爱爱医资源-医院科室医疗质量考核细则

医院医疗质量考核细则的说明 一、各科室要制定切实可行的年度工作计划，半年、年终有总结。完不成或不及时完成扣 2-5 分。 二、各科室要认真执行各项诊疗常规，规范操作规程，严把质量关。 三、各科室的质管小组要认真抓好质量管理，及时、定期作出总结及评估，提出整改措施，检查落实情况。 四、各科主任要做好科主任手册的使用，要抓好质量管理、业务工作、抗生素应用统计、住院病历质量监 控、单病种质量控制、危重病人抢救登记、医师交班本等的记录工作。 五、医疗指标（任务指标）以统计指标为准。 六、病历质量的检查以专家检查终末病历为主，结合日常不定期抽取病房病历和病案室已存病历进行检查 的方式。 七、各科室要按时完成各项统计报表，以备检查，否则无考核成绩。 八、按时、按要求完成医院临时交办的任务，完不成或不完全完成扣 25 分。 九、科主任按时、按要求出席会议。请别人代替扣 1 分，迟到扣 2 分。缺席扣 5 分。 医务科 2 2007、1、12 一、临床科室：一、临床科室：100 分；（一）医疗质量和效率：分；（一）医疗质量和效率：34 分分 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法得分得分 床位使用率20 分标准：按医院核定床位使用 率 80%计算 每减 3%，扣 1 分，扣完为止。增加不加分。 收住院病人3 分按专业分类收治住院病人每发现 1 人次滥收病人，扣 1 分，扣完为止。 科 室 管 理 科主任手册 抗生素应用统计 住院病历质量监控 统计单病种质量控 制统计 危重病人抢救登记 质量管理活动 5 分按要求必须及时记录。每缺项 1 次扣 1 分，扣完为止。 业 务 学 习 及 考 核 每月二次业务学习 及一次业务考核。 2 分授课人员将业务底稿统一留 存； 全科人员留存考核试卷。 每缺一次业务学习或考试扣 1 分；每缺 1 人次，扣 0.5 分，扣完为止。 3 全院三基考核（1 次 /季度） 4 分全体主治医师及住院医师均 需参加考核（包括轮转医师， 轮转医师归届时的科室管理） 。 每缺 1 人次，扣 2 分，扣完为止。在每季度 最后一月奖金中兑现。 （二）病案质量：（二）病案质量：2020 分分 项项 目目分分 值值 评分标准评分标准评分办法评分办法得分 1、运行病历 检查 3 分根据书写规范要求，按时完成各项记录。缺一项扣 1 分，扣完 为止。 2、终末病历 检查 8 分 字迹清晰、工整、规范，项目资料完整，按时完成； 由上级医师修改及签字。 病程记录内容精炼、重点突出，诊断准确，治疗及时， 实验室、特检结果进行分析；会诊意见、上级医师查房 分析处理意见记录完整；用药规范，无抗生素滥用现象。 按要求进行疑难、危重、术前、死亡病例讨论并做好 记录。 按规定扣分 住 院 病 历 3、丢失病历6 分 零原因均扣 找回扣 1 分，找不回 扣 6 分。 4 门 诊 病 历 4 门诊病历及 处方 3 分 按书写规范要求完成和书写，由门诊部检查审核。 书写不规范一次扣 1 分。不写病历扣 3 分 （三）医疗规章制度：（三）医疗规章制度：1515 分分 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法得分得分 1、请示报告制度2 分重大手术，危重、疑难病人及局级以 上干部就诊要及时汇报；发生纠纷、 差错、事故要及时汇报。 本项内容以抽查和当月检查结果为 依据，每一项做不到不得分。 2、医师值班交接 班制度 2查看交班本缺一次扣 1 分。 2、三级医师查房 制度和病例讨 论记录（疑难、 术前、死亡等） 5查运行病历和终末病历缺一次扣 2 分。 3、会诊制度2一般会诊 12 小时完成，急会诊 10 分内赶到，外出会诊按制度办 理。 查看病历和听取发邀请会诊的科室 的反应，发现一次扣 2 分。 5 4、首诊负责制2执行医院首诊负责制的规定不论是病人还是本院员工，反应一 次扣 2 分。 5、新技术新项目 审批制度 2按医院要求，所有新开展的项目必 须进行审批 未经审批，不得开展新技术、新项 目，发现一次扣 2 分。 （四）其他（四）其他 1111 分分 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法得分得分 1.输血管理2做好成分输血及安全输血工作，成分输血率达 98% 以上。 当月不达标，扣 3 分。 2.公共卫生任务3在承担公共卫生应急任务及全院重大抢救和医疗 保健任务时，顾全大局服从调度，圆满完成任务。 不服从调度不得分。 3.健康教育3做好病房和门诊宣传栏和宣传页的健康教育知 识宣传 住院和门诊病人对本次发病知识知晓率达到 85% 按照医院安排承担健康教育进社区和相关知识 的宣传活动 每一小项不达标，扣 1-2 分。 6 4.各项监测和上报 工作 3按医院要求认真做好恶性肿瘤、意外伤害、药品 不良反应监测及死亡证明书的填写和上报工作。 根据相应管理规定扣分。 （五）医疗纠纷管理：（五）医疗纠纷管理：2020 分（本条适合全医院的科室）分（本条适合全医院的科室） 科室发生的医疗纠纷差错、事故要及时汇报，经院医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为属于医疗事故的，科室当月总 分为零分；不属于医疗事故，但存在医疗缺陷，给医院造成经济损失的，每一千元扣 5 分，不足一千元按一千元计；对 一般的医疗纠纷，虽没给医院造成经济损失，但已造成不良影响扣 3 分，个人处罚参照院奖惩细则执行。经上级有 关部门鉴定为一级医疗事故者，扣除全科室一个月的全部医疗质量分（折合后的实分） 。每降低一级逐减扣 10 分。 二、医技及其他科室：（一）麻醉科医疗质量考核实施细则：（二、医技及其他科室：（一）麻醉科医疗质量考核实施细则：（7070 分。三级考核和医疗纠纷共分。三级考核和医疗纠纷共 3030 分）分） 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法 得分得分 科 室 管 理 1、科主任手 册使用 2、质量管理 活动 10 分查看医疗统计、相关科室管理 规章制度及有关记录（业务学 习记录、质量小组活动记录及 其它业务记录） 。 制度不健全或分工不明确扣 2 分，每缺项 1 次 扣 1 分；完不成任务不得分，指标未完成一项 扣 1 分；无质控记录扣 5 分。 工 作 质 量 与 效 率 术前访视10 分麻醉者术前访视，熟悉病人情 况，确定合理麻醉方式，重大 手术前要参加术前讨论，术前 病程记录应规范书写、字迹清 楚。 查看病历记录，一次不合格 1 分。 7 术后随访10 分严格执行术后随访制度，术终 应护送到病房并给予具体交待， 并协助病房治疗。 查看病历，并了解相应科室的反映，做不到每 次扣 1 分。 每月二次业务 学习及一次业 务考核。 5 分授课人员将业务底稿统一留存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 2 分；每次缺 1 人次，扣 1 分，扣完为止。 科室无菌管理5 分在手术室内的所有人员都应按 要求着装。 每发现或被举报 1 人次，扣 2 分，扣完为止。 相关科室评议30 分组织有手术职能的科室每月评 议一次 按实得分计入 （二）特检科医疗质量考核实施细则：（二）特检科医疗质量考核实施细则：（7070 分。三级考核和医疗纠纷共分。三级考核和医疗纠纷共 3030 分）分） 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法 得分得分 科主任手册 质量管理活动 任务指标 10 分查看医疗统计、及有关记录 （业务学习记录、质量小组 活动记录及其它业务记录） 。 每缺项 1 次扣 1 分；完不成任务不得分，指标未 完成一项扣 1 分；无质控记录扣 5 分。 科 室 管 理 科室规章制度3 分查看科室管理规章制度，制 度健全，如严禁使用 B 超鉴 别胎儿性别制度、各种检查 项目从开始到出报告的时间 小于 30 分钟等相关制度。 制度不健全或分工不明确，缺一项扣 2 分。 