湖南省医疗机构卫生监督量化分级评分表

湖南省医疗机构卫生监督量化分级评分表 总得分： 标化分： 核定等级： 医疗机构名称 地址床位数 法人代表、负责人联系人联系电话 机构执业许可证号诊疗科目 项目评查内容分值评分标准检查结果得分 1、持有效医疗机构执业许可证 伪造、涂改、出卖、转让、出借、过期有任何一种情况开 展诊疗活动，直接评为 D 级 2、医疗机构将医疗机构执业许可证 、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂 于明显处所或统一悬挂 2 有一项目未悬挂于入口处醒目位置或统一悬挂，扣 2 分 3、 医疗机构执业许可证规定时间内校验 未按时校验或拒不校验的，直接评为 D 级 4、医疗机构的名称、地点、医疗文书的标识等与核准登记的内容一致 5 名称、地点、医疗文书、印章等使用的名称与核准登记的 不一致，有一项扣 1 分，扣完为止 5、医疗机构的牌匾与核准登记的名称相同 2 牌匾与核准登记的不一致，扣 2 分 7、医疗机构工作人员上岗工作，佩带或有本人姓名、职务或职称的标牌 2 未佩戴或佩戴不规范扣 2 分 8、医疗机构核准登记诊疗科目与实际开展的诊疗科目一致 10 诊疗活动超出登记范围扣 10 分 9、医疗机构独立执业的卫生技术人员必须取得法定的资格 有非法定资格的人员上岗直接评为 D 级 10、医疗机构不得出具虚假医学证明文件 10 出具虚假医学证明文件扣 10 分 11、医疗机构施行手术及特殊检查，治疗以前必须征得患者同意，并取得家属 同意签字 2 家属未签字扣 2 分 13、医疗机构不得将业务用房出租、外包给其它单位（个人）从事诊疗活动 10 发现外包、出租现象扣 10 分 14、医生外出会诊必须经所在医疗机构批准 5 未批准扣 5 分 15、医师开具处方应具有法定资质 5 无资质或者未备案扣 5 分 16、取得药学专业技术职务任职资格人员从事处方调剂工作 2 处方调剂不符合要求扣 2 分 17、医疗机构使用取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具处方 5 无资格扣 5 分 18、医疗机构按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，依照规定进行专册登记 2 未按规定保存扣 1 分，无专册登记扣 1 分 19、药师按规定调剂麻醉药品和第一类精神药品处方 2 调剂麻醉药品和第一类精神药品处方为非药师扣 2 分 20、医疗机构应取得医疗广告审查证明发布广告 5 未取得医疗广告审查证明发布广告扣 5 分 21、医疗广告内容符合国家规定 5 医疗广告内容、表现形式违反规定，一项扣 1 分，扣完为 止 22、购置大型医用设备，设备应取得大型应用设备配置许可证 5 未取得扣 5 分 医 疗 执 业 81 23、大型医用设备启用应取得大型医用设备应用质量合格证 ，操作人员应取 得大型医用设备上岗人员技术合格证 2 大型医用设备启用未取得大型医用设备应用质量合格证 扣 1 分，操作人员无上岗人员技术合格证扣 1 分 1、确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告工作 2 无专门的部门扣 1 分，无专门的人员扣 1 分 （一）2、建立了传染病资料报告和登记制度 2 无制度扣 2 分 2 3、传染病报告的病种、程序、方式、时限符合传染病防治法和 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法的规定 5 有任何一种不符合规定扣 1 分，扣完为止 4、医疗机构所设诊治传染病有关的科室应建立门诊日志，医院应建 立住院登记簿，传染病登记簿、检验科登记本、放射科登记簿等，均专 册登记。 10 无门诊日志扣 2 分，无住院登记簿，传染病登记簿、检验 科登记本、放射科登记簿每项扣 1 分，未实行专册登记每 项扣 1 分 5、医务人员（实习生、进修生）上岗前，进行传染病疫情监测信息 报告、工作培训，对在职职工定期（每年至少 1 次）培训 2 未培训扣 2 分 传 染 病 疫 情 报 告 236、医疗机构应有专门人员定期对本机构疫情报告工作进行调查，并 有记录。 2 无调查记录扣 2 分 1、二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，设置符合要求 5 未设立扣 5 分 2、建立医院感染管理委员会，100 张床以上医院独立设置医院感染 管理部门，100 张以下医院指定分管医院感染管理部门，其他医疗机构 应有专（兼）职感染管理人员。 2 未按规定设立扣 2 分 3、建立预检分诊制度 2 无预检分诊制度扣 2 分 4、按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护，现场救 援、接诊、转诊。 