病例分析练习题

病例分析练习题 病例病例 1 1 病史摘要病史摘要 男性，45 岁。低热、乏力、消瘦 4 个月，发现颈部无痛性淋巴结肿大 1 个月。 4 个月前，患者无明显诱因出现低热，体温波动在 37 5 38，伴全身不 适、乏力，大便不成形，每天 34 次，无呕吐和腹痛，曾用中药治疗（具体不详） ， 无好转。1 个月前，无意中发现颈部淋巴结肿大。因为无疼痛，故未治疗。皮肤、黏 膜无出血，小便正常，体重下降达 8kg。既往体健，无肝、肾疾病和结核病史，无药 物过敏史，吸烟 10 余年，每天 1020 支，较少饮酒，曾在国外居住多年，有冶游史， 1 年前回国。 查体：T 376 ，P 85 次分，R 19 次分，BP 12075mmHg，消瘦，面部 及前胸部可见数个紫红色结节，颈部和左腹股沟各触及 1 个 2 5cm 1 5cm 大小 淋巴结，活动、无压痛，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，甲状腺无肿大，胸骨 无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝肋下 2cm，质软无压痛，脾肋下触及边，移动性 浊音（） ，肠鸣音 5 次分，双肾区无叩痛，下肢不肿。 辅助检查：Hb 135 gL，WBC 51109L，N 60，L 35，Plt 237109L，尿常规（） ，粪便常规（） ，血清抗 HIV（） 。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 艾滋病 卡波西（Kaposi）肉瘤可能大 （二）诊断依据 1非特异性全身症状：低热、乏力、消瘦、腹泻 2冶游史 3颈部和左腹股沟淋巴结肿大、无压痛，肝脾肿大 4面部及前胸部紫红色结节 5血清抗 HIV（） 二、鉴别诊断 1恶性淋巴瘤 2病毒性肝炎 3结核病 三、进一步检查 1皮肤活检 2胸部 X 线片，必要时胸部 CT 检查 3腹部 B 超或 CT 检查 4肝功能和肝炎病毒指标检查 5外周血 CD4 阳性细胞计数 四、治疗原则 1对症治疗 2抗病毒药物治疗 3卡波西肉瘤治疗 病例病例 2 2 病史摘要病史摘要 女性，25 岁，已婚。发热伴尿痛、尿频、尿急 2 天。 2 天前，患者劳累后出现尿痛、尿频、尿急，伴下腹部不适，无肉眼血尿，伴发 热，体温 37 8，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，无腰痛，大小便正常。既 往体健，无结核病史、药物过敏史。 查体：T 378，P 90 次分，R 20 次分，BP 12080mmHg。一般情况好， 浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，下腹正中轻 压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。 辅助检查：WBC 120109L，N 81。尿常规：蛋白（） ，WBC 1520 个 HP，RBC 510 个HP。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 急性膀胱炎（急性尿路感染） （二）诊断依据 1已婚女性，急性起病 2发热伴尿痛、尿频、尿急及下腹不适 3查体：T 378，下腹正中轻度压痛，肾区无叩击痛 4血白细胞总数、中性粒细胞比例均升高；尿中红、白细胞均高，以白细胞为 主， 尿蛋白（） 二、鉴别诊断 1急性肾盂肾炎 2慢性肾盂肾炎急性发作 3尿路结石 4尿道综合征 三、进一步检查 1尿细菌培养药敏试验、尿涂片找细菌 2肾脏 B 超 3必要时肾小管功能检查 4妇科检查 四、治疗原则 1多饮水，注意个人卫生 2抗生素治疗：3 天短期疗程，复查尿常规，若效果不好，可调整抗生素或根据 尿培养结果选择合适的抗生素 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 病例病例 3 3 病史摘要病史摘要 男性，45 岁。间断双下肢水肿 2 年，伴乏力、头晕 2 个月。 近 2 年，患者无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿 23 次，其间测血压波动 于mHg，未曾就医治疗。2 个月前，渐出现乏力、头晕、恶心、 食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，体重无明显下降。 既往史：幼时患“肾炎” ，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏 史。 查体：T365，P82 次分，R 18 次分，BP 155105mmHg，神志清楚，贫 血貌，浅表淋巴结不大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾 肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可见凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：Hb 83gL，网织红细胞 1 1 ， WBC 6 5 109 L， Plt 95 109L。尿常规：蛋白（） ，糖（） ，RBC 68 个HP，Scr 309 4mmolL，胆固醇 5 8mmolL。