满足病人的生活需要

护理基本技能综合护理基本技能综合 -病例讨论病例讨论 第一章第一章 满足出入院病人的需要满足出入院病人的需要 1111 级护甲级护甲 A A 组组 第第 5 5 组组 2014/2/24 组员：组员： 3110601017 黄晓芳（组长）黄晓芳（组长） 3110601011 苏华妹（设计封面）苏华妹（设计封面） 3110601044 陶欣慧（收集资料）陶欣慧（收集资料） 3100601058 沈婉红（收集资料）沈婉红（收集资料） 3110601052 郭月婷（整理文献）郭月婷（整理文献） 3110601002 吴丽枫（整理文献）吴丽枫（整理文献） 3110601047 谢楠熙（心得体会）谢楠熙（心得体会） 3110601089 谢胜兰（校对文档）谢胜兰（校对文档） 病例病例： 顾某，男性，63 岁，退休工程师。右侧肢体乏力伴口齿不清 8h，于 2013 年 1 月 21 下午 2 时入院。 现病史：病人上午 9 时起床解手时摔倒，被家属扶起。家属发现当时病人 神志模糊，口齿不清，右侧肢体无力，站立不稳即送医院急诊。病人发病至入 院时未进饮食，无呕吐和大小便失禁。既往有高血压病 20 余年，规则服用降压 药，血压维持在 20/13Kpa 左右；两年前有 TIA（短暂性脑缺血发作）一次。其 母 18 年前死于高血压脑出血。 生活习惯与自理程度：吸烟史 40 余年，已戒烟两年。能控制大小便。 心理社会评估：退休工程师，与妻子同住，生活规律，关系和睦，儿女均在国 外定居。夫妇两有固定收入，医疗费用按医保规定交付。曾向妻子提及母亲死 于脑出血，担心自己步其后尘。 身体评估：T 36.8，P：68 次/min，R：22 次/ min ，Bp 158/98mmHg。 精神萎靡，表情淡漠，嗜睡。查体尚合作。运动性失语。瞳孔等大、等圆，光 反射存在。右侧肢体肌力上肢 2 级，下肢 3 级，肌张力，巴彬斯基征， 针刺觉减退（三偏综合征） 。左侧肢体肌力、肌张力和感觉正常，病理征未引出。 诊断：（1）左大脑中动脉粥样硬化脑血栓形成 （2）高血压病 III 期。 目前治疗：甘露醇脱水、右旋糖酐 40 血液稀释和低分子肝素抗凝治疗。 问题：问题：如何指导病人进行康复锻炼？ 方案如下方案如下: : 1、运动功能障碍的康复训练 （1）软瘫期的康复训练 1、体位摆放 可取健侧（左侧）卧位、患侧（右侧）卧位和仰卧位，三种体位 结合应用，但要尽量减少仰卧位，以患侧（右侧）卧位为主，健侧（左侧）卧 位次之。保持患侧肢体正确的体位和姿势，并指导和协助患者定时更换体位， 预防褥疮的发生，还可以强化肌群1。 2、运动疗法 重点进行肩关节外展、外旋和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展， 髋关节外展和伸展等，膝关节伸展，足背屈和外翻。一般每天2-3次，每次5分 钟以上。此外，还可进行桥式运动。 3、针灸疗法 头针取穴风池、太阳、四神聪、百会, 体针取手足阳明经穴为主, 太阳、少阳经穴为辅。气虚加用膻中、气海、脾俞、足三里; 1次/天, 每次30 m in。有研究表明，在患者卒中后软瘫期, 应用针刺治疗对改善神经功能、提 高肌力等方面有良好疗效2。 （2）痉挛期的康复训练 1、抗痉挛训练 在卧床阶段，及时变换体位，保持良肢位，脑卒中痉挛期保持 良肢位有利于提高ADL 能力，良肢位的保持是脑卒中早期和软瘫期的重要治疗 手段3。经常采用 Bobath 式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。 仰卧位时双腿屈曲，Bobath 式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加 屈曲。 此外，还可以进行桥式运动，也有利于下肢伸肌痉挛的减弱。 2、坐位训练 先从半坐位（约30）开始，如患者能坚持 30 分钟并且无明显 体位性低血压，则可逐渐增大角度（45,60 ,90 )、延长时间和增加次数。 如患者能在 90 坐位坐 30 分钟，则可进行从床边坐起训练。 3、运动疗法 随着病情的控制，患肢开始出现运动，但这种运动是伴随着痉 挛的刻板运动4。此期病人一般都可以离床去运动疗法室进行康复训练，因此 痉挛期的护理要点主要是指导病人翻身、起坐、移乘及自我功能锻炼。 （3）恢复期的康复训练 1、床上训练 嘱咐患者经常翻身，变换体位，多做运动。 2、平衡训练 患侧肢体和躯干肌力尚弱，还没有足够的平衡能力，因此需训练 平衡能力。包括坐位平衡能力、站位平衡能力、坐位-站位的转移训练等。 3、运动疗法 根据相关资料的调查与统计结果显示，运动疗法在脑卒中恢复期 的应用可以有效地促进患者肢体机能的恢复5。