2 不按规定每项扣 1 分，扣完为止 5、对本单位被传染病病染体污染的场所按照医疗机构消毒技术规 范要求进行消毒或无害化处置 5 未按规定进行消毒或者无害化处理扣 5 分 医 疗 机 构 传 染 病 防 治 41 （二） 传 染 病 预 防 控 制 18 6、救治传染病病例按照规定保管医学记录资料 2 未保管扣 2 分 1、建立消毒管理组织、制定消毒管理制度，开展工作人员消毒技术与消毒知识 培训 5 无消毒管理组织扣 2 分，无消毒管理制度扣 1 分，未进行 培训扣 2 分 2、执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格执行消毒隔离制度，定期开 展消毒与灭菌效果检测工作 10 未执行消毒隔离制度扣 2 分，未定期检测扣 8 分 3、使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求，使用的接触皮肤、 黏膜的器械和用品达到消毒要求 5 使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品未达到灭菌要 求，扣 3 分；使用的接触皮肤、黏膜的器械和用品未达到 消毒要求，扣 2 分 4、使用的各种注射、穿刺、采血器具“一人一用一灭菌” 5 未“一人一用一灭菌”扣 5 分 5、医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、标准和规定 2 环境、物品不符合要求扣 2 分 6、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理 5 未消毒扣 5 分 消 毒 隔 离 37 7、医疗机构发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告当地卫生行政部门，并及 时采取有效消毒措施 5 未及时报告扣 3 分，未及时采取有效消毒措施扣 2 分 1、建立医疗废物管理制度，设置监控部门或者专（兼）职人员，对有关人员进 行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训 5 无制度扣 2 分，无人员扣 2 分，未培训扣 1 分 2、对医疗废物进行登记，有保存登记资料 2 未登记扣 2 分 3、对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管 理人员采取职业卫生防护措施 2 无防护措施扣 2 分 4、对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒 5 未清洁和消毒扣 5 分 医 疗 废 物 5、医疗废物暂时贮存地点（设施、设备） 、使用的医疗废物运送工具应符合卫 生要求，并有相关标识 5 医疗废物暂时贮存地点（设施、设备）不符合卫生要求扣 3 分，使用的医疗废物运送工具不符合要求扣 1 分，无相关 3 标识扣 1 分 6、将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器，禁止在机构内丢弃医疗废物， 禁止在机构内非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生 活垃圾 10 有任何一项禁止行为扣 10 分 7、将医疗废物交给取得经营许可证的单位或者个人进行处置，严禁转让、买卖、 医疗废物 10 未按规定进行处置，有任何一项禁止行为扣 10 分 8、按照规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，达 到国家规定的排放标准，再排入污水处理系统 10 污水、排泄物未消毒处理直接排放扣 10 分 9、对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行 管理和处置 2 未按规定扣 2 分 10、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时采取紧急处理措施，并及时向卫 生行政主管部门报告 5 未及时采取紧急措施扣 3 分，未及时报告扣 2 分 管 理 61 11、不具备集中处置医疗废物条件的农村医疗机构按照要求处置医疗废物 5 未按规定扣 10 分 (一)工作制度 1有无疫情报告制度。 2有无门诊工作日志制度。 3有无预检分诊制度。 4有无诊治传染病有关科室的消毒和隔离工作制度。 5有无医疗废物管理制度。 10 每一项制度 2 分 (二)工作记录 1传染病疫情登记簿是否登记完整。 2疫情登记核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限。 3 传染病报告卡管理是否规范 (1)网络直报医疗机构， 传染病报告卡及传染病报告记录是否保存 3 年。 (2)非网络直报医疗机构，保留登记备案 3 年，传染病报告卡是否由收卡单 位保存。 4是否有疫情报告自查记录，是否有具体奖惩记录。 5是否有年度培训工作计划、工作记录、参加人员、培训资料。 10 每一项 2 分一、 预 防 管 理 部 门 30 (三)疫情报告情况 1网络直报医疗机构，开机检查直报网络是否畅通。 2报告时限是否符合要求。 3网络直报医疗机构，是否有疫情报告记录。 4根据诊治传染病有关的科室建立门诊日志、住院登记册登记记录，抽取 一定病例核查网络疫情报告情况，是否存在漏报或迟报。 10 网络直报医疗机构网络不畅通扣 2 分，报告不及时扣 2 分， 无疫情报告记录扣 2 分，有漏报或者迟报每查到一人扣 2 分，扣完为止。 (一)设立与设置 1二级以上综合医院是否设立感染性疾病科。 2二级以下综合医院是否设立传染病分诊点。 3感染性疾病科的设置是否相对独立，感染性疾病科的内部诊室布局是否 合理，分区、人流、物流通道是否合理，区域是否有明确的标识与标志。 