湖北省示范乡镇卫生室申请表(大金)

湖北省示范村卫生室湖北省示范村卫生室 申申 请请 表表 申请单位： 宋天佑村卫生室 （盖章） 法人代表： 王祖林 填 报 人： 王祖林 联系方式：申请日期： 2010 年 10 月 20 日 湖北省卫生厅制 一、卫生院基本情况 村卫生室名称： 宋天佑村卫生室 医疗机构执业许可证号： PDY02008842118212D6001 地 址： 宋天佑村 邮 编： 435408 卫生室类别： 集 体 隶属关系： 大金卫生院 法 人 代表： 王祖林 联系电话：村卫生室负责人 王祖林 联系电话：乡村医生数： 1 其中女性人数： 1 本地地理环境： 平原 丘陵山区 本地服务人口： 2983 业务用房建筑面积： 100 m2 村卫生室固定资产属性：村集体卫生院村院共有乡医个体 固定资产值 15 万元 二、县（市、区）卫生局初评情况 （一）否决指标审核情况： （二）评审标准考评和得分情况 （三）评审小结 （盖 章） 年 月 日 三、市（州）三、市（州）卫卫生局生局评审评审情况情况 （一）否决指标审核情况： （二）评审标准考评和得分情况 （三）评审小结 （盖 章） 年 月 日 四、省卫生厅复核意见 （盖 章） 年 月 日 湖北省示范村卫生室湖北省示范村卫生室 申申 请请 表表 申请单位： 刘元政村卫生室 （盖章） 法人代表： 周亚平 填 报 人： 王祖林 联系方式：申请日期： 2010 年 10 月 20 日 湖北省卫生厅制 一、卫生院基本情况 村卫生室名称： 刘元政村卫生室 医疗机构执业许可证号： PDY02008342118212D6001 地 址：刘元政垸 邮 编： 435408 卫生室类别： 集 体 隶 属关系： 大金卫生院 法 人 代表： 周亚平 联系电话：村卫生室负责人 周亚平 联系电话：乡村医生数： 1 其中女性人数： 1 本地地理环境： 平原 丘陵山区 本地服务人口： 1350 业务用房建筑面积： 100 村卫生室固定资产属性：村集体卫生院村院共有乡医个体 固定资产值 13 万元 二、县（市、区）卫生局初评情况 （一）否决指标审核情况： （二）评审标准考评和得分情况 （三）评审小结 （盖 章） 年 月 日 三、市（州）三、市（州）卫卫生局生局评审评审情况情况 （一）否决指标审核情况： （二）评审标准考评和得分情况 （三）评审小结 （盖 章） 年 月 日 四、省卫生厅复核意见 （盖 章） 年 月 日 湖北省示范村卫生室湖北省示范村卫生室 申申 请请 表表 申请单位： 周梓村中心卫生室 （盖章） 法人代表： 周阳春 填 报 人： 王祖林 联系方式：申请日期： 2010 年 10 月 20 日 湖北省卫生厅制 一、卫生院基本情况 村卫生室名称： 周梓村中心卫生室 医疗机构执业许可证号： PDY02007842118212D6001 地 址：周梓垸 邮 编： 435408 卫生室类别： 集 体 隶属关系： 大金卫生院 法 人 代表： 周阳春 联系电话：村卫生室负责人 周阳春 联系电话：乡村医生数： 1 其中女性人数： 1 本地地理环境： 平原 丘陵山区 本地服务人口： 3560 业务用房建筑面积： 198 村卫生室固定资产属性：村集体卫生院 村院共有乡医个体 固定资产值 21 万元 二、县（市、区）卫生局初评情况 （一）否决指标审核情况： （二）评审标准考评和得分情况 （三）评审小结 （盖 章） 年 月 日 三、市（州）三、市（州）卫卫生局