环境影响审批申请表

建设项目 环境影响审批申请表 镇（街道办事处）使用镇（街道办事处）使用 按实际填写见 P7 第四大点申请表填表指南 1 点 佛山市南海 XXX 有限公司变名为 建设项目名称建设项目名称: :佛山市南海 YYY 有限公司 建设单位名称建设单位名称: :佛山市南海 XXX 有限公司 ( (盖章盖章) ) 联联系系 人人姓姓 名名: : 联系电话联系电话: : 手机手机: : 填表时间填表时间: : 年年 月月 日日 佛山市南海区环境保护局印制佛山市南海区环境保护局印制 1 一、 建设项目概要（注：不能留有空白） 11 建设项目名称 同封面 P1 页一样填写 项目建设地址 按企业生产经营所在地填写（搬迁的写新址） 项目建设性质 新建扩建改建迁建转名转法人技改 合并转产其他（请在隶属情况后的“”内划 “”） 12 项目法人代表 ；联系电话 ；手机 ； 13 项目选址是否水源保护区：是否； 保护区等级：准二级一级 （请在隶属情况后的“”内划“”） 14 项目占地面积 平方米；员工总数 人 15 项目总投资 万元；总规模（年产值） 万 元 拟用于污染防治资金 万元 16 项目拟投产日期 年 月；预计年工作日 天 二、 项目生产情况（本表填写不下，请加附页） 21 主要产品（年产量）或经营项目 22 主要原材料（年用量） 名 称数 量（单位） 名 称数 量（单位） 餐饮业注明：餐 位 ？个根据实际填写 旅馆业注明：床 位 ？个 房地产注明：XX 楼层 ？幢 生产经营化工产品注明 准确的化学名称 其他行业请参照 P8 第四大点第 8 小点如实填写 23 有毒原材料（年用量） 24 能耗情况（年用量）根据实际填写 名 称数 量（单位） 名 称数 量（单位） 根据实际填写 电 千瓦时 柴 油吨 重 油吨 气体燃料吨 煤、炭、水煤浆吨 其他： 2 2 2.5 主要设备或设施 ( (根据实际填写，详见根据实际填写，详见 P8P8 第第 1010 点）点） 名 称规 格（型号）数 量（单位）备 注 锅炉10 吨/小时1 台柴油（原有） 冲床100 吨5 台新增 3 台 空压机 2 台新增 啤机 5 台原有 若此栏不够填写，可附页粘贴， 详见 P8 第 15 点 2、6 给排水情况（吨/日） 工业用水 P8 第 11 点 废水排放量 P8 第 11 点 排放去向 P8 第 11 点； 生活用水量 P8 第 11 点污水排放量 P8 第 11 点 排放去向 P8 第 11 点； 重复用水量 P8 第 11 点 注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂注：排放去向一般有：下水道、河涌、污水处理厂 2. 7 生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生， 需明确标出产生环节，并用文字说明）： 主要产品主要产品 1 1 工艺流程一（根据实际写具体名称）：工艺流程一（根据实际写具体名称）： 循环用水循环用水 工序 3 工序 2 工序 1 原材料 1 原材料 2 固体废物 工序 n . 成品/产品名称 生产废水、噪音 主要产品主要产品 2 2 工艺流程二（根据实际写具体名称）：工艺流程二（根据实际写具体名称）： 工序 3 工序 2 工序 1 原材料 3 原材料 4 固体废物 工序 n . 成品/产品名称 生产废气、噪音 3 3 2.8 拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施 及需要说明的问题：（详见：（详见：P8P8 页第页第 1212 点，根据实际填写）点，根据实际填写） 三、 项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主 要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占 用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况） 北 花 场 空 地 X Z A 公司 B 公司 C 公司 X E 公 司 Z 路 厂 厂 公司 D 公司 本厂 路 Y Y 路 备注：距最近居民点 米 4 4 四、 其他须说明问题： 声明： 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由 此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表签名（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 注意事项：注意事项： 1 1、 本本申请表申请表和我局对所报和我局对所报建设项目环境影响报告建设项目环境影响报告 书（环境影响报告表或者环境影响登记表）书（环境影响报告表或者环境影响登记表）的批复为实的批复为实 施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。施建设和经营之合法依据，遗失可能受法律追究。 2 2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工 建成设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依建成设，批复意见作废，如需继续建设，建设者须另行依 法报批。法报批。 