10 每一项 2 分 4 4感染性疾病病房建筑规范、医疗设备和设施是否符合国家有关规定。 5三级综合医院感染性疾病科门诊是否设置了处置室和抢救室。 (二)工作制度 1是否建立传染病疫情报告责任制度，是否建立传染病防治知识的培训制 度。 2是否建立预检分诊制度，是否执行重大传染病诊断工作程序。 3是否建立消毒隔离制度。 4是否建立医务人员防护工作制度。 5是否建立医疗废物处置工作制度。 10 每一项 2 分 (三)发热门诊 1独立设区、有明显标识、通风良好。 2发热门诊是否做到了：专用诊室(包括备用诊室)、专用治疗室、专用隔 离观察室、专用检验室、专用放射检查室、专用药房(或药柜)、专用卫生间、 专用门诊日志登记、专用医疗设备物资(固定或移动式 X 线机、检验设备、抢 救药品、消毒药械)。 3专用发热门诊日志登记项目是否符合要求。 4根据传染病的流行季节、周期和流行趋势是否开展特定传染病的预检、分 诊工作。 5是否配备必要的标准预防措施防护用品：防护服、防护口罩、防护眼镜 或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 6室内配备消毒设施、设备、物资是否符合要求。 7室内空气通风是否进行消毒。 8消毒剂与消毒器械的使用符合要求。 9医疗废物是否按规定分类处置。 10 第 2 项 2 分，其余每一项 1 分 二、 感 染 性 疾 病 科 40 (四)肠道门诊 1独立设区、有明显标识。 2肠道门诊是否做到了：专用诊疗室、专用观察室、专用药房、专用卫生 问、专(兼)职人员(医、护、检验)、专用医疗设备与物资(听诊器、血压计、 体温计、抢救药品、消毒药械)、专用门诊日志登记本。 3专用肠道门诊日志登记本的登记项目是否齐全。 4肠道门诊是否按规定开放，重点地区根据需要应常年开设，做到人员与 时间固定。 5是否配备了必要的标准预防措施防护用品，包括防护服、防护口罩、防 护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 6室内是否配备符合要求的手消毒设施、设备、物资。 7对腹泻病人是否做到了“逢泻必登，逢疑必检” 。 8病人排泄物是否进行消毒。 9消毒剂与消毒器械的使用是否符合卫生部要求。 10医疗废物是否按规定分类处置。 10 每一项 1 分 重 点 科 室 传 染 病 防 治 320 三、 (一)工作制度 1是否建立消毒剂与消毒器械的索证验收检查制度。 2是否建立消毒剂与消毒器械的购进与领用登记制度。 10 每一项 5 分 5 (二)工作记录 1每种消毒剂与每台(件)消毒器械的索证记录是否齐全。 2购进与领用记录是否分别登记造册。 (1)消毒剂与每台(件)消毒器械购进记录是否登记了以下项目：进货时间、 生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号(生产日期)、 经办人等。 (2)领用消毒剂与每台(件)消毒器械记录是否登记了以下项目：领用时间、 领用单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号(生产日期)、经办人等。 3有无每台(件)消毒器械消毒效果检测合格记录。 4有无大型消毒器械进行定期维护与效验记录。 10 第 2 项 4 分，其余每一项 2 分 消 毒 剂 与 消 毒 器 械 管 理 部 门 30 (三)消毒剂与消毒器械的管理 1消毒剂、消毒器械的存放是否满足说明书标注的贮存条件。 2消毒剂是否储存在避光、阴凉干燥、通风良好处，并离地离墙。 3是否定期对大型消毒器械进行维护。 4过期或质量不合格消毒剂是否按照化学性医疗废弃物处置。 5、是否有过期消毒剂与消毒器械。 10 每一项 2 分 (一)工作制度 1是否有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等岗位责任 制度。 2是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度，是否有工作人员消毒灭菌 相关知识培训制度。 3是否有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收 审核制度。 4是否有热原反应原因追查制度与热原反应发生情况月报制度。 5是否有压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度。 10 每一项 2 分 (二)环境与设施 1消毒供应室周围环境是否清洁，无污染源，区域是否相对独立。 2污染区、清洁区、无菌区，三区域划分是否清楚，区域间是否有实际屏 障，布局是否合理。 3清洁区、无菌区是否达到医院消毒卫生标准 GB 59821995 所要求 的环境类别。 4物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所 需要设备和条件是否符合要求。 5消毒灭菌设备是否符合国家规定。 10 每一项 2 分 四、 供 应 室 40 (三)消毒工作要求 1工作人员是否有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽 子、手套等。 2物品消毒的方法是否符合要求，使用的消毒药剂及浓度是否符合要求。 