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治 疗原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全氮质血症期 （1） 肾性高血压 （2）肾性贫血 （二）诊断依据 1肾炎综合征的临床表现：水肿、高血压、血尿、蛋白尿 2肾衰竭的临床表现：夜尿增多，消化道症状，血肌酐、BUN 增高 3血红蛋白降低 4既往“肾炎”病史 二、鉴别诊断 1原发性高血压病 2继发性肾炎 3巨幼细胞贫血 4缺铁性贫血 三、进一步检查 1肌酐清除率 2监测尿蛋白 3肾 B 超 4血电解质、血钙、磷、血气分析 5免疫学检查：抗核抗体谱、补体、免疫球蛋白 6胸部 X 线片、心电图 四、治疗原则 1一般治疗：休息、防治感染及避免使用肾毒性药物 2饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食 3纠正水、电解质、酸碱失衡 4积极控制血压 5纠正肾性贫血 病例病例 4 4 病史摘要病史摘要 患儿，女，9 个月，腹泻、低热伴呕吐 3 天，加重伴尿少 1 天，于 2006 年 11 月 就诊。 自 3 天前患儿开始腹泻，每日 10 余次，为蛋花状水样便，量较多，无脓血，无 腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，呕吐物为奶汁。1 天来呕吐加重，每日 45 次， 精神差，尿量减少，近 6h 无尿。 查体：T 38 2，P 130 次分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥、弹性差，眼 窝及前囟深凹，手脚凉。唇干红，咽部充血明显。呼吸深长，心率 130 次分，心音 低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音 10 次分。肝脾不大。无脑膜刺激征。 实验室检查：血常规：WBC 165109L，N 30，L 60。血钠 125mmolL，血钾 3 6mmolL，血气分析：pH7 2 ， BE-11 2mmolL 大便常 规见：黄色稀便，白细胞 01HP。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进 一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 婴儿腹泻（轮状病毒肠炎可能性大） 重度低渗性脱水 代谢性酸中毒 （二）诊断依据 1婴儿腹泻（轮状病毒肠炎可能性大） （1）9 个月婴儿，秋季起病 （2）消化道症状：腹泻，每日 10 余次，蛋花状水样便，无腥臭，低热伴上呼吸 道感染症状 （3）大便常规：少量白细胞；血常规白细胞数正常 2重度低渗性脱水 （1）皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少， 近 6h 无尿 （2）血钠降低 3代谢性酸中毒 （1）唇干，呼吸深长 （2）血 pH 降低，血 BE 值降低 二、鉴别诊断 1生理性腹泻 2细菌性痢疾 3坏死性小肠炎 4过敏性腹泻 三、进一步检查 1粪便培养及观察粪便的性状 2查轮状病毒抗原、抗体 3查肝、 肾功能 4监测血气分析、电解质变化 四、治疗原则 1纠正脱水（静脉补液） （1）补液总量：累积损失量继续损失量生理需要量 （2）溶液性质：主要用 23 张含钠液（4：3：2 液） ，首批用 2：1 等张含钠液 （3）输液步骤：先快后慢。首批用 2：1 等张含钠液 20mlkg，3060min 输入 2纠正酸中毒：按公式计算补碱量，先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 3有尿后补钾盐 病例病例 5 5 病史摘要病史摘要 女性，68 岁，大便次数增多 1 个月，间歇血便 2 周。 患者 1 个月前无明显诱因开始便次增多，每天约 23 次，粪便成形，第 1 次往往 便量少，且有下腹坠胀、便不尽感，不伴腹痛。2 周前发现大便带血，附于表面，呈 粉红色，混有黏液，便纸上可见少量鲜血，食欲、体重无明显变化。 既往体健，无高血压、心血管或糖尿病史。 查体：T 36 2，P 64 次分，R 20 次分，BP 14080mmHg，发育正常、营 养良好，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音 45 次 分。肛查：未见肛裂或外痔，直肠指诊未及肿物，指套有少量暗红血迹，肛镜进入约 距肛门 10cm 处，似有隆起肿物，肠腔狭窄。 辅助检查：Hb 126gL， WBC 6 4 109L。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 直肠癌 （二）诊断依据 1老年女性，排便习惯改变，出现黏液血便，伴肛门下坠感 2直肠指诊指套有粉红色血迹 3肛镜所见 二、鉴别诊断 1内痔 2直肠息肉 3消化道息肉 4溃疡性结肠炎 三、进一步检查 1结肠镜检并取组织病理 2钡剂灌肠（了解全结肠有无其他病变） 3腹部 B 超及盆腔 CT 4肿瘤标记物，特别是 CEA 四、治疗原则 1手术治疗：低位前切除 2放化疗、生物治疗 病例病例 6 6 病史摘要病史摘要 男性，44 岁，2 米高处落下，摔伤头部 8 小时，意识不清 1 小时。 