湖南省中医医院建设标准

湘中医药2009 34 号 关于印发湖南省中医医院建设标准 与管理规范考评细则的通知 各市州卫生局，省直中医医院： 为进一步加强我省中医医院的标准化建设与规范化管理，完善 中医医院评审制度与评价机制，我局根据湖南省中医医院建设标 准与管理规范（试行）的要求，组织制定了湖南省中医医院建设标 准与管理规范考评细则，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二 OO 九年六月十二日 1 湖南省中医医院建设标准与管理规范考评细则 综合部分（200 分） 一、主要指标（100 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （一）病床数 量（8 分） 医院设置的床位总数：一级医院60 张，二级医院200 张，三级 医院400 张。 8 查编制文件，每少 10 张扣 1 分，扣完为止(下同)。 1、平均每床建筑面积：一级医院60m 2，二级医院70m 2，三级医 院80m 2。 2 查建筑原始资料，每少 1m 2扣 0.2 分。 2、病室每床净使用面积：一级医院5.5 m2，二级医院6 m2，三 级医院6.5 m 2。 2 查建筑原始资料，每少 1m 2扣 0.5 分。 3、日平均每门诊人次占门诊面积：一级医院3 m2；二级医院 3.5 m 2；三级医院4m 2。 2 查建筑原始资料，每少 1m 2扣 0.5 分。 4、承担科研、教学任务的医院配有相应的科研或教学用房。 2 现场查看，能满足需要不扣分；部分满足扣 1 分；没有扣 2 分。 5、医疗区、行政区、生活区划分合理。 2 现场查看，合理、完全分开或相对分开不扣分；医疗及行政区 分布不够合理，扣 0.5 分；有多处不合理，影响工作及可能出 现交叉感染，扣 1 分。未作划分或相互交叉扣 2 分。 （二）建筑要 求(12 分) 6、一级医院有一定的中药加工和仓贮用房；二、三级医院另有中 药制剂室。 2 现场查看，有专门中药贮存场所，满足需要，不扣分；部分满 足需要，扣 0.5 分；无中药加工场所或贮存用房，扣 1 分。无 制剂室扣 1 分。 1、床位与工作人员之比：一级医院 1.4-1.5；二级医院 1.5-1.6； 三级医院 1.6-1.8。 3 查人事档案资料，每少或超 0.2，扣 1 分。 2、卫技人员占全院职工总数比例75。 2 查人事档案资料，每少 1%扣 0.2 分。 3、卫技人员内部结构比例合理。医生 25-27，护士 43-45，药 剂 16-18，检验 5，放射 3，其他 5。 3 查人事档案资料，医生、护士比例倒置扣 2 分；医、护、药每 差1，扣 0.2 分，检验、放射及其它每差1，扣 0.5 分。 4、中医医生占医生总数的比例70。 3 查人事档案资料，每少 1%扣 0.2 分。 5、中药人员占药剂人员总数的比例70。 3 查人事档案资料，每少 1%扣 0.2 分。 （三）人员结 构(20 分) 6、各级医师之比合理，正高：副高：中级：初级为 1:3:5:7。 2 查人事档案资料，比例接近不扣分；比例无级差扣 1 分；中、初级比例倒置扣 2 分。 2 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 7、主要临床和重点中医科室学科带头人：一级医院为中级以上职 称，二级为副高以上职称人员，三级医院须是正高职称人员。 2 查人事档案资料，内、外、妇、儿、骨伤、针灸科，一科未达 到要求，扣 0.5 分。 8、行政管理人员占全院职工总数的比例10%。 1 查人事档案资料，每超 1%扣 0.2 分。 9、有从事食疗工作的专职人员，二级医院有营养士；三级医院有 营养师。 1 查人事档案资料，营养师、士均无，扣 1 分；三级医院有营养 士、无营养师，扣 0.5 分。 1、临床一级科室：一级医院3 个，二级医院8 个，三级医院 12 个。 4 查科室设置文件，每少 1 个扣 1 分。 2、临床二级分科：一级医院3 个，二级医院5 个，三级医院 8 个。 4 查科室设置文件，每少 1 科扣 1 分。 3、二、三级医院设手术室、ICU 或 CCU，急诊科独立设置。 3 查科室设置文件，每少 1 个扣 1 分。 4、医技科室：一级医院至少设有药房、化验室、X 光室；二级医院 至少设有药剂科、检验科、放射科；三级医院至少设有药剂科、检 验科、放射科、病理科、功能检查科（包括超声室、心功能室、肺 功能室、内窥镜室）、消毒供应室。 4 查科室设置文件，每少 1 个扣 1 分。 （四）科室设 置(18 分) 5、职能科室：一级医院必须设有医务科、办公室；二级医院还设 有人事科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科；三级医院 还设有院感科、信息科和监审科。 3 查科室设置文件，每少 1 个扣 0.5 分。 1、病区设备及病床单位设施符合医疗机构管理条例和中医 医院设备配置标准要求，并确保配备完好。 6 现场查看，一项达不到扣 1 分。 2、配置有中医药专用设备，中医特色诊疗、饮片加工、煎药设备 满足临床工作需要。 4 现场查看，二、三级医院饮片加工、煎药设备缺一项扣 1 分。 3、一般医疗设备的配置按中医医院设备配置标准执行；大型、 精密、贵重仪器设备根据实际需要配备，并按大型医用设备配置 与管理办法的规定执行。 10 现场查看，设备配置不全，每少 1 台件扣 0.5 分；无大型设备 管理办法，扣 1 分；近三年内购进的设备，单价 5000 元以上 设备闲置半年以上者，每台扣 1 分；随机抽查 10 万元人民币 以上设备 3 台，无可行性论证(查文字记录)，每台扣 1 分；大 型设备未采取“专管共用”的管理办法，或未达到要求扣 1 分； 属于甲、乙类品目的大型医用设备无申请配置许可，每少 1 台 件扣 1 分。 （五）设备配 置(22 分) 4、配备必要的科研设备设施。承担教学任务的中医医院有一个完 整的示教室。 2 查现场，无科研设备或教学设备各扣 1 分。 （六）其他指 标(20 分) 1、病人对医院满意度90%，对医技科室服务满意度85%。 2 问卷调查：住院病人 20 个、门诊病人 10 个，每少 1%扣 0.1 分。 3 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 2、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度85%，临床科室对 医技科室服务满意度85%。 2 现场调查医院各级各类人员总数的 20%计算满意度，每少 1% 扣 0.1 分。 3、医、药、护、技人员三基考核及格率 100%，优良率60%。 3 查成绩册、试卷，每年度不少于 1 次，进 3 年每缺一次扣 1 分，优良率60%，扣 1 分。 4、中医药科研课题占课题比例80%。 1 查课题合同书，每少 5%扣 0.2 分。 5、年继续教育经费不少于业务收入的 1%。 2 查财务支出帐目，每少 0.1%扣 0.5 分。 6、在全国性学术会议或国家级杂志上交流发表论文:一、二、三级 医院每年分别2 篇、5 篇、10 篇。 2 查论文原件，每少 1 篇，扣 0.5 分。 7、引进新技术成果或推广应用中医药技术:一、二、三级医院每年 分别1 项、3 项、5 项。 2 查学习应用资料，每少 1 项，扣 05 分。 8、医院资产保值增值率100%，流动资产周转率2%。 1 查财 务 报 表 ， 保 值 增 值 率 每 低 10%扣 0 5 分 ， 周 转 率 每 低 1%扣0 5 分 。 9、管理费用占医药业务支出比重20%。 1 查财务报表，每超 1%扣 0.2 分。 10、800 元以上的设备（固定资产）建卡率 100%；1000 元以上的设 备完好率和利用率85%；1 万元以上设备档案资料完整；50 万元 以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。 3 随机抽查千元以上设备 10 台件，一项不符扣 0.5 分；完好率 每下降 1%扣 0.5 分，利用率每下降 1%扣 0.5 分；50 万元以上 设备 2 台件，缺一项扣 0.5 分。抽查仪器档案 10 份，有专 用仪器档案袋(其内容有：申购仪器论证、审批报告、合同及 附件、验收报告、发票复印件、操作规程等)；有说明书， 有技术资料，缺一项扣 0.5 分。 11、计量器具合格率90%；强检计量器具周期受检率为 100%。 1 现场抽查合格率每少 1%扣 0.2 分。受检率每少 1，扣 0.2 分。 二、管理要求（100 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 1、贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并 运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众；医院坚持以医疗工作 为主体，并具有预防、保健、康复功能，同时具备科研和教学能力。 3 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 （一）办院 方向(10 分) 2、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地 区、组派救灾医疗队等政府指令性任务和社会公益性活动。在突 发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及 卫生行政部门、中医药管理部门的统一调配。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 4 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 3、医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防 保健、康复等任务。一级医院承担本区域中医医疗、预防、保健、 康复等基本任务；二级医院提供较高水平的中医医疗服务并承担一 定的预防、保健、康复、科研、教学和指导基层工作等任务；三级 医院提供高水平的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、科 研、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。 3 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 4、医院制定有年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承 发展与创新的保障措施并组织实施，保证医院功能任务的完成。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 1、管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。领导班子健全， 中层干部职责明确。 2 综合考查医院各部门设置和运转情况，达不到要求酌情扣分。 2、医院实行院长负责制，决策机制科学，重大事项实行集体讨论 并按程序报批。院级领导主要精力用于医院管理工作，经常深入科 室调查研究，尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接待 日工作制度并落实到位。 4 查相关文件，未实行院长负责制扣 1 分。查院级领导工作日程 安排，院级领导日程安排不能满足管理需要一处缺陷扣 0.5 分。 查看院级领导深入科室查房的制度与查房记录，院级领导不能 按制度要求行政查房一处扣 0.5 分。查看院级领导公众接待日 的制度与记录，未落实扣 1 分，执行有缺陷扣 0.5 分。 