3使用的压力蒸气与气体灭菌器等设备是否完好；新灭菌器以及新包装容 器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺是否经过生物监测合格后使用。 4灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效 10 每一项 2 分 6 期标识是否符合要求。 5医疗废物进行分类收集、处理是否符合要求。 (四)工作记录 1有无人员培训记录。 2医院使用消毒剂时，是否严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配 制，是否按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等记录。 3是否有消毒药剂化学监测、生物监测、污染监测与物品消毒灭菌效果监 测记录；是否有压力蒸气灭菌器每天的 B-D 试验、灭菌器每锅的工艺监测， 每包的化学监测，每月的生物监测记录。 4是否有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺 的使用前合格生物监测记录。 5是否有污染物品回收与无菌物品发送记录。 10 每一项 2 分 五、 医 院 普 通 门 诊 10 1诊室医生是否使用门诊日志。 2门诊日志填写是否完整。 3是否用传染病报告卡 。 4诊室手卫生设施、设备、物资是否符合要求。 5无菌物品和无菌敷料是否专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日 期。 6室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。 7医疗废物是否按照规定分类收集，是否建立了交送登记记录，登记内容是 否齐全。 10 14 项每项 1 分，57 项每项 2 分 六 注 射 室 治 疗 室 换 药 室 10 1室内是否配备必要的手卫生设备，一次性使用医疗用品是否做到“一人 一用一灭菌” 。 2室内是否定期进行医疗环境监测(空气、物表、医务人员手)，监测结果 是否符合医院消毒卫生标准 GB 159821995 的要求。 3无菌物品和无菌敷料是否专门管理，室内待用无菌物品是否注明灭菌日 期并在有效期内。 4室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。 5医疗废物是否按照规定分类收集，是否建立交送登记记录，登记内容是 否齐全。 10 每一项 2 分 七、 手 术 室 40 1手术室洁净区与非洁净区之间是否设立缓冲室或传递窗，手术室配备 手卫生洗剂与手卫生设备是否符合要求。 2各级别洁净手术室的空气与物表监测是否达到医院洁净手术部建筑 技术规范GB 503332002 的要求；室内是否定期进行医疗环境监测(空气、 物表、医务人员手)，监测结果是否符合医院消毒卫生标准 GB 15982 1995 的要求。 。 3洁净手术室内是否严禁采用普通的风机盘管机组或空调器；手术治疗 器械套数与治疗病人数是否相匹配。 4使用的手术治疗器械是否达到消毒灭菌要求，是否定期进行消毒灭菌 效果监测，消毒灭菌效果监测是否符合医院消毒卫生标准GB 159821995 40 每一项 5 分 7 的要求。 5手术治疗使用一次性耗材等是否符合要求；手术使用治疗敷料是否达到灭 菌要求；手术使用的冲洗液体、消毒液或润滑剂等是否达到灭菌要求。 6无菌物品和无菌敷料是否专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无 注明灭菌日期。 7室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。 8医疗废物是否按照规定分类收集，是否建立了交送登记签名。 (一)工作文件 1是否建立了消毒管理的有关责任制。 2是否有器械消毒、个人防护等知识培训制度。 3是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度，是否有各类口腔 修复、正畸模型等物品的消毒制度。 4是否有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度。 5是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度。 10 每一项 2 分 (二)诊疗工作 1诊疗区域和器械清洗、消毒区域是否分开。 2室内配备的手卫生设备是否符合要求，诊疗器械(如手机、转针)数量 是否满足接诊人员数要求。 3所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”要求。 4医务人员进行口腔诊疗操作时，是否有戴口罩、帽子和护目镜等防护 物品。 5每治疗一个病人是否更换一副手套并洗手或者手消毒。 10 每一项 2 分 八、 口 腔 科 30 (三)诊疗器械灭菌与消毒 1口腔诊疗器械消毒前是否经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清 洗。 2牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械是否首选压力蒸汽灭菌 的方法进行灭菌。 3医疗器械是否定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测是否符 合医院消毒卫生标准GB 15982 一 1995。 