长发育情况，第二性征发育情况，妇科检查内 外生殖器官 闭经的病因诊断 三、功能试验： 孕激素试验，雌孕激素试验，垂 体的 GnRH兴奋试验 四、内分泌检查： 测血清 FSH、 LH、 PRL、 肾上腺皮质功能检查 甲状腺功能检查 其他垂体激素 胰岛功能检查 闭经的病因诊断 五、其它辅助检查 ： 盆腔超声检查 染色体检查 子宫输卵管造影 腹腔镜检查 宫腔镜检查 CT, MRI 自身免疫抗体测定 功能试验： 药物撤退试验 n 孕激素试验 ： 黄体酮肌注， 20mg/天，共 5 天，或口服甲羟孕酮（安宫黄体酮） 10mg/天 ，共 5天，停药 3-7天撤退性出血，属阳性 反应，说明子宫内膜受过体内一定量的雌激素 水平影响，属于 度闭经；如无出血，说明体 内雌激素水平过低或子宫内膜病变，应行雌、 孕激素序贯试验。 药物撤退试验 n 雌、孕激素序贯试验： 每天口服雌激素 1-2mg 或倍美力 0.635-1.25mg，共 20天，最后 10天加服 安宫黄体酮 10mg/天，停药 3-7天撤退性出血，属 阳性反应，说明子宫内膜反应正常，闭经是由于 卵巢或以上环节有问题。如无反应，为阴性，应 重复试验，再度阴性，说明子宫内膜病变或缺如 ，属于 度闭经。 闭经的诊断流程 病史与查体，除外妊娠，假性闭经 阴性阳性（ I度闭经） 阳性（ II度闭经） 孕激素试验 阴性 子宫性闭经 血 PRL测定 高 PRL性闭经 正常 血 LH,FSH,E2,T测定LH,FSH ， E2 GnRH试验 雌孕激素试验 正常 下丘脑性闭经 低下 垂体性闭经 LH ,FSH T PCOS,CAH FSH E2 卵巢性闭经 CT或 MRI B超 腹腔镜，染色体 闭经的治疗 n 一般处理：体质治疗 1、精神安慰和情绪疏导 2、饮食调节 3、体育锻炼 n 对因治疗 子宫性闭经和隐经 无孔处女膜 阴道宫颈闭锁 阴道横隔 先天性无阴道无子宫 手术治疗：切开引流，矫形，成型 创伤性宫腔粘连 分离粘连：宫腔探针或宫颈扩张器，子 宫镜切开粘连，放置 IUD，雌孕激素序贯 疗法 3个月 卵巢性闭经 对策是对