3、院级领导接受中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理 专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、 规章和有关卫生及中医药政策。 4 查看接受培训的证明文件，缺一人培训证明文件扣 0.5 分。现场访谈 4 名院级领导，一人不达要求扣 0.5 分 4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩 制度。职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评及奖惩 落实到位。 4 抽查医务、护理等 4 个职能部门管理目标责任制文件及考评情 况，每一个部门管理目标责任制不落实扣 0.5 分。抽查内科、 外科等 4 个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况，每 一个科室管理目标责任不落实扣 0.5 分。 5、各项管理制度、岗位职责和技术操作健全规范。职工熟悉本岗 位职责、制度及规范。 4 查现场及资料。制度及职责、常规不切实际每项扣 1 分；随机 抽查相关岗位 5 个，每个岗位抽 1 人，对本岗位职责不熟习， 1 人扣 0.5 分；现场抽查 2 个科室，落实不到位酌情扣 1-4 分。 6、有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实 施。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 （二）组织机 构和规章制度 建设（22 分） 7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和分析制 度，并保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状 态，建立应急调配机制。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 5 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 1、严格按照医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业 许可证批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违 规异地执业、超诊疗范围执业。 4 查医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证 ，现场查验科室设置，执业地点、诊疗科目不符、异地执业、 超诊疗范围执业等，每发现一项扣 1 分。 2、严格执行执业医师法和母婴保健法，未聘用非卫生技 术人员从事诊疗活动，医师持医师资格证书和医师执业证书 两证上岗率达 100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得母婴 保健技术考核合格证书。实习或试用期医生必须在执业医师指导 下工作，无虽取得医师资格证书，但未经执业注册而从事医师 执业活动（非医师行医）的情况。 3 随机抽查一个科室排班表并核对其医师资格证书和医师 执业证书，发现一人无两证扣 1 分；查医院妇产科医师，发 现一人无三证扣 1 分。 3、严格执行护士管理办法，护理人员持护士执业证书上 岗率达 100%，实习或试用期护士必须在执业护士指导下工作。 2 随机抽查一个科室排班表，发现一人不具资格扣 1 分，查本年 度毕业的护士，发现一人单独值班扣 1 分。 4、医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业， 无跨类别、跨专业执业现象。 3 抽查 5 名医师的个人技术档案，其中包括麻醉科、医技、临床， 查看其执业范围，一人不合要求扣 1 分。 5、对须经卫生行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫 生行政部门的审核批准，房屋布局、人员资质、设备设施等符合开 展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。 3 现场查看科室设置和有关资料：开展无性生殖、器官移植、医 疗美容等技术项目及设置肿瘤科、各种诊疗中心，发现一项次 未经卫生行政部门批准扣 1 分。 6、严格 执 行 卫 生 部 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 ， 规 范 医 疗 机 构 之 间 医 师 会 诊 行 为 ， 无 医 师 私 自 外 出 或 私 自 聘 请 院 外 医 师 会 诊 、 手 术 等 情 况 。 2 未制定本院医师外出会诊管理规定扣 2 分，聘请院外医师会诊或医师外出会诊未履行有关手续，各扣 0.5 分。 7、医院挂牌名称与机构登记名称相符，医院未在新闻媒体或户外 发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告 内容。 3 医院挂牌名称与医疗机构执业许可证上登记名称不符扣 1 分，在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或 擅自篡改已审批的医疗广告内容扣 1 分。 （ 三 ） 执 行 医 药 卫 生 及 中 医 药 等 相 关 法 律 法 规 情 况 （ 20 分 ） 8、医院无对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的情况。 本项实行单项否决。重点查皮肤性病科、医疗美容科、传染科及其它新开展的技术项目和大型设备等。有对外出租、承包 “项目”、“科室”、“病区”的，本大项 20 分全扣。 1、医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体 系中充分体现中医药文化。