4牙科综合治疗台及其配套设施是否每日清洁、消毒，遇污染是否及时 清洁、消毒。 5新灭菌设备和维修后的设备是否在生物监测合格后投入使用。 6快速灭菌设备是否定期进行生物监测。 7使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。 8无菌物品和无菌敷料是否专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌 日期。 9医疗废物是否按照规范分类收集，是否有交送登记记录，登记内容是 否齐全。 10 第 3 项 2 分，其余每一项 1 分 (一)工作制度 1是否有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度： (1)消毒类内镜清洗消毒工作制度，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、 肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等； 8 第 1 项 4 分，其余每项 2 分 8 (2)灭菌类内镜清洗灭菌工作制度，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、 官腔镜与附件(活检钳、高频电刀)等。 2是否有内镜诊疗消毒灭菌登记制度。 3是否有传染病人内镜诊疗登记工作制度。 (二)诊疗工作 1是否设立了病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等， 每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20 平方米。 2不同部位内镜的诊疗工作是否分室或分时段进行，不同部位内镜的清 洗、消毒灭菌工作是否分室进行。 3灭菌类内镜室与消毒类内镜室的诊疗是否达到医院洁净手术部建筑 技术规范GB 503332002“标准洁净手术室”与“一般洁净手术室”要求， 是否按照手术区域要求管理。 4使用基本清洗消毒程序的设备是否符合以下要求：专用流动水清洗消 毒槽(四槽或五槽)、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、 通风设施。 5内镜及附件的数量是否与接诊病人数相适应，是否做到“一人一用一 消毒或灭菌” ；是否对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况进行登记；传染病人 与特殊感染患者所使用后的器械是否专门处理。 6一次性医疗用品使用是否符合要求。 12 每一项 2 分 九、 内 镜 室 30 (三)消毒灭菌 1工作人员是否有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、 帽子、手套等。 2消毒剂(多酶洗液、2碱性戊二醛、75乙醇)是否符合要求。 3是否使用非流动水对内镜进行清洗。 4清洗纱布是否一次性使用，清洗刷是否一用一消毒、多酶洗液是否每 清洗 1 条内镜后更换。 5内镜清洗消毒是否进行登记，登记内容是否完整，包括：就诊病人姓 名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 6软式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序是否符合要求。 7清洗消毒槽盛装的消毒剂是否按要求定期更换，清洗消毒槽是否定期 消毒与灭菌。 8。使用的消毒剂浓度是否每日定时监测并做好记录，快速灭菌设备是否 定期进行生物监测。 9无菌物品和无菌敷料是否专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日 期。 10医疗废物是否按照规定分类收集，是否建立了交送登记记录，登记内 容是否齐全。 10 每一项 1 分 十、 医 疗 1暂存场所是否远离医疗、食品加工区和人员活动密集区以及生活垃圾存放 场所，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。 2是否有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进入。 3是否有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施， 有基本清洁设施。 20 每一项 2 分 9 废 物 暂 存 场 所 20 4暂存场所内的地面与 1m 高的墙裙是否进行防渗处理，地面是否排水良 好并易于清洁和消毒，产生污水是否通过管道排入医疗机构内污水处理系统。 5暂存场所外是否有明显的警示标识并有“禁止吸烟、饮食”的警 示标识。 6是否有医疗废物移交和接收手续；医疗废物登记内容是否包括医疗废 物来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名 等项目. 7.登记资料是否保存 3 年。 8暂存的医疗废物是否超过 2 天；是否交由取得许可的医疗废物集中处 置单位处置；是否填写并保存危险废物转移联单。 9是否对医疗废物运送工具和暂存场所内外环境及时进行清洁和消毒。 10是否对医疗废物管理相关工作人员进行有关培训并提供职业防护。 