8 提供私密性良 好的诊疗环境 2 分B 超、心电图等检查应有遮 挡；为异性患者检查时应有 病人家属或其他医务人员在 场。 被举报或检查时，每一次扣 3 分 诊断报告5 分及时准确报告检查结果，并 对各种检查建立技术档案， ； 各种检查报告单书写规范， 内容完整，及时准确，字迹 清楚，签字正规。 检查报告单，了解临床医生，查看技术档案；报 告失误，或不及时每次扣 2 分，无技术档案扣 2 分；抽查报告单，不合格者每份扣 1 分。 诊断结果保管5 分加强诊断结果、报告的保密 和保管发放工作。 丢失或发错 1 份报告，扣 5 分；因患者隐私泄漏 造成纠纷，按院奖惩细则执行。 工 作 质 量 与 效 率 急危重病人处 理 10 分急诊病人随到随做，并立即 作出检查报告，主动配合临 床医生，做好危重病人检查， 不得推逶病人。 了解临床科室和病人的反映。达不到要求每次扣 5 分，推逶病人每次扣 5 分。 业 务 学 习 每月二次业务 学习及一次业 务考核。 5 分授课人员将业务底稿统一留 存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 1 分；每次缺 1 人次，扣 0.1 分，扣完为止。 9 相关科室评议30 分组织相关科室每月评议一次按实得分计入 （三）检验科、病理科医疗质量考核实施细则：（三）检验科、病理科医疗质量考核实施细则：（7070 分、三级考核和医疗纠纷共分、三级考核和医疗纠纷共 3030 分）分） 项项 目目 分分 值值 评分标准评分标准评分办法评分办法 得分得分 科 室 管 理 科主任手册 质量管理活 动 任务指标 10 分 查看医疗统计及有关记录 （业务学习记录、质量小组 活动记录及其它业务记录） 。 每缺项 1 次扣 1 分；完不成任务不得分，指标未完成 一项扣 1 分。无质控记录扣 5 分。 10 血液管理10 分 要完善的管理制度；临床用 血记录齐全；紧急临床用血 按规定上报。冰箱温控有记 录。 制度不健全或分工不明确扣 2 分。 室内质控3 分 有室间质评；有检验项目操 作规程；有检验仪器操作规 程；有仪器设备定期校准检 测。 抽查及查看有关记录，物品及操作不符合要求扣 1 分。 标本管理2 分 检验标本收集、储运、交接、 处理有规定，有查对制度， 无标本丢失。 无规定不得分。标本处理不及时扣 1 分，丢失标本扣 1 分。 相关科室评 议 30 分 组织相关科室每月评议一次按实得分计入 诊断报告4 分 检验报告及时准确，字迹清 楚，无涂改、签全名，各项 报告建立原始登记备查，对 可疑报告主动和临床联系。 查病历中检验报告单及登记本，无登记本扣 1 分，报 告单不合要求每张扣 2 分。 工 作 质 量 与 效 率 诊断结果保 管 6 分 加强诊断结果、报告的保密 和保管发放工作。 丢失或发错 1 份报告，扣 3 分；因患者隐私泄漏造成 纠纷，按院奖惩细则执行。 11 每月二次业 务学习及一 次业务考核。 5 分 授课人员将业务底稿统一留 存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 2 分；每次缺 1 人次，扣 1 分，扣 完为止。 （四）放射科医疗质量考核实施细则：（四）放射科医疗质量考核实施细则：（7070 分、三级考核和医疗纠纷共分、三级考核和医疗纠纷共 3030 分）分） 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法 得分得分 12 科 室 管 理 科主任手册 质量管理活 动 任务指标 10 分查看医疗统计、及有关记录 （业务学习记录、质量小组 活动记录及其它业务记录） 。 每缺项 1 次扣 1 分；完不成任务不得分，指标未完 成一项扣 1 分；无质控记录扣 5 分。 接诊检查8 分各种检查及时准确，从检查 到出报告要小于 30 分钟。为 患者提供更衣设施和必要的 放射防护。 推逶病人每次扣 1 分，延误检查每次扣 1 分，报告 不准确或严重失误每次扣 2 分。