建设项目环保管理：建设项目环保管理： 按照填报的按照填报的申请表申请表和附件资料，根据和附件资料，根据建设项目环境保护建设项目环境保护 分类管理名录分类管理名录的规定，（的规定，（经对项目选址现场调查，）申报的建经对项目选址现场调查，）申报的建 设项目需向我局报批：设项目需向我局报批： 建设项目环境影响报告书建设项目环境影响报告书 建设项目环境影响报告表建设项目环境影响报告表 建设项目环境影响登记表建设项目环境影响登记表 请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报请建设者委托取得相应资格证书的环境影响评价单位对所申报 的建设项目进行环境影响评价，编制的建设项目进行环境影响评价，编制建设项目环境影响报告书建设项目环境影响报告书 （表）（表），并委托南海区环境技术中心出具技术评估意见；或真写，并委托南海区环境技术中心出具技术评估意见；或真写 建设项目环境影响登记表建设项目环境影响登记表，报我局审批。，报我局审批。 环境保护部门审批意见： 经办人： 单位盖章 年 月 日 6 6附： 建设 项 目 环 境 影 响 审 批 申请 须 知 一、一、 本表适用范围 凡在佛山市南海区范围内新建、扩建、迁建、变更的建设项目，适用填 报本申请表。（注：本申请表同时作为建设项目环境影响登 记表向环保部门申报） 二、二、 申请表填表要求 1、一式三份均须用不褪色黑（或蓝）墨水笔填写，另外复印两份。 2、须如实申报，规范填写。所有填报内容须经项目法人审阅后签字认可。 3、表格，备齐所有附件资料经所属镇（街道办事处）环保办审核同意盖章后报 区行政服务中心环保窗口。对所有复印资料，区环保局认为需要时会要求提 供原件核对。 三、三、 附件资料 1、企业或更名企业提交工商行政管理局的企业名称预先核准通知书复印件。 2、已有营业执照的企业，提交其复印件。 3、属分支机构的，提交上级企业营业执照复印件。 4、已核发排污许可证的企业，提交排污许可证正、副本复印件。 5、扩建、改建、迁建或变更的项目，交回原建设项目环境影响审批申请表 （或以前使用的报告表）及批复复印件。 6、生产、经营、储存危险化学品的，提交区人民政府批复复印件；不能确定危 险化学 7、申办娱乐业、加油站的，提交区发展和改革局立项意见复印件。 8、餐饮业必须提供与有经营许可证单位签订的废弃油脂回收协议。 9、产生危险废物的必须提供与有危险废物经营许可证单位签订的危险废物回收 协议。 10、提交南海区环境技术中心对建设项目环境影响报告书（含大纲）、环境影 响报告表的技术评估意见。 11、建设项目需要配套污染防治设施的，必须提交取得相应资格证书的环境工 程设计单位设计的污染防治方案及污染治理合同复印件。已验收的提交验收意 见复印件。 12、环境保护行政主管部门要求提交的其他审批证明材料。 四、申请表填表指南 1、 封面“建设项目名称”填写本次申报的企业各称和基本内容（与“1.1 建 设项目名称”栏相同）。 对于建设性质为新建的项目，填写拟申办的企业全称； 对于建设性质为扩建、改建、迁建和变更的项目，填写申办企业全称及拟 变更的内容，例如： 申请扩建的项目应填写 *（企业名称）扩建 申请变更法人的项目应填写 *（企业名称）变更法人 申请变更企业名称的填写 *（原企业名称）更名为 *（新企业 名称） 2、 封面“建设单位名称”填写申报单位的全称并加盖公章（新建企业没有建 设单位的个 7 7 体、私营企业可不填写及不盖章）。属扩建、改建、迁建和变更的项目，必须 以原企业的名义申报，并加盖原企业的公章。 3、 “1.1 项目建设性质“分为新建、扩建、改建、迁建、技改、合并、转名、 转法人、转 法人、转产、其他等，用“”选择。 4、 “1.3 项目选址是否水源保护区“、”保护区等级“可向南海环保局查询。 电话：86393630 5、 “1.4 项目占地面积“，工业项目填写企业的占地面积；第三产业项目填 写实际经营面积。 6、 “1.5 拟用于污染防治资金“填写建设污染（如废水、废气、固体废物、 噪声、生活污水等）防治设施所计划投入的资金。 7、 “1.6 项目拟投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 8、 “2.1 主要产品”，工业项目填写企业的主要产品名称和年产量，在注意 与原材料的使用量达到物料平衡；率三产业项目填写能反映经营规模的关键 指标，如饮食行业填写餐位数量，旅业项目填写床位数等；生产经营化工产 品的，必填写正确的化学名称。必须与工商营业执照中的“经营范围”一致。 9、 “2.2 主要原材料”填写主要原材料或消耗品名称及其年耗用量，并应与 产品产量达到物料平衡；对其中的有毒原材料，应在本栏及“2.3 有毒原材 料”栏目中分别填写。 10、“2.5 主要设备或设施”填写主要设备或设施的名称、型号和数量。设备 或设施有使用燃料的，应在备注中注明使用何种燃料，如锅炉必须注明使 用重油或柴油等。建设性质属于非新建的项目，如设备、设施情况发生变 化，应在此表格内填写原有已经审批的设备、设施情况和拟作改变的设备、 设施情况。如有新增设备须在各注栏中注明“新增”。 11、“2.6 给排水情况”中工业用水是指在生产工艺上用水；生活用水指日常 工人生活用水及在工作中用水。申报可参照人均用水指标：生活用水按每 人 0.2 吨/日计；工作场所用水，按每人 0.05 吨/日计。排放去向是指废 （污）水排入的纳污水体。 12、“2.8 拟采取的污染防治设施及需要说明的问题”用文字简要说明拟采取 的污染防治措施和其他需要说明的问题；若已有详细方案，请作为附件报 送。 13、“三、项目选址周围的环境示意图”画出申办项目 选址地点周围五百米 半径范围内的地形地物情况示意图，并在图下注明距最近居民点的距离。 14、“四、其他”填写其他类型的建设项目： * 属医院