9 小时前，患者自 3 米高处落下，摔伤左侧头部，伤后有 4 分钟意识障碍，清醒 后患者四肢活动尚好， 感头痛、头晕及恶心，无呕吐，此后上述症状逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕 吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及血液。2 小时前患者逐渐出现嗜睡，1 小时前再次出现意识不清。 否认肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。 查体：T 366，P 94 次分，R 24 次分，BP 14095mmHg。神志不清，呈 浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及 7cm5cm 大小头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧 6mm，对光反射消失，右侧 4mm。双肺呼吸音清，心 界不大，心率 94 次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一） ，肠鸣音正常。右侧肢体偏瘫，肌力为 1 级，左侧正常，Babinski 征左侧（） ，右侧未引出。脊柱未见异常。 实验室检查：Hb 106gL，WBC 118109L，N 80，L 18。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 闭合性颅脑损伤 左侧硬膜外血肿 小脑幕切迹疝 左侧头皮血肿 （二）诊断依据 1头部坠落伤后 8 小时，意识不清 1 小时 2昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程 3头痛、恶心、喷射状呕吐 4相应体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体 偏瘫，Babinski 征左侧（） ，右侧未引出 二、鉴别诊断 1硬膜下血肿 2脑挫裂伤 3脑干损伤 三、进一步检查 1 CT 或 MRI 查，以明确损伤部位和范围 2积极完成急诊手术前的常规化验检查 四、治疗原则 1降颅压措施 2急诊手术 病例病例 7 7 病史摘要病史摘要 男性，30 岁，农民。右侧胸痛伴低热 2 周，呼吸困难 1 周。 患者 2 周前受凉后出现右侧胸痛，深吸气时加重，伴轻咳、无痰，自觉低热。无 咯血、呼吸困难。服用“头孢菌素”5 天，无效。1 周来自觉胸闷，活动后感气急， 体力下降。食欲尚可，大小便正常，睡眠稍差。既往体健。 查体：T375，P76 次分，R 24 次分，BP 12080mmHg。神志清楚，自主 体位，浅表淋巴结未触及。胸部体检见右侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，右侧第 8 肋以 下叩诊实音，呼吸音减弱。心率 76 次分，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢、脊柱 无异常。 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 辅助检查：胸片如图所示。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 右侧胸腔积液 结核性胸膜炎可能性大 （二）诊断依据 1青年男性，亚急性起病 2低热、干咳、胸痛，继之出现胸闷，抗生素治疗无效 3右侧胸腔积液体征 4 X 线：右侧胸腔积液表现 二、鉴别诊断 1肺炎伴胸水 2恶性胸水 3其他原因所致胸水（如结缔组织病） 三、进一步检查 1血常规、血沉 2胸腔穿刺抽液，胸水常规生化，病原学、细胞学检查 3胸水 ADA（腺苷脱氨酶） 、 4 PPD 试验 5肝、肾功能 四、治疗原则 1一般治疗：休息、营养支持 2抗结核治疗（四联疗法，总疗程 69 个月） 3积极抽液治疗（每周 23 次） 病例病例 8 8 病史摘要病史摘要 女性，30 岁，面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心悸 1 个月。 患者 1 年前无明显诱因出现头晕、乏力。家人发现其面色不如从前红润，但能 照常上班。近 1 个月来，加重伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白低（具体不 详） 。发病以来睡眠和进食正常，不挑食，大小便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常， 无鼻衄和牙龈出血，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。结婚 1 年，婚后 一直避孕，月经初潮 14 岁，7 天27 天。末次月经：半个月前。近 2 年月经量多， 半年来更明显。 查体：T 365，P 96 次分，R 17 次分，BP 12070mmHg，贫血貌，皮 肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，心肺 未见异常，腹平软，肝、脾肋下未触及，下肢不肿。 实验室检查：Hb 65gL， RBC 3 2 1012 L， MCV 69f1， MCH 24pg， MCHC 29 ， WBC 5 5 109L。分类：中性分叶 70，淋巴 25，单核 3，嗜酸粒 2 ， Plt 300 109L，网织红细胞 1 3，尿蛋白（） ，镜检 （一） ，大便隐血（一） ，血清铁 45molL（参考值 927molL） 。