特殊门诊认定与诊疗范围

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围 各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构： 为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金 支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现 将有关事宜通知如下： 一、调整后的特殊疾病门诊病种范围 1.慢性肾功能衰竭 2.恶性肿瘤化疗、放疗 3.结核病活动期监督化疗 4.器官移植术后抗排异治疗 5.精神分裂症 6.情感性精神病（中重度抑郁症） 7.重症难治性强迫症 8.糖尿病并发症 9.型糖尿病 10.度以上心衰 11.慢性阻塞性肺疾病 12.再生障碍性贫血 13.系统性红斑狼疮 14.强直性脊柱炎 15.系统性硬化症 16.多发性皮肌炎 17.类风湿关节炎 18.原发性干燥综合征 19.眼底病激光治疗 20.动脉支架置入术后抗凝治疗 21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗 22.肝硬化失代偿期 23.自身免疫性肝炎 24.白内障超声乳化加晶体植入治疗 25.脑垂体瘤 26.甲状腺功能减退 27.肾病综合症 28.慢性肾小球肾炎 29.丙型肝炎活动期干扰素治疗 30.高血压病期 31.帕金森综合症 32.血友病 33.门诊进行的康复治疗 34.小儿手足口病 35.门诊抢救死亡 二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准 （一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗） 1.认定标准： 各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； 肾小球滤过率（GRF）15ml/min 者，可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认 定。急性肾功能衰竭应住院治疗。一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗， 不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症 等。 （二）恶性肿瘤化疗、放疗 1.认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。 2.认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转 移的证据。 3.化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 （1）以下药物可单独使用或联合使用： （西药）抗肿瘤药； （西药）镇痛药； （西药）激素类； （中成药）抗肿瘤用药，限使用一种； -干扰素、白介素一，在限制疾病范围内使用； 血液病治疗可使用沙利度胺。 （2）在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可 以使用以下药品： （西药）胃动力药和止吐药； （西药）升白细胞药； 甘露醇、甘草酸二铵、利尿药； （中成药）肿瘤辅助用药，限用一种。 4.放射治疗、用药范围： 放疗包括钴 60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X 一刀 和 一刀； 重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子， 根据血象必要时使用； 抗肿瘤药（西药第 10 章节）中具有放疗增敏作用的药物。 5.化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏 B 超，内窥镜检查，肺部 X 线检 查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。 6.特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾 病门诊用药范围。 （三）结核病活动期监督化疗 1.认定标准：由市结核病防治部门统一认定。 2.认定有效期限：一个治疗周期。 3.诊疗用药范围： （西药）抗结核病类； 其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用； 下列药物限用二种：（西药）肝病辅助治疗药，口服常释剂；（中成药）护 肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。 4.化验检查项目：痰细菌学、影像学（X 光、B 超）、结核菌素试验、纤支镜、 肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。 （四）器官移植术后抗排异治疗 1.认定标准：器官移植住院病史。 2.认定有效期限：一次认定，长期有效。 3.治疗用药范围： （西药）免疫抑制药； 环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药； 肾移植病人，（西药）循环系统药物限两种； 肝移植病人，拉米夫定和替比夫定，限使用一种； （中成药）虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）； 葡醛内酯、联苯双酯。 