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王文教授:基层高血压的药物治疗规范王文教授:基层高血压的药物治疗规范 来源: 中国医学前沿杂志(电子版)2009 年第 1 期 作者:王文 单位:中国医学科学院阜外心血管病医院 心内科 入站时间:2009-10-14 13:56:00 我国现有高血压患者 2 亿1,80%分布在基层城镇社区和(或)乡村,基层是高血压防治的 主战场,基层医生是高血压防治的主力军。近年来,我国高血压防治事业取得长足进步,但高血压的 人群知晓率、治疗率和控制率仍较低。我国高血压的控制率较低,原因是多方面的,与多数患者不知 晓自己患高血压、每年新增高血压 1000 万、患者不治疗或凭感觉用药或治疗依从性差、用药不规范 等有关。用药不规范的基本原因是基层医生高血压防治知识和技能欠缺。因此,积极宣讲中国高血 压防治指南,普及高血压防治知识,推广高血压防治技术是必要的。本文仅就基层高血压药物治疗 规范做一简介。 1 1 高血压治疗目标高血压治疗目标 (1)高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡危险。 (2)目标血压:普通高血压患者血压降至 140/90 mm Hg 以下;老年(65 岁)高血压患 者的收缩压降至 150 mm Hg 以下;年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者降至 130/80 mm Hg 以下。 如果患者能够耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至 120/80 mm Hg 以下。血压低限值尚未确定,但冠心病或高龄患者舒张压一般不低于 60 mm Hg。 (3)在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾 病。 (4)高血压治疗血压达标的时间:一般情况下,12 级高血压争取在 412 周内血压逐渐达 标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或年龄较大达标时间可适当延长。 2 2 2 高血压药物治疗高血压药物治疗 2.12.1 治疗原则治疗原则 (1)采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取 3 个 月内血压达标。 (2)为了有效地防止靶器官损害,要求每天 24 小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用 每日给药 1 次而药效能持续 24 小时的长效药物。若使用中效或短效药,每天须服药 23 次。 (3)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用 2 种或多种不同作用机制的降压药物联合 治疗。在实际治疗过程中,2 级以上的高血压或高危患者要达到目标血压常需要降压药物联合治疗。 (4)个体化治疗。根据患者具体情况选用更适合患者本身的降压药。 2.22.2 常用降压药的种类及选择常用降压药的种类及选择 当前常用于降压的药物主要有以下 5 类,即:钙拮抗剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotension converting enzyme inhibitors,ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)、?-受体阻滞剂。以上 5 类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或 维持治疗的选择药物。此外,还有 -受体阻滞剂和其它降压药。基层降压药的选择应遵循安全有效、 价格合理和可持续利用的原则;考虑降低高血压患者的血压水平比选择降压药的种类更重要。 医生应对每一位患者进行个体化治疗,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗的药物。首先 要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据病情和患者意愿选择适合患者的药物,治疗中应对患者进行 定期随访,了解降压的效果及不良反应。 (1)钙拮抗剂:二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响。我 国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件。故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮 抗剂,适用于大多类型的高血压,尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状 或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者。可单药或与其它 4 类药物联合治疗。对伴有心力衰竭或心动过 速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂,对不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、 3 牙龈增生的不良反应。 (2)利尿剂:降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1 级高血压,常规剂量噻嗪类利尿剂 适用于 12 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压或联合治疗的基础药物之一。利尿剂尤 其对老年高血压、心力衰竭患者有益,但与 受体阻滞剂联合使用时应注意其对代谢的影响,慎用 于有代谢综合征或糖尿病的易感人群。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意 检查血钾、血糖及尿酸水平。 醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治性高血压。治疗中要注意男性乳房发育。 (3)ACEI:保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响。 适用于 12 级高血压,尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、 肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗 剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。注意咳嗽等不良反应,偶见血管神经性水肿。 (4)ARB:保护靶器官作用明确,对糖脂代谢无不良影响。适用于 12 级高血压,尤对高血压 合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于 ACEI 引起的咳嗽。 可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见 血管神经性水肿等不良反应。 (5)b-受体阻滞剂:小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的 12 级高血压。 对哮喘、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应。长期 使用注意对糖脂代谢的影响。 (6)b-受体阻滞剂:适用高血压伴前列腺增生患者,但体位性低血压者禁用,心力衰竭者 慎用。开始用药应在入睡前,以防体位性低血压的发生。 (7)固定复方制剂:为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性, 应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。降压药物选择的原则可参考表 1。 4 5 3 3 降压药的联合应用降压药的联合应用 3.13.1 降压药组合方案降压药组合方案 推荐以下前 4 种组合方案,必要时或慎用后 2 种组合方案。 (1)钙拮抗剂和 ACEI 或 ARB。 (2)小剂量利尿剂和 ACEI 或 ARB。 (3)钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量 受体阻滞剂。 6 (4)钙拮抗剂和小剂量利尿剂。 (5)小剂量利尿剂和小剂量 受体阻滞剂。 (6) 受体阻滞剂和 受体阻滞剂(心功能不全者慎用 受体阻滞剂)。 近期临床试验证实较好的降压治疗组合是:降低高血压并发症研究(felodipine event reduction study,FEVER)2的非洛地平和氢氯噻嗪联合;盎格鲁-斯堪的那维亚心脏试验(anglo- scandinavian cardiac outcomes trial,ASCOT)3的氨氯地平和培哚普利联合;ACCOMPLISH 试验 (avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension)4的氨氯地平和贝那普利组合;“十一五”高血压综合防治研究(CHIEF)5,6的 氨氯地平和替米沙坦联合;全球规模最大的 2 型糖尿病前瞻性随机对照临床试验(ADVANCE)的培哚 普利和吲哒帕胺组合。根据 ONTARGET 试验(ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial)结果,应慎重 ACEI 和 ARB 联合用于某些心血管病高危患者。 3.23.2 联合用药方式联合用药方式 (1)按各药的所需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。 (2)采用固定配比复方,其优点是使用方便,有利于提高患者治疗依从性。 3.33.3 初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案 大多数患者需要 2 种或 2 种以上降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度, 提出初始治疗用小剂量单药或小剂量 2 种药物联合治疗的方案。建议血压水平160/100 mm Hg 或低 危、部分中危的患者初始用小剂量单药治疗;对血压水平160/100 mm Hg 或高危患者初始用小剂量 2 种药物联合治疗。治疗中血压未达标的患者,可增加原用药物的剂量或加用小剂量其它种类的降压 药。对部分轻、中度高血压患者,初始可用固定复方制剂。高血压初始小剂量单药或小剂量 2 种药物 联合治疗选择流程见图 1。 7 图 1 高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图 4 4 降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整 (1)长效降压药一般每早服用 1 次,中效降压药或短效降压药一般每天用 23 次,一天多次 服用的药物宜全天均衡时间服用。对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物。 建议尽量选用长效降压药,服用方便,每天 1 次,有利于改善治疗依从性,有利于稳定控制血压。 (2)血压控制稳定且无不良反应者,一般予以维持治疗,不要随意调换药物。 (3)血压控制不良或不稳定但无不良反应者,一般原药加至靶剂量,或加另一种药物。尽量使 用长效降压药,以提高血压控制率。 (4)出现轻度药物不良反应,可将药物适当减量;若有明显不良反应的则应停用原药,换其它 种类降压药。若治疗中出现痛风者,停用噻嗪类利尿剂;心率50 次/分者,停用 阻滞剂;不能 耐受的干咳者,停用 ACEI。 (5)血压达标后,应长期坚持治疗,长期达标。若出现血压偏低,可谨慎减少剂量,观察血压 变化。但不可随意中断治疗。长期血压不稳定,可造成靶器官损害。 5 5 特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理 特殊人群高血压包括:老年高血压;单纯性收缩期高血压;高血压合并脑血管病、冠 心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急 症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群,应根据各自特点,积极稳妥地采取相应的治 疗措施。选用合适的降压药,平稳有效地控制血压,同时处理并存的相关情况,以预防心脑血管病的 发生。 对年龄65 岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂,收缩压目标150 mm Hg;糖尿病患者首选 ACEI 或 ARB,目标血压130/80 mm Hg,常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿 剂,同时要积极控制血糖;脑血管病患者常用利尿剂、ACEI+利尿剂7、钙拮抗剂;慢性肾脏病患者 首选 ACEI 或 ARB,必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂;难治性高血压患者常用长效钙拮抗剂、利尿 8 剂、ARB 或 ACEI 等联合治疗;冠心病、心绞痛患者常用 阻滞剂或长效钙拮抗剂;周围血管病患者 常用钙拮抗剂等。 6 6 我国高血压研究的证据我国高血压研究的证据 近年来,国内外进行了一系列大规模随机对照的高血压治疗试验,为高血压治疗提供了证据。 治疗时须考虑循证医学的证据和结合实际情况,选用适合该患者的降压药物,优先选用高血压临床研 究证实安全有效且价格合理的药物。 我国完成的老年收缩期高血压试验(Syst-China)、上海老年高血压研究(STONE)、降低高血 压并发症研究(FEVER)、卒中后降压治疗研究(PATS)得到以下证据:尼群地平、硝苯地平、非洛 地平(康宝德维),吲达帕胺(寿比山)均可显著降低患者血压水平,明显降低脑卒中事件。目前进 行的高血压综合防治研究(CHIEF)阶段报告表明,初始用小剂量苯磺酸氨氯地平(安内真)与替米 沙坦(安内强)或复方阿米洛利(安利亚)联合治疗,可明显降低高血压患者的血压水平,提高血压 控制率。老年高血压治疗研究(HYVET)包含 2/5 中国的病例,结果表明,80 岁以上高血压患者小剂 量缓释吲达帕胺治疗,可以减少脑卒中的发生,降低死亡风险。 国内外研究均表明,降低高血压患者的血压水平是减少心脑血管事件的根本。降压治疗的效果 是明确的,收缩压下降 20 mm Hg 或舒张压下降 10 mm Hg,脑卒中风险降低 40%50%,冠心病风险降 低 15%30%。 高血压规范化治疗是提高血压控制率的基础,基层医生应努力掌握高血压防治知识和技能,为 高血压的控制作出应有的贡献。 参考文献参考文献 1 卫生部心血管病防治研究中心中国心血管病报告 2006M第 1 版,北京:中国大百科 全书出版社,2007. 2 Liu L, Zhang Y, Liu G, et al. FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive 9 patientsJ. J Hypertens, 2005, 23(12):2157-2572. 3 Sever PS, Dahl?f B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
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