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治 疗原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 缺血性贫血（月经过多所致） （二）诊断依据 1贫血症状：头晕、乏力、心悸 2月经过多 3实验室检查：小细胞低色素性贫血 4血清铁降低 二、鉴别诊断 1慢性病贫血 2海洋性贫血 3铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查 1骨髓检查铁染色 2血清铁蛋白、总铁结合力 3妇科检查：B 超，必要时诊刮 四、治疗原则 1去除病因：治疗妇科病 2补充铁剂 病例病例 9 9 病史摘要病史摘要 男性，57 岁，间断头晕 18 年，加重 1 个月。 18 年前，患者因头晕、头痛就诊，测血压 16080mmHg，间断服用“卡托普利、 硝苯地平”等药物，血压控制不满意，最高达 200120mmHg。近 1 个月来，头晕、头 痛加重，伴心悸，自服“复方降压片、丹参片”后症状不缓解，血压波动在 150 170 100 110mmHg。患病以来，无恶心、呕吐，无胸痛及胸闷、气短，大小便 正常，体重无明显变化。 既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟 22 年，20 支日，不饮酒。父 亲患高血压病。 查体：T364，P78 次分，R 17 次分，BP 165105mmHg。神志清楚，眼 睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿啰音。心尖呈抬举性搏动， 位于左锁骨中线第 6 肋间外 0 5cm，心率 78 次分，律不齐，可闻及期前收缩 10 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 次分，A2 P2。心尖部可闻及 26 级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及，腹部 未闻及血管杂音。双下肢不肿。 辅助检查：尿常规：蛋白（） ，糖（一） ，血肌酐 100molL，血 BUN 6 6mmolL，空腹血糖 5 4mmolL，低密度脂蛋白胆固醇 4 61mmolL。心电图如 下图所示。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 高血压病 3 级（极高危） （1）心脏扩大 （2）频发室性期前收缩 （3）心功能级 高胆固醇血症 （二）诊断依据 1高血压病 3 级：BP 200120mmHg 2极高危 （1）有心血管疾病的危险因素（吸烟、低密度脂蛋白胆固醇高、高血压病家族 史） （2）靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大 3心律失常（室性期前收缩）：心电图表现为提前出现的宽大畸形的 QRS 波 4高胆固醇血症：低密度脂蛋白胆固醇 4 61mmolL 二、鉴别诊断 1心脏瓣膜病 2继发性高血压 三、进一步检查 1超声心动图 2眼底检查 3头颅 CT 4立卧位醛固酮试验 四、治疗原则 1休息，低盐、低脂饮食，戒烟 2积极控制血压，可选用 ACEI、 受体阻滞剂或利尿剂等 3对症治疗心律失常 4维持电解质平衡 5降脂治疗 6抗血小板治疗：阿司匹林 病例病例 1010 病史摘要病史摘要 女性，68 岁，间断头晕 24 年，伴双下肢水肿、气短半年。 患者自 24 年前开始出现间断头晕，测血压波动于 14016570 100mmHg，未 系统诊治。半年前，开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿 23 次， 近期气短逐渐加重，夜间有时不能平卧。无发热及胸痛，尿量少，睡眠差。 既往：糖尿病史 3 年，饮食控制，空腹血糖 7 78 8mmolL。无药物过敏 史，其父患高血压病。 查体：T 364，P 98 次分，R 22 次分，BP 150100mmHg。神志清楚， 浅表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音， 心界向两侧扩大，心率 122 次分，律不齐，心音强弱不等。腹平软，肝肋下 3cm， 质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢可凹性水肿。 辅助检查：血常规：Hb 121gL，WBC 78109L，Plt 190109L。尿常 规阴性，空腹血糖 8 7mmolL，血总胆固醇 4 8mmolL。心电图见下图所示。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 高血压病 2 级（极高危） （1）心脏扩大 （2）心房颤动 （3）心功能级 2 型糖尿病 （二）诊断依据 1高血压病 2 级：BPmHg2极高危 （1）有心血管疾病的危险因素（高血压病家族史） （2）靶器官损害：心脏扩大并心力衰竭 （3）糖尿病 3心房颤动：心音强弱不等，律不齐，短绌脉及心电图表现 4糖尿病：病史及血糖高 二、鉴别诊断 1继发性高血压 2冠心病 3扩张性心肌病 4心包积液 三、进一步检查 1肝、肾功能，电解质、血气分析 2超声心动图 3胸部 X 线片 4糖化血红蛋白 5眼底检查 四、治疗原则 1休息、吸氧、控制水入量、低盐饮食 2降压药物治疗 3纠正心力衰竭（应用血管扩张剂、利尿剂） 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 4控制心室率 5积极控制血糖，必要时可使用胰岛素 病例病例 1111 病史摘要病史摘要 男性，67 岁，劳累后胸痛 5 年，加重 4 小时。 