1、成立医院临床输血管理委员会、并履行工作职责；二级以上医院设立输血科（血 库） 2 未成立医院临床输血管理委员会，扣 1 分；二级以上医院 未设立输血科（血库） ，扣 1 分 2、输血科（血库）建立了临床用血管理制度、用血审批制度、执行情况检查及通报 制度 2 无制度或者制度不全扣 2 分 3、临床用血来自县以上卫生行政部指定的血站供给，医疗机构是否有单采血浆应用 于临床 临床用血不是来自县以上卫生行政部指定的血站供给或者 医疗机构有单采血浆应用于临床，直接评为 D 级 4、输血科（血库）血液出入库，按规定认真核对、验收并做好。核对、领发登记， 有关资料保存十年血液出入库数量吻合 2 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 5、交叉配合试验由二人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己核对并填写配血试 验结果 2 未核对或者核对只有 1 人签名，扣 2 分 6、血液储存温度符合回家要求，冰箱温度记录符合规定；A、B、O、AB 血型分别贮 于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识；贮血冰箱内严禁有 其他物品；每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次 2 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 7、医疗机构临床用血资料随病历保存，临床用血签署输血治疗同意书 2 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 8、指定医务人员负责血液的收领、发放工作，按规定检查；医务人员持配血单（卡） 领取临床用血，并按规定核查；输血完毕后，输血袋和输血不良反应回报单及时送 回输血科血库 2 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 临 床 用 血 16 9、血液发出后，受血者和供血者血样保存在 2-6冰箱，至少 7 天；输血不良反应 统计每月上报医务管理部门 2 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 一、管理制度 1、建立生物安全管理组织并明确职责，确定实验室负责人为第一责任人 2、有人员培训考核制度，实验室工作人员上岗前进行安全教育，并每年进行生物安 全防护知识培训 3、有人员健康监护制度、生物安全检查制度、生物安全责任制度、消毒和生物样本 安全保管和档案管理制度、医疗废物管理制度、消毒隔离制度、实验室突发事件报 告制度 2 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 二、备案情况：BSL-1、BSL-2 实验室取得备案证明 5 未取得备案证明扣 5 分 实 验 室 生 三、实验室设置： 1、布局合理，分区明确 5 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 10 2、二级以上实验室入口设置国际通生物危险标志和生物安全实验室设制标志 3、非实验室物品不得进入实验室，在实验室内不得进食和饮水，不得在实验室内使 用化妆品和处理隐形眼镜，不佩戴戒指，耳环等饰品，非工作人员未经批准不得入 内。 四、设施和设备要求 1、BSL-1 实验室 普通建筑物即可，但应有防节肢动物和啮齿动物措施； 每个实验室出口处应设洗手池； 实验室门口处应设挂衣装置，个人衣服与实验室工作服分开设置； 实验室墙壁、天花板、地面、实验台面应符合要求，不得铺设地毯； 实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗； 实验室内应保证工作照明； 应有适当的消毒设备。 2、BSL-2 实验室，应满足 BSL-1 实验室要求，还应 实验室门应带锁并可自动关闭，实验室的门应有可视窗； 应有足够的存储空间摆放物品以方便使用，在实验室工作区域外还应有供长 期使用的存储空间； 实验室内应使用专门的工作服； 实验室工作区域外应有存放个人衣物的设施； 实验室所在的建筑物内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证，以保证 符合要求； 实验室内应当配备生物安全柜； 应设置洗眼设施，必要时配备自喷淋装置； 应通风，如使用自然通风，窗户应有防虫纱窗； 有可靠的电力供应和应急照明。重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等应 有备用电源； 实验室出口应有在黑暗中可明确辩认出标识 5 有一项不符合要求扣 1 分，扣完为止 五、菌（毒）种管理 1、确定 2 名以上保管人员负责茵（毒）种管理，设置库（柜）单独保藏菌（毒） 种，并实行双锁管理。 2、领用和发放菌（毒）种应填写菌（毒）中领取申请表，由科室管理人员批准 2 有一项不符合要求扣 2 分，扣完为止 六、实验室废弃培养基、血液、体液等在运出实验室前先消毒灭菌后再按医疗废物 收集处理。 5 未消毒灭菌扣 2 分，未按医疗废物收集处理扣 3 分 物 安 全 26 七、实验室操作人员应有身体、手、眼等安全防护用品 2 无防护