常见感染病规范诊治与误区

常见感染病规范诊治与误区 1 简介 临床实践：确定感染病治疗方案线路 感染病诊治常见误区 2 规范应对感染症 合理使用抗生素 3R Right Time Right Antibiotic Right Patients 2D Dose Duration 2M Maximal clinical outcome Minimal collateral damage + 不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S313 3R Right Time Right Antibiotic Right Patients 3W When to start What ABX Who 2D Dose Duration 2W Where is the IFx What kind of Bac 4 合理用药的关键是什么 5 诊断与诊断成立后的规范评估 才是合理治疗的关键 6 患者 M/17 主诉 ：反复发热伴左踝关节肿痛 1月余， 双髋关节疼 痛、制动一周 既往史：左踝关节多次扭伤 血常规： WBC 17.65109/L, NEUT% 90.1% 骨扫描：左踝关节骨髓炎不除外 骨髓培养： MRSE（一次） 治疗：万古霉素 1g， iv， gtt， Q12H 预后： JID 病 例 讨论 7 病例讨论 中年男性，反复发热、腹泻、右膝关节 肿痛 4年余； 多次就诊，考虑不除外 RA，给予激素 等药物治疗，症状反复； 本次就诊前 1周，出现双下肢结节红斑 ； 肠镜检查：回盲部病变； 肺部 CT发现双上肺斑片影、钙化 诊断？ 8 心内膜炎 DUKE诊断标准 修订 9 10 赘生物、栓子、心内脓肿培养阳性 赘生物、心内脓肿病理检查确定 2“ 主 ” 1“ 主 ” 加 3“ 次 ” 5“ 次 ” 11 外科手术后 ABX疗程 12 感染性 心内膜炎治疗 外科手术时机与指 征 外科手术治疗后，抗感染治疗至少 6周 手术当日计算疗程，至少 2周 如果手术时，血液或瓣膜细菌培养仍阳 性，则疗程应 4-6周 From Cleveland Clinic From JHH 13 在 ABX指南 引领下 制定感染病治疗方案过 程 病例分析 14 患者 M/28 主诉 ： 间断发热 20余天，意识障碍 5天 2014年 5月 19日 发热， Tmax42.0 ，伴畏寒、寒战，明显乏力 5月 24日 每日均有发热，症状同前 ,情绪烦躁，行走不稳 血常规： WBC 20.45109/L , NEUT% 89.8% 生化： ALT 48U/L ,AST 45U/L 6月 1日 嗜睡， 呼之偶可应答，对答不切题 病例讨论 15 查体： HR 87bpm,T 36.7 ， BP 124/60mmHg， SPO2 99%（ NC 2L/min） 神志模糊，言语不能 ，查体欠合作，双侧瞳孔 等大等圆，直径 3.0毫米，对光反射灵敏 颈软，颈项无强直 心肺腹查体未见明显异常 左侧肌力正常， 右侧肌力 3级，双侧巴氏征阳 性 ，膝腱反射正常 GLASGOW评分： 11分 （ E4V1M6） 16 病例讨论 拟诊？ 如何处理？ 头颅影像学？ 腰穿？ 脑脊液检查？ 血液培养？ 尽快开始抗感染治疗？ 