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 2、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服 务文化和管理文化。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 （ 四 ） 中 医 药 文 化 建 设 (8 分 ) 3、建筑风格、内部装潢、诊疗环境、形象识别等医院环境形象建 设中体现中医药文化。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 6 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 4、设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确 保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。 2 查现场及资料，达不到要求酌情扣分。 1、人力资源配备合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术 人员的结构。 2 查医院人力资源配置方案，医院无人力资源配置方案，扣 2 分； 有缺陷酌情扣 0.5-1 分。 2、各管理部门负责人应接受相应法律、法规、部门规章、卫生及 中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。 2 查看相关文件、参会记录或其它证明文件，缺一人培训证明扣 0.2 分。 3、按照中医医院建设要求，合理配备专业技术人员，建立专业技 术人员梯队建设制度及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员 学习中医等继续教育制度，并组织实施。 （1）临床科室专业技术人员梯队建设合理。 （2）老中医经验继承工作的经费保证，有制度并执行到位。 （3）西医院校毕业生接受中医专业技术教育。 （4）中医人才培养有计划、有经费保障。 6 （1）查看制度及有关人员人事档案。无专业技术人员梯队建 设制度，扣 1 分；梯队不合理扣 1 分；落实有缺陷，扣 0.5 分。 （2）查相关文件。未开展老中医继承工作，扣 1 分；计划、 经费预算落实有缺陷每项扣 0.5 分。 （3）查人事档案及相关的学习证明材料。未开展西学中工作， 扣 1 分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣 0.5 分。 （4）查制度及落实情况，未开展中医人才培养工作，扣 1 分； 计划、经费预算落实有缺陷每项扣 0.5 分。 4、学科带头人的专业技术具备领先水平，学科带头人有一定的社 会职务。 2 查相关证书。重点专科学科带头人未达到省市级学会专业委员 会委员资格，每科扣 1 分。 5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。 2 查看相关资料，病房 0.38 名护士/每床，每增减 0.02 名护士/ 每床，扣 0.5 分。 6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要。 2 查相关资格证书及聘用情况，综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌情扣分。 7、实行岗位职务聘任制。 2 查实施岗位与职务聘任制合同及考评文件，未实施岗位聘任制，扣 2 分；执行有缺陷，酌情扣分。 （五）人力资 源管理（20 分） 8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的 制度和程序。 2 查看相关文件，未开展此项工作扣 2 分；评价组织、评价规范 及考核记录文件等方面有缺陷，酌情扣分。 （六）医疗服 务与医德医风 建设（20 分） 1、服务态度优良，服务用语规范，医务人员着装整洁、服务用语 礼貌、态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。 2 发现一人着装不合要求（未佩带胸卡、未带工作帽、工作服不 整洁）扣 0.5 分；随机询问病人或现场发现医务人员有生、冷、 硬、顶现象扣 0.2 分/人次，推诿、拒诊病人扣 0.5 分/人次。 7 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 2、就诊流程合理，服务环节简化，方便病人就医。门诊、急诊和 住院部布局合理，门急诊诊室设置数量与门急诊就诊人量相适应。 门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理；挂号 与收费、取药与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连 续性服务流程合理、便捷，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等 候时间15 分钟，无“三长一短”现象。 2 查现场，等候时间15 分钟扣 0.5 分，其它不符合要求的酌情扣分。 3、门诊、急诊和住院部环境与设备清洁、舒适，为病人提供良好 的便民服务，医院各种服务标识清楚、醒目，提供就诊咨询、导诊 服务，门诊、急诊大厅内公示各种医疗服务信息。门诊和急诊有候 诊椅、轮椅、电话及饮水设施。诊疗病人有保护病人隐私的设施和 措施。 5 查现场，无服务标识扣 1 分，服务标示不明确、不醒目扣 0.5 分；无咨询服务台及导诊服务扣 0.5 分；大厅无常用项目价格 公示扣 0.5 分；无药品价格、检验、检查项目价格查询扣 1 分。 扣完 3 分为止。