患者 5 年前开始出现劳累后胸部闷痛。4h 前胸痛加剧，并向颈部及左肩部放射， 伴出汗，持续数分钟，休息或含服“速效救心丸”无效，伴大汗、恶心，送医院途中 曾晕厥 1 次。患病以来，无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难，睡眠差，大小便正常，体 重无明显变化。 既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 30 年，20 支日，不饮 酒。 查体：T 36 7，P 46 次分，R 20 次分，BP 12575mmHg，神志清楚， 略烦躁，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率 46 次分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图：P-P 间期 0 6S，R-R 间期 0 32S， P 波与 QRS 波群无关， 、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 0 30 5mV。 CK 358UL。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 冠心病 急性下壁心肌梗死 （1）心脏不大 （2） 度房室传导阻滞 （3）心功能（Killip） 级 （二）诊断依据 1典型心绞痛临床表现 2 4h 前心前区疼痛，并向颈部及左肩部放射，持续时间长，用药后不缓解 3心电图：、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高 4心肌酶升高 5晕厥症状及心电图 P 与 QRS 无关的表现 二、鉴别诊断 1不稳定心绞痛 2急性心包炎 3急性肺栓塞 4主动脉夹层 三、进一步检查 1动态观察 ECG、心肌坏死标志物变化 2超声心动图、胸部 X 线片 3血常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂检查 4凝血功能检查 5冠状动脉造影 四、治疗原则 1心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，镇静，通便 2解除疼痛：吗啡，硝酸甘油 3抗凝及抗血小板凝集治疗：肝素（低分子肝素） ，阿司匹林 4溶栓治疗或介入治疗 5必要时予临时起搏治疗 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 病例病例 1212 病史摘要病史摘要 男性，22 岁，建筑工人。施工中由 10 米处坠落，被 3 米高的横杆横击腹部后落 地，右前臂变形、疼痛，被人扶起后，不敢直立挺腹，45 分钟后来院急诊。 查体：T 37，P 100 次分，R 28 次分，BP 10580mmHg。急性病容，呻吟， 屈膝卧位。心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸运动受限，未见肠型，全腹压痛、肌 紧张，反跳痛阳性，肠鸣音弱。右前臂向尺侧成角畸形，肿胀，压痛明显，活动受限。 实验室检查： Hb 120gL，WBC 10109L。大便隐血阳性，尿常规正常。立 位腹部 X 线平片：双膈下见半月状透亮区。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 闭合性腹部损伤 结肠破裂 右前臂骨折 （二）诊断依据 1高处坠落后腹部撞击史 2腹痛 3腹膜炎 4膈下游离气体 5前臂畸形 二、鉴别诊断 1肝脾破裂 2胃破裂 3小肠破裂 4膀胱破裂 5肘关节脱位 三、进一步检查 1尿及便常规 2B 超检查 3诊断性腹部穿刺 4直肠指诊 四、治疗原则 1禁食、胃肠减压 2抗感染治疗 3支持治疗 4做好术前准备，及时进行手术治疗 病例病例 1313 病史摘要病史摘要 男性，30 岁。驾车途中急刹车，方向盘撞击上腹部 2 小时。 患者伤后上腹痛，无昏迷，无呼吸困难，无恶心、呕吐。1 小时前觉后背及肩部 疼痛剧烈，深呼吸受限，呕吐 2 次，无鲜血，急诊来院。 查体：T 37 5，P 90 次分，R 32 次分，BP 9680mmHg。急性病容，心 肺未见异常，腹部平坦，上腹部轻压痛、轻度肌紧张，反跳痛不明显。肝、脾触诊不 满意，肠鸣音 4 次分，无高调肠鸣音。 实验室检查：Hb 120gL，WBC 11109L。血、尿淀粉酶均正常。立位腹部 X 线平片：膈下未见游离气体，上腹部有透亮区。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 闭合性腹部损伤 十二指肠破裂可能性大 （二）诊断依据 1上腹部外伤史 2上腹痛并逐渐加剧 3背及肩部疼痛，呼吸受限 4腹部压痛 二、鉴别诊断 1肝损伤 2肋骨骨折 3胰腺损伤 4横结肠损伤 三、进一步检查 1重复腹部平片检查 2B 超检查 3诊断性腹部穿刺 4大便隐血试验 5必要时碘剂上消化道造影 四、治疗原则 1禁食、胃肠减压，抗感染治疗 2加强支持治疗 3做好术前准备，及时手术治疗 病例病例 1414 病史摘要病史摘要 女性，35 岁，已婚，有 1 子。