17 头 CT平扫（ 6-1）：颅内多发占位 ；双侧大脑半球 见多发类圆形占位，病变分布较弥漫，各脑叶 均见受累，灰白质交界区较多，病变大小较均一， 直径约 1.2-1.8cm，中央可见片状低密度区，外周 环形相对高密度，双侧侧脑室受压变窄，脑肿胀， 脑沟脑回变浅 腰穿：测压为冒管 ；脑脊液透明清亮； 常规：无色透明，细胞总数 45106/L ， 白细胞总 数 44106/L 单核 30，多核 14 生化：蛋白： 0.49g/L，氯化物： 125mmol/L, 葡 萄糖： 3.0mmol/L 18 19 诊断：脑脓肿 20 脑脓肿 ：临床特征 症状不典型，与颅内压升高程度、占位效应 有关 头痛 恶心、呕吐 疲倦 癫痫 发热（ 50%） etc 21 脑 脓肿：初步评估 血培养（价值有限） 腰穿价值不确定（诱发脑疝的风险）； CSF 检查可有异常，培养常阴性 不管哪种处理方式，在获取标本后，尽快 开始抗感染治疗 22 感染指标： G试验（ -） PCT 0.5ng/ml EBV-DNA 、 CMV-DNA 500 copies/ml BST（ -）；血隐球菌抗原（ -） TORCH10项（ 6-6）： RV-IgG（ +）， CMV- IgG（ +）， HSV-1-IgG（ +），余阴性 囊虫 IgG抗体（ -） 血培养：需氧、厌氧 3 次均阴性 23 病例讨论（续） 脑脊液（复查）： 常规：（ 6-4、 6-6、 6-13）：无色透明，细胞总数 12-319106/L ， 白细胞总数 12-44106/L 单 核 11-30，多核 1-14 生化： (6-4、 6-6、 6-13): 蛋白： 0.47-0.49g/L， 氯化物： 125-134mmol/L, 葡萄糖： 3.0-3.6mmol/L 抗酸染色、墨汁染色、隐球菌抗原（ -） 细菌涂片、培养、药敏 （ -） 真菌涂片、培养、药敏 （ -） TORCH10项（ -） 抗莱姆病抗体 IgG（ -） 24 病例讨论（续） 病例讨论（续）：如何治疗 感染部位明确 诊断基本明确 如何开始经验性治疗？ 25 脑脓肿病原学 26 脑脓肿：抗菌药物 经验治疗 27 脑脓肿： 抗菌药物经验治疗 28 经验治疗 美平 2g q8h、万古霉素 1g q12h治疗 甘 油果糖 +甘露醇 +地塞米松（ 5mg qd）减 轻脑水肿治疗 患者神志逐渐转清，问话可答，对答切题 ，语速迟缓， GLASGOW评分 :8 15分 29 病例讨论（续） 6月 21日 头痛频次及程度的加重，为枕部搏动性痛 ， VAS评分 7-8分，意识可，间断临时加用 降颅压药物可缓解 体温高峰升高， Tmax 38.5 30 病例讨论（续） 头部增强 MRI示多发颅内占位，环壁增强， 水肿较前加重，部分病灶有融合 腰穿：脑脊液压力冒管，呈微黄浑浊 常规： 白细胞总数 1485*106/L，单核 10%，多核 90% 生化示 CSF-Pro 1.24g/L， CSF-Cl 122mmol/L， CSF-Glu 3.1mmol/L 31 病例讨论（续） 32 脑 脓 肿 综 合 治 疗 33 6月 24日 在局麻下行脑室穿刺置管外引流术 头痛逐渐缓解，意识恢复 7月 5日 引流管引流量减少，不除外阻塞 7月 9日 全麻下行 “ 双侧去骨瓣减压 +左侧侧脑室穿刺 置管引流 +右侧颞叶脑脓肿活检术 ” 34 病例讨论（续） 术后安灭菌、拜复乐、复方新诺明、佳尔 钠抗感染 术中送检脑脓肿组织病原学： 苯唑西林耐 药的表皮葡萄球菌（ MRSE） （需氧培养瓶 21小时培养阳性）；对左氧氟沙星、复方 新诺明等抗生素敏感 35 病例讨论（续） 术中送检脓肿组织细菌涂片： 较多 G+球 菌 在中性粒细胞内外均易见 停拜复乐、佳尔钠，予万古霉素 1g q12h 抗感染治疗 病例讨论（续） 36 GRAM涂片 GPC GPB GNC GNB 37 脑脓肿：抗菌药物疗程 38 脑 脓 肿 随 诊 39 病 例 讨 论 中年，男性 反复咳嗽、发热 1个月 诊断： 治疗： 40 经验用药的模式是什么？ 