4.化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能血浆蛋白，肾功能，环孢 素浓度监测， B 超或彩超（半年一次）。 （五）精神分裂症 1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由 医疗保险指定的专家进行专科认定。 2.认定有效期限：五年。 3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。 4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。 （六）情感性精神病（中重度抑郁症） 1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。 2.认定有效期限：二年。 3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。 4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。 （七）重症难治性强迫症 1.认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由 医疗保险指定的专家进行专科认定。 2.认定有效期限：二年。 3.治疗用药范围：（西药）治疗精神障碍药物。 4.化验检查项目：血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。 （八）糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变 和皮肤病变） 1.认定标准： 糖尿病病史 糖尿病肾病，肾功能中毒以上损害； 糖尿病眼病，糖尿病视网膜病变二期及以上； 糖尿病周围神经病变，肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常； 糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏 疽和（或）深层组织破坏。 2.认定有效期限：三年。 3.治疗用药范围： 胰岛素为主要治疗药物，使用胰岛素的费用应占总费用的 70%以上。在使用 主要治疗药物的前提下，可以使用以下辅助药物：（西药）口服降糖药、（中 成药）消渴丸、（西药）循环系统药物（限两种）、维生素 B1、甲钴铵。单独 使用辅助药物，不在特殊疾病门诊范围。 糖尿病皮肤病变局部换药，可使用一种（西药）抗微生物药。 4.化验检查项目：血糖、尿液分析、肾功能。 5.特别说明：糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬 化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。 （九）型糖尿病 1.认定标准： 有型糖尿病住院病史。提供既往住院病历复印件或门诊病历； 三多一少症状，易发生酮症，任意时间/随机血糖 11.0mmol/L； 胰岛 B 细胞功能测定，胰岛素/C 肽水平分泌低下且曲线低平； 胰岛自身抗体测定，IAA、IA-2、GAD 抗体阳性。 2.认定有效期限：三年。 3.治疗用药范围：仅限使用胰岛素。 4.化验检查项目：血糖、尿液分析、肾功能。 （十）度以上心衰 1.认定标准： 有长期基础心脏疾病病史； 左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现:彩超示 LVEF104。 4.化验检查项目：肝功能（包括白蛋白）、B 超、血细胞分析、电解质、甲胎 蛋白。 5.特别说明：以往已认定的肝硬化抗病毒治疗在认定有效期内可按原标准继续 使用，认定期满后不再审批，统一按每月 600 元支付。 （二十三）自身免疫性肝炎 1.认定标准： 有以肝炎为主要诊断的三级医院或专科医院住院病史； 有肝炎相关症状体征或反复肝功能异常（ALT,AST,GGT,TB 中一项大于 2 倍正 常值）超过六个月； AIH 相关血清免疫学指标 3 项以上阳性（血清球蛋白或 IgG 超过正常值上限 1.5 倍、血清 ANA、SMA、抗 LKM-1、抗 SLA/LP、LC1）； 肝穿刺活组织病理检查符合 AIH 特征； AIH 诊断积分系统总积分大于 15 分。 需同时满足+和中的两条。 2.认定有效期限：二年。 3.治疗用药范围： （西药）免疫抑制剂； (西药)肾上腺皮质激素类药； (西药)肝病辅助治疗药，熊去氧胆酸片； （中成药）清肝利胆剂； （西药）升白细胞药； 钙剂和降钙素。 4.化验检查项目：血常规、肝功能、电解质（含 Ca+）、血清免疫球蛋白、血 沉、抗链“0”、尿液分析、腹部超声。 5.特别说明：一个疗程结束未愈或复发，需重新申请；治疗地点限定为三 级医院和肝病专科医院；自身免疫性肝炎常和原发性硬化性胆管炎、原发性 胆汁性肝硬化同时存在，形成重叠综合征，诊断需专家组认定。 （二十四）白内障超声乳化加晶体植入治疗 1.认定标准：指定医疗机构及专家认定。 2.认定有效期限：一次性认定，当月治疗。 3.治疗用药范围： 手术及人工晶体； 专科范围内药物。 4.化验检查项目：专科范围。 （二十五）脑垂体瘤 包含泌乳素瘤。 