门诊大厅、诊室、候诊室等医疗区每一处出现 烟蒂扣 0.1 分；注射室肌注男、女未分开或无布帘分隔，扣 0.2 分；各诊室检查床无布帘分隔扣 0.2 分；主要科室无候诊 椅扣 0.2 分；未提供轮椅、担架服务扣 0.2 分；无电话服务扣 0.2 分；无饮水设施扣 0.2 分。扣完 1 分为止。 4、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权。对病人 使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费药品及 诊疗项目）和实施手术等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。 3 随机抽查 5 份病历，无相关知情同意格式化资料不得分，每缺一项扣 1 分。 5、实行“医院向社会、科室向医院、个人向科室”的三级承诺， 接受群众监督。 3 查责任书及相关资料，无扣 2 分，抽查院领导、科主任、医师、 护士各 1 人，1 人回答不正确扣 0.2 分。 6、严格遵守卫生行业纪律，建立并落实病人投诉处理制度。 （1）落实卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见和关于 在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知要 求，制定行风建设的具体实施意见。 （2）在医疗服务活动中，不接受“红包”、礼品和吃请，不接受 医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它 不正当利益，无通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取 回扣或提成，无通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取 回扣或提成，无使用回扣、提成及其他不正当手段招揽病人行为。 （3）在医院门诊、急诊和住院部设立意见箱，对外公布投诉电话， 有专人收集投诉意见，认真受理群众有关违纪案件的举报，及时组 织查处。 （4）建立并完善病人投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉， 做到有专人接待、有登记、有调查、有处理、有反馈意见。 5 （1）查相关资料，未制定医院行风建设有关制度扣 0.5 分， 未制定医院行风建设实施方案扣 0.5 分。 （2）随机邀请 10-20 名住院病人（家属）召开座谈会或暗访 病人（家属），每发现并核实一种情况扣 1 分。 （3）无意见箱扣 0.5 分，无投诉电话扣 0.5 分，无专人收集 意见扣 0.5 分；对群众投诉处理，无处理结果扣 0.5 分。 （4）抽查投诉接待和处理情况，投诉无登记、无调查、无处 理结果或反馈意见，扣 2 分。 8 医疗部分（300 分） 一、主要临床科室工作（50 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 1、必备科室：一级医院：设有中医内科、外科（骨伤） 、针灸（推 拿）等科室；二级医院：设有中医内科、外科（皮肤科） 、骨伤科、 妇科、针灸（推拿）科、儿科、麻醉科及急诊科；三级医院：设有 中医内科、外科（皮肤科） 、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科、眼科、 耳鼻喉科、肛肠科、口腔科、儿科、麻醉科及急诊科。 5 查医院文件与现场查看相结合，少 1 个必备科室扣 1 分。 2、对常见病、多发病、疑难病和急、危、重症，以中医药进行治疗， 做到辨证论治准确，理法方药完整统一；以手术为主进行治疗时， 手术适应症明确；中西医结合治疗时，方法合理完善。 3 随机抽查病历 10 份，诊断与鉴别诊断不符合要求扣 0.5 分/份，辨证论治或中西医治疗不符合要求扣 0.5 分/份。 3、科室主任与学科带头人：一级临床科室主任或学科带头人（三级 医院为主任医师，二级医院为副主任医师、一级医院为主治医师以 上职称） ；二级临床专科主任或学科带头人（三级医院为副主任医师 以上职称，一、二级医院为主治医师以上职称） 。 3 查医院人事、技术档案，一项不符合要求扣 0.5 分。 （一）基本要 求（ 15 分） 4、有学科发展计划，并付诸实施。有医疗质量管理方案和改进措施， 医疗质量逐年提高。坚持三级查房制度，疑难危重病例、死亡病例 讨论记录等齐全。 4 查科室资料及随机抽查在架病历 5 份，一项不符合要求扣0.5 分。 （二）各项指 标（ 35 分） 1、入出院疾病诊断符合率95；急诊入出院诊断符合率90。 2、辨证论治优良率90。 3、入院三日确诊率90。 4、治愈好转率90。 5、急危重病人抢救成功率80。 6、中医药治疗率70。 7、甲级病历率90，丙级病历：0。 8、处方书写合格率95。 9、医疗事故发生数：0。 10、严重医疗差错发生数1 次年、百床。 11、手术前后诊断符合率95。 12、临床病理诊断符合率90。 13、清洁手术切口甲级愈合率97，清洁手术切口感染率 0.5%。 14、药品收入占业务收入比例55%。 15、收治的本科疾病不少于常见病的 80%。 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2 2 2 2 2 第 1-10 项随机抽查在架病历和近三年归档病历各 5 份，处方 50 份。 第 11-13 项随机抽查外科系统在架病历和近三年归档病历各 5 份。 第 14 项随机抽查计划生育手术所有在架病历和近三年归档病 历共 10 份。 第 15 项现场考核该专科所有在架病历和随机抽查近三年归档 病历中任一月份出院病历的疾病分布情况。某项指标不符合 要求某项标准分全扣。 9 二、重点中医专科（专病）工作（40 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （一）必备条 件（2 分） 经上级主管部门批准的重点中医专科（专病）数量：一级医院1 个，二级医院2 个，三级医院3 个。 