反复发作右下腹痛 6 年。 患者在妊娠期间曾有右下腹痛，持续 3 天缓解。近 2 个月，有 3 次类似发作。腹 部隐痛，伴恶心，无发热，大便正常。月经周期规律，白带多。为确诊来院。 查体：T 36 5 ，P 72 次分，R 28 次分，BP 11080mmHg。神志清楚， 心、肺未见异常，全腹平坦，右下腹深压痛，无肌紧张、无反跳痛，未触及包块，肠 正常，肝、脾未触及。 妇科检查：右附件增厚。 实验室检查：Hb 125gL， WBC 8 109L。尿常规正常。立位腹部 X 线平片： 正常。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1腹痛待查 2慢性阑尾炎 3慢性附件炎 （二）诊断依据 1反复发作右下腹痛史 2发作时伴消化道症状 3右下腹部压痛 4白带多，右附件增厚 二、鉴别诊断 1胃肠炎 2泌尿系结石 3肠道结核 4 Crohn 病（克罗恩病） 三、进一步检查 1钡剂灌肠 2腹部 B 超（妇科） 四、治疗原则 1对症治疗 2明确阑尾病变后手术治疗 病例病例 1515 病史摘要病史摘要 男性，58 岁。进行性吞咽困难 3 个月。 3 个月前，患者无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显， 近 1 个月进流食亦有哽噎感。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来，食欲佳， 睡眠尚可，大、小便正常，体重减轻 4kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物 过敏史。吸烟 7 年，每日半包；饮酒 5 年余，每日 34 两，嗜好吃热烫食物。 查体：T 36 8 ， P 76 次分，R 16 次分，BP 12560mmHg。神志清， 营养中等，左锁骨上可触及 0 6cm0 5cm 大小的淋巴结，质中等，无压痛，活 动度欠佳。心、肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部未触及 包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。 实验室检查：Hb 95gL，RBC 401012L，WBC 6 5109L，Plt 240109L，大便隐血阳性。 X 线钡餐检查：食管下段管腔不规则狭窄，黏膜破坏中断，管壁僵硬，病变上方 食管扩张。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1食管癌 2失血性贫血 （二）诊断依据 1喜吃热烫食物 2典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻 3左锁骨上淋巴结肿大 4 Hb 95gL，RBC 401012L，粪便隐血阳性 5食道造影所见 二、鉴别诊断 1贲门失弛缓症 2幽门梗阻 3反流性食管炎并发食管狭窄 三、进一步检查 1首选胃镜检查和活检病理检查 2淋巴结活检 3 B 超或 CT 检查明确有无肿瘤转移 4肝、肾及心脏功能检查 四、治疗原则 1一般治疗：加强支持治疗 2手术或介入治疗解除梗阻 3可酌情进行化疗及生物治疗 4对症治疗 病例病例 1616 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 病史摘要病史摘要 男性，55 岁，农民，搬重物时突发腹痛 16 小时。 患者 16 小时前搬重物，直腰时突发腹痛，休息后缓解。6 小时前，腹部胀痛加重， 间有阵发绞痛，恶心、呕吐 2 次，呕吐物为胃肠内容物，无血，停止排气排便，伴有 低热。 既往：健康，无手术及外伤史。 查体：急性病容，T 375 ，P 100 次分，R 30 次分，BP 11088mmHg。 心、肺未见异常。腹胀，左腹膨隆，似有肠型，全腹压痛，无反跳痛，左腹可触及胀 大肠襻，压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，偶闻高调肠鸣者。 实验室检查：Hb 130gL， WBC 11 109L。尿常规阴性。立位腹部 X 线平 片：膈下未见游离气体，左侧腹见胀大肠襻，小肠广泛阶梯状气液面。ECG：正常。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 急性完全性低位肠梗阻 乙状结肠扭转 （二）诊断依据 1用力、体位改变史 2腹痛、腹胀，呕吐，停止排气排便 3左腹胀大肠襻 4 X 线表现 二、鉴别诊断 1单纯性肠梗阻？绞窄性肠梗阻 2肠道肿瘤 三、进一步检查 1稀钡低压灌肠 2直肠指诊 3水电解质及酸碱平衡情况 四、治疗原则 1禁食，胃肠减压 2纠正水、电解质失衡 3做好术前准备，必要时急诊手术治疗 4抗感染治疗 病例病例 1717 病史摘要病史摘要 男性，69 岁。大便习惯改变半年，便血 1 天。 患者半年来无明显诱因出现大便习惯改变，大便次数由原来 1 次23 日增多至 23 次日，便成形，无腹痛及里急后重。1 天来，大便带暗红色血 2 次，量不多， 成形，无腹痛，无低热、盗汗。半年来体重下降约 4kg。既往体健，否认结核病史、 手术史、药敏史。 查体：T 36 5，P 80 次分，R 18 次分，BP 11070mmHg。体型消瘦， 轻度贫血貌，浅表淋巴结不大，心、肺无异常，腹软，腹部未触及包块，肝、脾未触 及，肠鸣音 5 次分，下肢不肿。 