包括步行训练、侧方迈步和原 地迈步、上下楼梯训练、上肢控制能力训练和上肢控制能力训练等。 （四）后遗症的康复训练 指导患者：继续进行维持康复的各种训练，加强健侧的代偿能力，指导 患者正确使用辅助器具，改造家庭环境，如去除门槛、厕所及浴室加扶手等； 要耐心地多与患者交谈, 进行心理疏导, 提高患者治疗的积极性。 2、言语功能障碍的康复训练 1、训练前准备 治疗前首先向患者及其家属讲解语言康复训练的重要性，取得 患者及家属的合作。指出失语患者健康教育的方法，分层次、有侧重点地进行 训练，循序渐进，每天坚持。与患者进行沟通增加患者的安全感。 2、语言康复训练 1）发音器官的训练：包括唇、舌、软腭等发音器官的训练。 让患者尽量向外伸舌, 反复做伸舌动作, 由慢到快, 舌尖舔上下唇、左右唇角, 再做顺向及逆向舔唇动作。软腭的训练很重要，指导患者发“h，h”音，或双 手对撑发“h，h”音。2）发音训练：采用示教-模仿方法，让患者对着镜子练 习，先发韵母，后发声母，先学喉音，后学唇音，可令患者发“啊”声或吹吸 管、吹喇叭等诱导发音。3）词语训练：发音改善后训练患者说单个的字、简单 的词语、然后是短句，向患者展示图片词卡，指导患者朗读单词、词组、短句, 然后拿走图片及词卡，让患者根据记忆复述词句6。训练方法要因人而异。 3、心理护理 护理人员应主动与患者沟通，解释该病的治疗效果，耐心讲解 语言训练的重要性，详细讲解训练步骤及注意事项等，以稳定患者的情绪，树 立患者对疾病的康复信心7。密切观察患者的反应，及时给予患者心理疏导、 调整，对于绝对不配合者不要勉强训练。同时还应对患者家属进行充分给予鼓 励，还要注意与患者的说话方式和环境的调整。 3、感觉功能障碍的康复训练 1、浅感觉障碍的康复训练 可用大头针适度刺激患者肢体训练痛觉，用棉签训 练轻触觉，用冷热水训练温度觉，同时给予患肢生物电刺激和电针灸，轻拍、 扣打、轻触患者皮肤，用软毛刷从患侧肢体远端到近端轻刷。 2、深感觉障碍的康复训练 主要是将感觉训练与运动疗法训练结合起来，具体 方法如下: 患肢关节负重，手法挤压，使中枢神经系统和外周神经肌腱、关 节感受器得到输入信号; 平衡训练: 训练直立反应，保护性反应; 用音叉 训练振动觉，用手轻捏手指、脚趾远端两侧并做不同方向运动训练位置觉; 视觉生物反馈训练: 镜前训练，使关节位置感觉通过视觉得到补偿; 放置训 练: 将上肢或下肢保持在一定的空间位置，反复训练直到患者自己能完成这一 动作。 3、复合觉障碍的康复训练 让患者用触觉辨认一种物体，可允许患者看，同 时让患者用健手和患手触摸，再闭目进行，随后将这些物体放入一个不透明的 暗箱，让患者按要求触摸出正确的物体，在连续成功后，再加入新的物体。检 查者可让患者看图片，然后找出与图片相应的物体; 将木钉盘上的木钉用各 种不同材料缠绕一层，指导患者抓握由粗糙到精细，由粗至细的木钉，能站立 的患者在其足底放置不同质地的垫子，让患者感受并判断。大量研究表明，感 觉障碍的恢复依靠大量反复正确的感觉刺激输入8。 4、结合日常生活活动进行综合训练 指导患者穿脱衣服、用餐、修饰、如厕、 转移等。同时指导患者在患侧肢体未恢复感觉前应用视觉与健侧肢体对其进行 保护，如用健手测试水温，用眼睛观察患者周围的事物，避免意外烫伤和损伤 等。感觉功能的再训练应逐步由易到难， 由简到繁，并持之以恒9。 4、视觉障碍的康复训练 1、代偿性眼动搜索策略 利用各种方法，通过各种机会教会患者使用眼动代偿 的方法提高 视物的敏感度和准确性，提高患者的自理能力和日常生活能力。 2、视觉刺激康复训练计划 在患者视野缺损侧给予不断地视觉信号刺激，通 过视觉信号通路的传入刺激相应的视觉中枢神经，从而促进大脑皮质功能重组， 提高脑的可塑性和眼球的活动能力和视物能力。 3、盲视 盲视是指在患者视野缺损侧给予光或其他视觉刺激，以提高视野缺 损侧对光的敏感度，降低视觉阈值，从而提高视觉功能10。8 体会体会: : 参考文献参考文献: : 1 2 3胡江.康复护理对高血压脑卒中患者术后的护理效果分析J.护理园地， 2012,6（3）：329-330. 4石峰.针刺结合物理疗法对卒中患者软瘫期的疗效观察J.针灸临床杂志 2010,26(11)：22-24. 5王桂荣,杨凤翔,陈艳红等.脑卒中痉挛期患者良肢位的保持J.中国康复. 2004，19（2）:111-112. 6张红文.偏瘫患者的分期护理J.中国疗养医学.2008,17（5）:66-67. 7徐银亮.运动疗法在脑卒中恢复期的应用J.当代医学.2011,17（36）:110. 8杨秀伟.脑卒中致言语障碍的康复护理M.菏泽医学专科学校学报. 2012，24(4)：69-70