2 查上级主管部门文件，无经上级主管部门批准的重点中医专科 （专病）本项不得分，每少一个扣 1 分。 1、院领导高度重视专科建设工作，每年召开专题会议研究专科建 设工作。 1 院长办公会中每年未研究过专科建设工作扣 0.5 分；分管院长 每年未召开一次以上专题会议研究专科建设工作扣 0.5 2、医院制定了专科建设计划。 1 专科建设计划以医院文件下发，未制定专科建设计划扣 1 分。 3、重点中医专科建设计划逐一落实，每年有落实情况总结。 2 计划大部分未落实扣 2 分；部分落实酌情扣 0.5-2 分，对专科建设计划进行调整未报上级主管部门备案扣 0.5 分。 4、增加投入，加强基础设施建设（包括人才培养、改善专科用房、 添置专科设备） ，建设周期内按计划投入。 2 建设周期内每少 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。 5、专科学术梯队已经形成。三级医院学科带头人为中医主任医师、 一、二级医院学科带头人为副主任医师以上，系市级以上专业委员 会委员，三年内参加省内外学术会议 1 次以上，并有论文交流；有 1-2 名学科继承人（硕士以上学位或主治以上职称） ；主要技术人员 应有大学本科以上学历。 3 学科带头人未达到规定职称扣 0.5 分，非市级专业委员会副主 任以上委员扣 0.3 分，未参加省内外学术会议扣 0.3 分，无论 文交流扣 0.3 分;学术继承人少于 1 名扣 0.3 分，1 名没有硕 士以上学位或主治医师以上职称扣 0.3 分;主要技术人员 1 名 没有大学本科以上学历扣 0.2 分。 6、 专科设备居于省内或区域内领先水平。 1 专科设备未达到省内领先水平扣 0.5 分。 7、专科用房及内外环境符合规范化标准。 1 专科用房及内外环境不符合规范化标准酌情扣 0.2-0.8 分。 8、专科床位数：一级医院10 张，二级医院20 张，三级医院 30 张。 2 专科床位数每低 1 张扣 0.2 分，扣完为止。 9、建有专科实验室或研究室， （一级医院暂不作要求） 。 1 现场查看，无则扣 1 分。 10、专科图书资料和学术期刊基本齐全。 1 专科图书资料和学术期刊不齐全酌情扣 0.2-0.4 分。 （二）基础建 设（16 分） 11、有专科基本数据信息库。 1 无专科基本数据信息库扣 1 分，信息库中未包含本专科基本信 息（工作信息）扣 0.5 分，未包含专科国内外学术动态扣 0.5 分。 10 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （三）专科网 络（2 分） 在省内或区域内建有层次清楚，布局合理的专科网络。 2 无专科网络扣 2 分。网络单位（签有协议，有实质性的协作内 容）未达 5 个以上扣 0.5 分，市级中医医院重点中医专科网络 单位未覆盖辖区 60%以上县扣 0.5 分，省级重点中医专科网络 单位未覆盖辖区 40%以上地市（州）扣 0.5 分，未按协议落实 工作计划酌情扣 0.2-0.6 分。 1、近三年内承担省部级科研课题 1 项，或地（市）厅级课题 2 项。 （一级医院不作要求） 2 未承担省部、地（市）厅级课题扣 2 分，只有 1 项地（市）厅 级课题的三级医院扣 1 分。 2、近三年内获省级以上科技进步奖 1 项或地厅级科技进步奖 2 项 以上。 （一级医院不作要求） 2 无省级、地（市）厅级科技进步奖扣 2 分，只有 1 项地（市） 厅级科技进步奖的三级医院扣 1 分。 3、近三年内有 4 篇以上专科学术论文在省级以上专业杂志上发表。 1 每少 1 篇扣 0.2 分。 4、形成 1 个以上中医或中西医结合诊疗和护理规范并实施。 1 未形成 1 个以上中医或中西医结合诊疗和护理规范扣 1 分，未实施诊疗、护理规范扣 0.8 分，实施不到位扣 0.2-0.6 分。 5、近三年内新开展 1 个以上特色诊疗方案、方法或技术并应用。 1 未开展特色诊疗方案、方法或技术扣 2 分，开展了特色疗法但无计划及总结扣 0.5-1 分。 6、有 2 个以上专科制剂。 2 专科制剂每少 1 个扣 1 分，应用不好每个扣 0.5 分。 7、技术引进：三年内引进省内外专科先进技术 2 项以上。 1 三年内引进省内外专科先进技术每少 1 项扣 0.5 分（注：引进的先进诊疗技术应按行政隶属关系报卫生行政部门备案） 。 8、近三年内接受省内外技术人员进修 3 人次以上。 1 每少 1 人次扣 0.2 分。 9、近三年内举办省级以上专科培训班 1 期（限三级医院） 。 1 未举办省级以上专科培训班扣 1 分。 10、近三年内组织省级以上专科学术会议 1 次（限三级医院） 。 1 未组织省级专科学术会议扣 1 分。 11、本专科病人治愈好转率90%。 12、专科中医药治疗率70%。 （四）学术水 平（16 分） 13、专科病案甲级率90%。 3 治愈好转率、中医药治疗率、专科病案甲级率每低 5 个百分点分别扣 0.5 分，扣完为止。 （五）两个效 益（4 分） 1、专科病床使用率75%。 2 专科病床使用率每低 1 个百分点扣 0.25 分，扣完为止。 11 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 2、专科业务：每年专科门诊人次 4000 人次以上，出院人次 300 人 次以上；每年每名专科门诊医生诊疗总人数全院平均每一医生每 年诊疗总人数；区域外专科病人占专科病人总数的 20%以上。 2 门诊人次每少 100 人次扣 0.5 分，出院人次每少 10 人扣 0.5 分，扣完为止。每年每名专科门诊医生诊疗总人数每少 10 人 扣 0.5 分，区域外专科病人每低 1 个百分点扣 0.3 分。 三、中医药特色指标（40 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 1、中医特色专科专病门诊：一级医院4 个，二级医院8 个，三 级医院12 个。 