未提供更衣设施和 必要的放射防护每次扣 2 分。 诊断报告单3 分报告单书写正规，字迹清楚， 诊断确切，无涂改。 抽查报告单报告单不合格每份扣 1 分。 诊断结果保 管 10 分加强诊断结果、报告的保密 和保管发放工作。 丢失或发错 1 份报告，扣 5 分；因患者隐私泄漏造 成纠纷，按院奖惩细则执行。 X 光片借阅 制度 2 分X 光片保管完善，借阅制度健 全，无丢失。 查看借阅登记，保管不善若丢失 1 份扣 1 分。 工 作 质 量 与 效 率 门诊透视2 分门诊透视认真仔细，准确及 时，报告单书写正规，字迹 清楚，疑难病例有上级医师 审核签字。 抽查门诊报告单，听取有关科室反映，不符合每次 扣 1 分。 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法 得分得分 13 每月二次业 务学习及一 次业务考核。 5 分授课人员将业务底稿统一留 存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 1 分；每次缺 1 人次，扣 0.1 分， 扣完为止。 业 务 学 习 相关科室评 议 30 分组织相关科室每月评议一次按实得分计入 （五）药剂科医疗质量考核实施细则：（五）药剂科医疗质量考核实施细则：（7070 分、三级考核和医疗纠纷共分、三级考核和医疗纠纷共 3030 分）分） 14 项 目分值评分标准评分办法 得分 科 室 管 理 科主任手册 质量管理活 动 任务指标 10 分查看医疗统计及有关记 录（业务学习记录、质 量小组活动记录及其它 业务记录） 。 每缺项 1 次扣 2 分；完不成任务不得分，指标未完成一 项扣 1 分。无质控记录扣 1 分。 处方药的调 配发放 15 分认真执行处方调配、核 对制度，处方调配差错 率2/万，中药饮片处 方称量差5%。 每调配错一张处方每张扣 5 分，发错 1 张 5 分。日常检 查和科室或病人举报。 发药说明6 分发药时必须向病人或家 属讲明用法及注意事项 等，以保证病人用药安 全。 了解取药的病人或陪人，每发生一次不合要求扣 3 分。 服务临床4 分与临床工作协调好，做 好临床科室的用药保障 工作。 了解有关科室反映，做不到扣 2 分。 工 作 质 量 与 效 率 相关科室评 议 30 分组织相关科室每月评议 一次 按实得分计入 15 业 务 学 习 每月二次业 务学习及一 次业务考核。 5 分授课人员将业务底稿统 一留存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 1 分；每次缺 1 人次，扣 0.1 分，扣 完为止。 （六）门诊科室医疗质量考核实施细则：（六）门诊科室医疗质量考核实施细则：（7070 分、三级考核和医疗纠纷共分、三级考核和医疗纠纷共 3030 分）分） （包括急诊、理疗、预防保健、皮肤、（包括急诊、理疗、预防保健、皮肤、 中医、高压氧、血液净化中心、各科门诊）中医、高压氧、血液净化中心、各科门诊） 16 项项 目目分值分值评分标准评分标准评分办法评分办法 得分得分 科主任手册 质量管理活 动 任务指标 10 分 查看医疗统计、及有关记录（业 务学习记录、质量小组活动记录 及其它业务记录） 。 每缺项 1 次扣 1 分；完不成任务不得分，指标 未完成一项扣 1 分；无质控记录扣 5 分。 科 室 管 理 门诊工作量 （信息科提 供） 16 分 与上一年同期工作量相比。每下降 2%扣 1 分。 接诊质量4 分对病人负责，不得互相推逶，执 行首诊负责制。 推逶病人，每次扣 2 分。 技能操作5 分熟练掌握操作规程，治疗前交代 注意事项，治疗中密切观察病人 变化，发现异常及时处理，各种 治疗要有安全措施和抢救准备。 被病人举报或其他人反映，技术操作不规范， 达不到要求每次扣 2 分。不按无菌技术操作每 次扣 5 分。 工 作 质 量 与 效 率 门诊病历及 处方（门诊 部抽查） 15 分 医疗文书的书写，应遵照医疗护 理文书书写规范进行，字迹清楚， 语句通顺，书写规范。 