1.认定标准：CT 或 MRI 检查，激素水平测定； 2.认定有效期限：三年。 3.治疗用药范围：溴隐亭，赛庚啶。 4.化验检查项目：相关激素水平测定。 （二十六）甲状腺功能减退 1.认定标准：T3,T4,TsH 及相对应的病史资料。 2.认定有效期限：三年。 3.治疗用药范围：（西药）甲状腺激素类药。 4.化验检查项目：相关激素水平测定。 （二十七）肾病综合症 1.认定标准： 大量蛋白尿（3.5g/24 小时）； 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）; 明显水肿； 高脂血症。 上述前两项为必要条件。已经认定糖尿病合并症者，若申请认定肾脏疾病，需 提供肾活检报告单。 2.认定有效期限：三年。 3.治疗用药范围： （西药）皮质激素类药； （西药）免疫抑制药； （西药）利尿药； （西药）循环系统药物，限两种以内 （中成药）消肿利水类药； 中草药。 4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24 小时尿 蛋白定量、肾脏 B 超。 5.特别说明：已认定糖尿病肾脏病变者，若再认定肾脏疾病，肾脏疾病统筹基 金限额为职工医保 160 元月，居民医保 80 元月。 （二十八）慢性肾小球肾炎 1.认定标准： 二级乙等以上医院或专科医院住院病史； 具有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种或数种。 2.认定有效期限：三年。 3、治疗用药范围： （西药）皮质激素类药； （西药）免疫抑制药； （西药）利尿药； （西药）循环系统药物，限两种以内 （中成药）消肿利水类药； 中草药。 4.化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾穿刺及化验、24 小时尿 蛋白定量、肾脏 B 超。 5.特别说明：已认定糖尿病肾脏病变者，若再认定肾脏疾病，肾脏疾病统筹基 金限额为职工医保 160 元月，居民医保 80 元月。 （二十九）丙型肝炎活动期干扰素治疗 1.认定标准： 仅限丙型肝炎活动期，单纯 HCV-Ab 阳性，不在特殊疾病门诊范围； 丙肝病毒感染病史，丙肝病毒检测（HCV-Ab）阳性，丙肝病毒 RNA 定量检测。 2.认定有效期限：一个治疗周期（认定通过后，从住院期间使用干扰素开始计 算，共 48 周）。 3.治疗用药范围：-干扰素或聚乙二醇 -2a 干扰素。 4.化验检查项目：肝功能、丙肝病毒 RNA。 5.特别说明： -干扰素隔日一次，聚乙二醇 -2a 干扰素每周一支，包括门诊、住院期间 使用共 48 周时间。 认定通过后，使用聚乙二醇 -2a 干扰素，首次审批 24 周，24 周后复查， 治疗无效者不再审批。 医保未支付费用的普通干扰素治疗无效病人，可以使用聚乙二醇干扰素一个 疗程。医保未支付费用但已使用聚乙二醇干扰素一个疗程的病人，医保不再审 批支付其治疗费用。无论医保支付何种干扰素费用，均为一次性支付，即医保 已经支付的普通干扰素治疗无效病人，不再支付聚乙二醇干扰素的治疗费用。 普通干扰素和聚乙二醇干扰素可以在专家的建议下互换，但总疗程累加计算。 审批治疗地点必须在指定的定点医院范围内选择。 符合条件的参保人员只享受一次统筹基金支付费用的待遇，疗程结束后无论 当期或近期效果如何，统筹基金均不再承担后续治疗费用。 （三十）高血压病期 1.认定标准： 前提：符合原发性高血压病诊断标准 SBP140mmHg 或和 DBP90mmHg，有 高血压合并心、脑、肾、血管并发症住院病史； 符合高血压期诊断标准。 2.认定有效期：二年 3.治疗用药范围： （西药）利尿剂； 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,两者任 选一种; -受体阻滞剂； 钙通道阻滞剂。 （三十一）帕金森综合症 1.认定标准： 相关病史：提供神经内科住院或门诊病历； 相关辅助检查：头颅 CT、MRI 等； 按照现行国际或国内诊断标准确认。 2.认定有效期限： hoehn-Yahr 期：一次认定，有效期 2 年； hoehn-Yahr 期：一次认定，长期有效。 3.治疗用药范围：(西药)抗帕金森病药物。 （三十二）血友病 1.认定标准：依据临床表现和实验室检查，限中、重型血友病。 2.认定有效期：长期。 3.治疗用药范围：冻干人凝血因子。 4.特别说明：轻型和亚临床型血友病患者不在特殊疾病门诊范围，如因手术或 外伤出血，需要住院治疗。 （三十三）门诊进行的康复治疗 1.认定标准： （1）成人患下列疾病，发病在 6 个月以内的康复治疗： 中枢神经损害，如颅脑损伤、脑梗死和脑出血后康复，脊柱损伤后康复； 有明显功能障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复； 大关节（主要指肩、髋、膝关节）骨折后康复； （2）儿童脑瘫，发病在 5 年以内的康复治疗。 2.治疗期限：成人康复治疗 90 天（含住院期间的康复）；儿童脑瘫康复治疗 5 年（含住院期间的康复）。 3.治疗范围：按照洛阳市人力资源和社会保障局关于印发洛阳市社会医疗保 险康复治疗管理办法（试行）的通知（洛人社2011124 号）文件规定执 行，门诊康复治疗，统筹基金只支付康复治疗项目，不支付药品费用。 （三十四）小儿手足口病 限居民医疗保险。 1.报销需提供的资料： 诊断证明原件及复印件、门诊病历、相关化验报告单和费用明细。