4 查医院文件与现场查看相结合，一级医院少 1 个扣 1 分，二级医院少 1 个扣 0.5 分，三级医院少 1 个扣 0.4 分。 2、中医传统疗法中心（针灸、推拿诊疗区）：一级医院50M 2； 二级医院200M 2；三级医院300M 2。 4 一级医院每少 10M 2，二级医院每少 40M2，三级医院每少 60M2 扣 0.5 分。 3、中医疾病诊断准确率、证候诊断准确率95。 4 每低一个百分点扣 0.5 分。 4、医院西学中时间100 学时，参训率80%。 5 学习时间每少 10 学时扣 0.4 分；参训率每少 5 个百分点扣 0.5 分。 5、门诊中医药治疗率85（急诊30） ，病房中医药治疗率 70。 5 第 110 项随机抽查在架病历和近三年归档病历各 10 份，处方100 份。每低 5 个百分点分别扣 0.5 分，扣完为止。 6、中药药品收入占全院药品收入比例50%。 6 每低 5 个百分点扣 0.5 分，扣完为止。 7、中成药辨证使用率90。 4 每低 5 个百分点扣 0.5 分，扣完为止。 8、危重疑难病中医药参与治疗率50%。 4 每低 5 个百分点扣 0.5 分，扣完为止。 中医药特色 指标（40 分） 9、单病种治愈好转率高于同级中医医院同病种平均值；单病种病 死率低于同级中医医院同病种平均值。 4 不符合标准要求，酌情扣 0.5-3 分。 四、医疗质量与医疗安全管理（60 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 1、建立并落实各级医师岗位职责。 3 现场查看，缺一项扣 0.2 分；随机抽查各级医师 3 人回答岗位职责，1 人不熟悉扣 0.5 分。 （一）医疗质 量管理（40 分） 2、健全并落实有关医疗质量的核心制度。 6 查首诊负责制度、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制 度等，缺一项扣 0.5 分，一项未落实扣 1 分。扣完为止。 12 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 3、落实并执行湖南省中医、中西医结合医院病历书写规范及管 理规定及处方管理办法 。 6 未执行一份病历扣 1 分，一张处方扣 0.2 分，扣完为止。 4、有医务人员继续教育规划和高、中、初级人员及住院医师培训 计划。住院医师轮科与培训计划落到实处。 4 查阅资料，缺一项扣 0.5 分，落实不到位扣 0.3 分。 5、建立健全了院、科两级质量管理与改进组织体系。院长（或业 务院长）领导医疗质量管理工作，科室主任全面负责本科室医疗质 量管理工作。 8 未建立质量管理组织体系扣 2 分；查会议记录院长（或业务院 长）未对质量管理与改进工作进行研究并组织实施扣 2 分；科 主任未对本科室质量管理培训、督查每缺一项扣 0.5 分。 6、制定并落实了医疗质量监督管理，检查评价，分析讲评，信息 通报等制度和医疗质量持续改进方案及检查评价标准。 5 有质量监管、检查讲评、分析讲评及信息通报等制度记 2 分， 缺一项扣 0.5 分；有医疗质量持续改进方案记 2 分、有检查评 价标准记 1 分，缺一项扣 2 分。一项未落实扣 1 分。 7、各临床科室有环节质量管理措施，应急预案和处理程序。 3 缺一项扣 1 分，一项未落实扣 1 分。 8、制定并实施医疗质量管理责任追究制。 5 无责任追究制度不得分，有制度未执行扣 2 分，执行有缺陷扣1 分。 1、医院重视医疗安全管理工作，医疗安全管理体系健全。 6 查会议记录，医院领导未研究医疗安全工作扣 2 分，未设医疗 安全监控部门扣 1 分，无专（兼）职人员扣 1 分，无医疗纠纷 投诉受理、调查、处理、反馈制度扣 1 分，有制度落实不到位 扣 1 分。 2、开展了全员医疗服务安全教育，层层签订医疗质量与医疗安全 责任状，制定并落实医疗事故防范预案和处理预案。 4 查培训记录或抽查医师，未开展医疗服务安全教育扣 2 分，无 预案扣 1 分，未签订责任状扣 1 分。 3、对医疗纠纷及医疗事故进行了分析研究，提出了整改措施，落 实了医疗安全责任追究制。 6 查相关资料未分析研究扣 2 分，无整改措施扣 2 分，未实行责 任追究扣 2 分。 4、有防范非医疗因素（水、电、气、设施设备） 、放射防护等引起 的意外伤害事件的预案。 2 查资料或现场调查无预案全扣，预案不完善扣 1 分。 （二）医疗安 全管理（20 分） 5、有保护医务人员职业安全的措施。 2 查资料或现场调查无措施全扣，防护措施不到位扣 1 分。 五、门诊工作（30 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （一）门诊 管理（15 分） 1、门诊服务流程合理。执行门诊分诊、预检制度。 2 门诊服务流程有缺陷扣 0.5 分。实行门诊分诊预检科室占全 部门诊 80%，每少一个科室扣 0.5 分。 13 2、门诊医师的安排、调配合理；门诊各级各类出诊医师比例适当。 落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。 2 人员配置不合理不得分；医师出诊情况一处有缺陷扣 0.5 分。 3、有外院进修人员出门诊授权批准程序并认真执行。 2 没有外院进修人员出门诊授权批准程序，不得分；发现一人未执行，扣 0.5 分。 4、有特殊（专家）门诊管理制度并认真落实。 2 无特殊（专家）门诊管理制度，不得分；制度不健全不落实，扣 1 分。 5、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 2 每缺一项扣 0. 5 分。 6、有门诊病人投诉管理制度；及时妥善处理门诊投诉问题。 3 医疗投诉无处理程序，投诉无记录、无答复、无处理及改进记录，一项扣 1 分。 7、建立健全首诊负责制、科间会诊制度并认真落实。 2 无制度不得分；有制度未落实扣 0.5 分，一处缺陷扣 0.2 分。 1、门诊病历合格率90%。 8 随机抽查 10 份门诊病历合格率每下降 1%扣 1 分。 