抗 GNB无效 -抗 GPC无效 -抗真 菌？ 结合患者病情特点、依据 “ 可用 ” 指 南？ 41 病 例 讨 论 老年女性，黄疸 3个月入院； Whipple术后，病理回报：中度分 化腺癌； 恢复良好，肠内营养，大便正常； 术后 13天，出现中度发热，轻微喘 息； 左侧胸水，渗出液； 治疗方案； 假如：盲目给予患者 “ 大、万、能 ” 或 “ 美、斯、斯 ” 结果会如何？ 42 43 真菌感染诊治面临的挑战 高危人群（肿瘤、化疗、血液系统恶性疾 病、移植）中发生的 IFI诊治信息被延伸到 其他患者群中 血清学标志物在没有显著 “ 免疫缺陷 ” 患 者 中的临床价值如何评价 不同部位真菌感染的诊断标准尚需与国际 接轨 可选择治疗药物的特点各不相同，如何合 理选择 44 GPC感染诊断面对的问题 GPC在临床上致病地位常被忽视，尤其是凝固酶 阴性葡萄球菌常被 “误 ”认为污染菌 GPC在菌血症、心内膜炎、骨髓炎、皮肤软组织 感染、外科手术部位感染的致病地位被忽视 不规范的标本采集、送检 常 导致微生物结果难以 判断 宜更关注无菌部位标本采集、避免引流导管（无 菌部位引流管）的标本采集、注意无菌部位标本 的细菌学评估（如至少两套血培养、脑脊液、骨 髓等） 45 GPC感染治疗与评估面对的问题 血培养 导管尖端培养 眼科检查 TEE（经食道心脏超声） 骨扫描 腹部超声或 CT等影像学检查 结合临床症状的其他检查 化脓性血栓 性静脉炎 心内膜炎 骨髓炎 46 GNB感染临床诊治与挑战 病原学诊断仍不能满足临床需要 耐药细菌不断增加 可选择药物受限 耐药数据来自大型医院 血药浓度作为折点判断依据 47 48 中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（ CRE） 显著上升趋势 CHINET Data 临床面临问题 2、革兰阴性菌耐药性严重 关于 GNB耐药数据与治疗 选择 之愚者千虑 49 毋庸置疑的是， CRX毕竟导 致了临床治疗选择受限 50 关于 GNB（ CRX） 耐药 产生机制 碳青霉烯类暴露是 CRX产生的独立危险因素？ 目前的支持论点多数来自于回顾性分析 使用其它广谱抗生素无效、转换为碳青霉烯类前是 否进行过主动筛查培养，结果如何？ 在以 ICU等部门为主要数据来源的背景下（或许全 球莫不如此），筛选耐药和水平传播对结果的影响 是什么？（有否进行 PFGE或 ERIC鉴定同源呢？） 暴露于碳青霉烯类究竟意味着什么？ 使用过？ 剂量、间隔适合？ 51 关于 GNB耐药数据 目前以大中型城市、大中型医院为主要监测对象 （重症医学科为数据主要贡献）的网络数据能否 说明以下问题？ 不同规模、质量的项目单位数据构成比校正？ 区分社区感染与医院感染 区分继发感染与原发感染 区分耐药水平传播与诱导 区分感染、污染、定植 鉴别标本质量并区别对待 CRAB占据耐药榜首说明什么？ 对于呼吸道标本不开展定量培养的数据如何借鉴？ 52 关于 CRX的治疗选择 我们没的选 细菌及药敏结果的滞后 某些部位 CRX感染（如 CNS、 CV、 UTI） 粘菌素尚无正规渠道获得 我们有的选 根据 PK/PD FIC可期待 权威、可信、可用指南更重要 53 老年男性，高血压病，脑出血 血肿引流术后 持续腰大池引流 17天 渐出现高