便常规：黄软便，带血。镜检：RBC 20 30 个HP。血常规：HB 108gL， RBC 4 0 1012 L， WBC56109L，N 67。血 CEA 13 ngml。 气钡剂灌肠造影：横结肠充盈缺损，管腔狭窄，黏膜中断。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 结肠癌 失血性贫血 （二）诊断依据 1老年男性，无诱因出现排便规律改变及便血，体重减轻 2体型消瘦，轻度贫血貌 3辅助检查：粪便镜检红细胞 2030HP，血常规轻度贫血（呈小细胞低色素） ，CEA 值增高 4钡剂灌肠造影所见 二、鉴别诊断 1慢性细菌性痢疾 2肠阿米巴病 3炎症性肠病（Crohn 病、溃疡性结肠炎） 4肠结核 三、进一步检查 1结肠镜活组织病理检查，或结肠气钡双重造影 2粪便查找阿米巴滋养体，粪便培养 3腹部 B 超，胸部 X 线片 四、治疗原则 1手术治疗：根治性手术 2化疗 3其他辅助治疗：中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 病例病例 1818 病史摘要病史摘要 女性，30 岁。停经 45 天，右下腹痛 3 小时，晕厥 1 次。 患者 3 小时前突然右下腹撕裂样剧痛，呈持续性，半小时前出现肛门坠胀感，平 卧时全腹疼痛及右肩胛疼痛，晕厥 1 次。婚后 5 年不孕，有慢性盆腔炎病史。 查体：T 368，P 110 次分，R 20 次分，BP 9060mmHg。面色苍白，四 肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音 （） 。妇科检查：后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫略大、软，有漂浮感，子宫右侧可 及不规则包块、压痛、囊实性。 实验室检查：Hb l00gL，WBC 5 0 109L，N 70，Plt 150 109L。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 异位妊娠破裂 失血性休克 （二）诊断依据 1停经史 2典型的临床表现：下腹剧烈腹痛和休克症状，腹腔内出血体征，妇科体征， 休克体征 二、鉴别诊断 1流产 2卵巢囊肿破裂 3卵巢囊肿蒂扭转 4急性盆腔炎 5急性阑尾炎 三、进一步检查 1腹部 B 超检查 2后穹隆或腹腔穿刺 3妊娠试验 四、治疗原则 1输液、输血抗休克治疗 2急行腹部探查 病例病例 1919 病史摘要病史摘要 女性，40 岁。阴道不规则流血 10 天，伴左下腹隐痛 3 天。 患者停经 35 天后出现不规则阴道流血，量少，暗红色。近 3 天左下腹出现胀感 和隐痛，伴厌食及轻度恶心感。G2 P1，有输卵管妊娠病史 1 次。 查体：生命体征无异常。左下腹压痛、反跳痛，轻度腹肌紧张，移动性浊音（ ） 。妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛，宫体正常大，左侧附件可及不规则包块， 边界不清，触痛。 实验室检查：血常规正常范围，尿妊娠试验（） ，后穹隆穿刺吸出少许不凝血。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 异位妊娠流产或破裂 腹腔内出血 （二）诊断依据 1停经史，轻度妊娠反应，输卵管妊娠史 2阴道不规则流血伴左下腹痛 3妇科体征 4尿妊娠试验（） 5后穹隆穿刺吸出不凝血 二、鉴别诊断 1流产 2卵巢囊肿破裂 3卵巢囊肿蒂扭转 4急性附件炎 5急性阑尾炎 三、进一步检查 1腹部 B 超检查 2血清 HCG 测定（绒毛膜促性腺激素） 四、治疗原则 1手术治疗：腹腔镜手术或开腹手术 2药物治疗（腹腔内出血少） 病例病例 2020 病史摘要病史摘要 男性，40 岁，司机。反复发作上腹痛 5 年余，突发剧烈腹痛 4 小时。 患者 5 年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，进食后能缓解。4 小时前进食 并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中 无类似病患者。 查体：T 375，P 96 次分，R 20 次分，BP 12080mmHg。急性病容，右 侧卧屈膝位，不断呻吟，心、肺未见异常，全腹平坦，呈板状腹，未见肠型，全腹有 压痛和反跳痛，肝、脾触诊不满意，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。 实验室检查：Hb 120gL， WBC 13 109L，血 K 4 0mmolL， Na 135mmolL， Cl- 105mmolL。立位腹部 X 线平片：膈下未见游离气体。ECG 正常。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 急性弥漫性腹膜炎 胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔） （二）诊断依据 1反复发作上腹痛 5 年，进食后能缓解 2在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛 3全腹压痛及反跳痛，板状腹，肠鸣音弱 4肝浊音界叩诊不满意 二、鉴别诊断 1急性胰腺炎 2胆石症，急性胆囊炎 3急性肠梗阻 三、进一步检查 1诊断性腹腔穿刺 2腹部 B 超检查 3重拍腹部 X 线平片 四、治疗原则 1禁食、胃肠减压，抗感染治疗 2纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌 3做好术前准备，必要时急诊手术治疗 病例病例 2121 病史摘要病史摘要 女性，36 岁，右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹。 