检查病历记录及抽查处方，病历书写不规范， 每项扣 2 分，处方合格每张扣 2 分，处方和病 历不相符 1 份扣 5 分。 合 理 用 合理用药5 分对病人用药合理规范。 对病人用药不合理。每发现 1 人次，扣 5 分， 个人处罚参照院奖惩细则执行。 17 药 抗生素应用5 分合理规范应用抗生素。 不合理规范应用抗生素，每发现 1 人次，扣 5 分。 会诊制度。 （急诊科不 考此项） ） 3 分疑难、危重病人会诊要 5 分钟内 到达，住院病人急会诊 10 分钟内 到达，一般病人会诊 12 小时内完 成。 每一项做不到不得分。 医 疗 规 章 制 度 请示报告制 度。 3 分重大手术，危重、疑难病人及局 级以上干部就诊要及时汇报； 本项内容以抽查和当月检查结果为依据，每一 项做不到不得分。 每月二次业 务学习及一 次业务考核 4 分授课人员将业务底稿统一留存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 1 分；每次缺 1 人次，扣 0.5 分，扣完为止。业 务 学 习 急诊科工作3 分1、必备的急救设备、药品齐全有 效，摆放合理 2、留观病人不得超过 72 小时。 1、一处不合理扣 3 分 2、每发现一例扣 3 分 （七）输血科医疗质量考核实施细则：（70 分、三基考核和医疗纠纷共 30 分） 18 项 目分值得分 科主任手册 质量管理活动 任务指标 10 分查看医疗统计及有关记录（业务学习记录、质量小组活动记录及 其它业务记录） 。 每缺项 1 次扣 1 分；完不成任务不得分，指 标未完成一项扣 1 分。无质控记录扣 5 分。 工作制度3 分 1.人员培训和技术考核制度 2.检验记录和核对制度 3.血液保存、 发血、临床输血和血液报废制度 4.输血后感染的登记报告制度 5. 试剂的认购、入库和领用制度 6.消毒管理制度，预防和控制经血 液传播疾病制度 7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修 和报废制度 8.计量管理制度 9.输血前检查制度 10.输血不良反应 登记及回报制 11.交接班制度 12.医疗废物处理制度 查阅文件，每缺少一项制度扣 0.5 分，扣完 为止。 科 室 管 理 操作规程3 分 1.血液入出库检查规程 2.血液质量检查规程 3.各项临床输血检测 操作规程 4.各项输血诊疗活动的操作规程 5.试剂配制操作规程（若自行配制生理盐水、红细胞悬液等必须 有）6.仪器使用操作规程 查阅文件，每缺少一项操作规程扣 1 分，扣 完为止 业务 学习 每月二次业务 学习及一次业 务考核。 5 分授课人员将业务底稿统一留存； 全科人员留存考核试卷。 每缺全科一次，扣 2 分；每次缺 1 人次，扣 1 分，扣完为止。 工 作 质 量 与 效 率 工 作 血液贮备2 分 1.根据本院医疗需要，按照规定向血站申报用血计划，预约血液； 2.储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量不少于 3 天用血 量； 3.紧急临床用血按规定上报。 查阅约血计划、记录，不达标不得分；储血 量现场查看，不达标酌情扣分；查阅资料， 现场查看，不达标酌情扣分；现场询问，查 阅资料，不达标酌情扣分。 19 血液入库、 核对、 贮存 5 分 1.血液制品入库前要认真核对验收。禁止接受不合格血液入库。 认真作好入库登记，按类别存放于专用冷藏设施内储存并有明显 的标识。经办人要签名和签署入库时间。 2.要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，做好交接班记录， 有关资料保存十年。 3.储血保管人员应当作好血液冷藏温度的 24 小时监测记录。 4.各种血液制品按照保存温度和保存期进行保存。 5. 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时， 要立即检查原因，及时解决并记录。 现场查问，现场查看接收核对记录，不达标 酌情扣