2、处方合格率95%。 5 随机抽查 100 张门诊处方、合格率每下降 1%扣 0.5 分。 （二）医疗 文书（15 分） 3、门诊医疗证明文件管理制度健全并认真执行。 2 无门诊医疗证明文件管理制度，扣 0.5 分，每发生一起违规扣 0.5 分。 六、急诊科工作（30 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （一）环境布 局（2 分） 急诊科自成一区，面积在 100 平方米以上，空气流通、标志醒目。 实行 24 小时应诊，建立急诊、入院、手术“绿色通道” ，急诊二级 科室三级医院3 个；二级医院2 个；一级医院1 个。急诊留观 时间72 小时。 2 查医院资料与现场考察相结合。不能实行 24 小时应诊，本项 不得分。环境不合条件，酌情扣分。未建立急诊、入院、手术 “绿色通道”扣 0.5 分。急诊留观时间72 小时，每例扣 0.5 分。 （二）急救指 挥系统 （2 分） 医院设有急救工作领导小组，并有一名主管院长负责。部门配合协 调，有迅速抢救、处理大批急危重症病人的能力。有较灵敏的联系 呼叫系统，能在 15 分钟内召唤二线值班人员和骨干迅速赶到急诊 现场。院内急会诊到位时间10 分钟。 2 查医院资料、现场考察，无相关组织和人员，缺一项扣 0.2 分。现场模拟，酌情扣分。 （三）科室设 置（2 分） 科室设置合理，有符合要求的独立诊室、抢救室(监护室)、治疗室、 观察室、清创室、挂号收费室；急诊取药、X 光、B 超、心电、化 验等流程便捷。观察床占医院编制床比例 24。 2 设置不合理扣 0.5 分，少一个科室扣 0.5 分，无抢救(监护)、 治疗室之一者扣 0.5 分（挂号收费、取药、x 光、心电、化验 可与门诊合而为一） 。 （四）人员配 备（2 分） 1、 科 主 任 ： 三 级 为 主 任 医 师 ， 二 级 为 副 主 任 医 师 ， 一 级 为 主 治 医 师 。 2、急诊医师从事临床 3 年以上，且到各科轮训过，主治医师占 2 1、达不到要求扣 0.5。 2、查科室人员名单，并与人事档案对照，一人一项不合要求 扣 0.2 分。 14 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 45,其中至少有一名中医或中西医结合人员；护士毕业 2 年以上， 责任心强、技术全面、熟练、服务态度好，应急能力强。 3、护士与病床比率：监护室、抢救室 1:1，观察室 1:3。 4、急诊科人员，每年有培训计划措施， “三基”考试考核及格率 100%，优良率 80。 3、查科室人员名单，根据急诊量，不合要求酌情扣分 4、无培训计划扣 0.5 分，三基考试及格率每低 1%分扣 0.2 分。 （五）质量管 理（12 分） 1、认真落实急诊、抢救、监护、观察等方面的制度(如抢救室、留 观室、治疗室、各科诊室、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊、 转诊、岗位职责、床头交班等制度)。 2、实行院、科两级质控措施，并有医疗质量信息反馈。 3、各项记录、表格、病历书写及时、真实、完整。 4、留观病人病历资料齐全。 5、 、处方书写合格率98。 6、护理五种表格书写合格率90。 7、严格执行疑难、重症讨论及会诊制度，并有记录可查。 8、有医疗、护理查房，并有记录可查。 9、有病人登记资料。 10、中医疾病、证候诊断准确率90。 11、急诊、出院诊断符合率90。 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1、发现一项制度不落实扣 0.5 分。 2、无质控措施扣 0.5 分，落实不到位扣 0.5 分。 3、不合要求酌情扣分。 4、无留观病历不记分；不完整酌情扣分。 5、每低 1%扣 0.2 分。 6、每低 1%扣 0.2 分。 7、每低 1%扣 0.2 分。 8、符合要求记 0.5 分，记录不完整扣 0.5 分，未开展不记分。 9、缺扣 1 分，不全扣 0.5 分。 10、每低 1%扣 0.2 分。 11、每低 1%扣 0.2 分。 （六）急救能 力（3 分） 1、有常见急诊抢救方案和抢救程序。 2、医务人员操作制度化、规范化、程序化。人人会徒手心肺复苏 术、会使用急救器械。 3、急诊用中医诊疗技术2 项 1 1 1 查资料、现场考察。缺一项扣 0.5 分。 现场考察发现 1 人操作不合要求扣 0.2 分;一人不合要求扣 0.5 分（抽查 2 人） 。 缺一项扣 0.5 分。 （七）急救设 备、药品（4 分） 1、各类设备齐全（见设备清单）,仪械位置固定、有保管 措施,完好率 100%。 2、常用急救药品齐全、有统一编号；特别是药品有专人、专柜保 管。 3、救护车上仪器装备齐全，常处备用状况，急救物品完好率 100。 1 2 1 查资料、现场考察：1、缺一项扣 0.2 分,不合要求，酌情扣分， 发现一台不能正常使用不记分。 2、缺一种扣 0.2 分，无统一编号扣 0.5 分。 3、缺一项或一项不能正常使用扣 0.1 分。 15 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （ 八 ） 中 医 药 在 急 诊 抢 救 中 的 应 用 情 况 （ 3 分 ） 1、配有 15 种必备中成药；必备中成药的使用率不低于 50%。 2、抢救中运用本院中药制剂3 种(单、复方均可)。 3、危、重症中医参与抢救率50；急诊病人中医参与治疗率 70。 1 1 1 缺少一种扣 0.2 分。每低 1%扣 0.1 分。 每少一种扣 0.2 分。 各抽查 10 份急诊病历，每低 1%扣 0.1 分。 七、麻醉科工作（20 分） 项 目 考 评 内 容 分值 考 核 评 分 方 法 （一）人员资 质（4 分） 科室负责人：三级医院具有副主任医师以上职称，一、二级医院为 主治医师以上职称。 4 一人不合要求扣 0.5 分。 1、麻醉工作程序规范；术前麻醉准备充分，麻醉方案确认与实施 流程合