查体：P 96 次分，BP 10075mmHg。神志清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张， 尤以脐周为重，移动性浊音（士） 。听诊肠鸣音减弱。 血常规：WBC 11 0 109 L， Hb 140gL。腹部 X 线平片示可疑膈下游离 气体。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 腹部闭合性损伤 肠破裂 弥漫性腹膜炎 （二）诊断依据 右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹 全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（士） 。听诊肠鸣音减 弱 血常规：WBC 11 0 109L， Hb 140gL。腹部 X 线平片示膈下可疑游离 气体 二、鉴别诊断 1肝破裂 2胰腺损伤 3胃十二指肠损伤 三、进一步检查 1腹腔穿刺和腹腔灌洗术 2尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查 3 B 超检查：了解肝、脾、胰、肾的损伤 四、治疗原则 开腹探查： 1小肠破裂：可行简单的修补或部分小肠切除吻合术 2结肠破裂：可行一期修补，一期切除吻合或一期修补加近端结肠造瘘术 病例病例 2222 病史摘要病史摘要 男性，72 岁。上腹部不适，纳差、乏力 2 个月，巩膜、皮肤黄染 2 周。 2 个月前，患者无明显诱因上腹部不适，饭后饱胀、隐痛，食欲逐渐下降，伴恶 心、乏力、消瘦。2 周前发现尿色深，呈茶色，巩膜、皮肤黄染，逐渐加重。粪便色 偏白。 既往：无肝炎或结核史。 查体：T 37，P80 次分，BP12080mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染，心、 肺未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，未触 及包块，肝、脾未触及，胆囊于肝下 1cm 触及，Murphy 征（） ，肠鸣音正常。 辅助检查：Hb 112gL， WBC 5 33 109L；总胆红素 321molL，直接 胆红素 209molL， CA199662molL， CA242 155molL，尿胆红素（） 。 B 超：肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，内径 1 4cm，胆囊 11cm 4 6cm，壁不厚。胰头区见一 3 6cm3 5cm 低回声肿块，边界欠清。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 梗阻性黄疸 胰头癌 （二）诊断依据 1上腹隐痛，乏力、消瘦，近期出现黄疸，逐渐加深 2皮肤，巩膜黄染，DBIL 及 CA19-9 升高 好医生医护执业资格考试辅导： 强化班、冲刺班、通关班、大礼包班满足学员个性化需求 3 B 超所见 二、鉴别诊断 1肝细胞性黄疸、溶血性黄疸 2胆管结石 3肝癌或肝门部转移癌 4壶腹周围癌 三、进一步检查 1腹部 CT 或 MRI 检查 2肝功能、肝炎病原学和凝血功能检查四、治疗原则 1手术切除肿瘤（胰十二指肠切除术） 2姑息治疗：手术减黄（胆-肠吻合） ；介入减黄（PTCD、内支架） 3放、化疗和免疫治疗 病例病例 2323 病史摘要病史摘要 女性，49 岁。反复发作右上腹痛 15 年。 患者于 15 年前开始感右上腹隐痛，常因进油腻饮食后加重，向右肩背部放射。 服“消炎利胆片”能缓解。食欲尚可，大小便无异常。10 年前体检发现“胆囊结石” 。 查体：T 364，P 84 次分，R 20 次分，BP 10060mmHg。慢性病容，自 主体位，浅表淋巴结未触及，皮肤、巩膜无黄染。心、肺未见异常。Murphy 征（） ， 未触及肿物，肝、脾肋下未触及。 B 超示胆囊壁增厚欠光滑，腔内有多发小强光团，后方伴有声影，胆总管直径 0 6cm。 要求：要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。 答题要点答题要点 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 慢性胆囊炎 胆囊结石 （二）诊断依据 1中年女性，反复发作右上腹痛伴右肩背放射性痛，与进油腻饮食有关。 2 Murphy 征（） 3 B 超示胆囊壁增厚欠光滑，腔内有多发小结石 二、鉴别诊断 1胆管结石 2消化性溃疡 3胆囊息肉 4胆囊癌 三、进一步检查 1血清转氨酶、转肽酶、胆红素测定（总胆红素、直接和间接胆红素） 2影像学检查：CT、 MRCP 四、治疗原则 1胆囊切除术 2开腹或腹腔镜手术 病例病例 2424 病史摘要病史摘要 女，48 岁。右乳肿物 3 周。 3 周前，患者偶然发现右乳肿物，位于外上方，伴轻微疼痛、轻压痛，无红肿、 无乳头溢液，未予诊治。1 周前于外院行 B 超检查，提示右乳实性占位。