病毒性肝炎治疗指南

病毒性肝炎治疗指南病毒性肝炎治疗指南 疾病简介：疾病简介： 病毒性肝炎(viral heptitis)是由多种肝炎病毒引起的常见传染病,具有传染性强、传 播途径复杂、流行面广泛,发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退,恶心、 呕吐、肝肿大及肝功能损害,部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上 呼吸道症状,病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型,丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙 型肝炎(NANBH)经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎(PT-NANBH)，通过粪-口感染的称为 肠道传播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH),近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙 型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎(hepatitis C;HC),后者称戊 型肝炎(hepatitis E;HE)。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型,丙型和丁型肝炎易变 为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过,慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌 的发生有密切关系。 疾病分类疾病分类 按引起疾病的病原分类，目前已确定的病毒性肝炎有五型，分别为甲型病毒性肝炎、 乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎。目前临床上还有 一些患者临床表现酷似病毒性肝炎，但并不能查到肝炎病毒标志的病例，多数专家称之为 非甲-戊型肝炎。按照临床表现的特征可分急性肝炎(包括急性无黄疸型、急性黄疸型)、慢 性肝炎(包括轻度、中度、重度)、重型肝炎(包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重 型肝炎)、淤胆型肝炎及肝炎肝硬化。 发病原因发病原因 病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的疾病。目前已确定的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒五种。 甲型肝炎病毒 hav 是小核糖核酸病毒科的一员，为嗜肝 rna 病毒属。hav 抵抗力较强， 能耐受56 30分钟，室温一周。在干燥粪便中25能存活30天，在贝壳类动物、污水、淡 水、海水、泥土中能存活数月。这种稳定性对 hav 通过水和食物传播十分有利。高压蒸汽 (121,20分钟)，煮沸五分钟，紫外线照射，福尔马林(1:4000,37 72小时)，高锰酸钾 (30mg/l,5分钟)，碘(3mg/l,5分钟)，氯(自由氯2.0-2.5mg/l,15分钟)，70%酒精25 3分 钟均可有效灭活 hav。 乙型肝炎病毒 (hbv) 属嗜肝 DNA 病毒科 (hepaDNAviridae)，基因组长约3.2kb，为部 分双链环状 DNA。 hbv 的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活 hbv。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对 hbv 也有较好的灭活效果。hbv 侵入肝细胞后， 部分双链环状 hbv DNA 在细胞核内以负链 DNA 为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形 成共价闭合环状 DNA (cccDNA);然后以 cccDNA 为模板，转录成几种不同长度的 mrna，分别 作为前基因组 rna 和编码 hbv 的各种抗原。cccDNA 半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清 除。 丙型肝炎病毒是一种 rna 病毒(hcvrna)，目前可分为6个不同的基因型及亚型，如 1a、2b、3c 等。基因1型呈全球性分布，占所有 hcv 感染的70%以上。丙型肝炎病毒对一般 化学消毒剂敏感，高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。 丁型肝炎病毒(hdv)一种有缺陷的病毒，其生物周期的完成要依赖于乙型肝炎病毒的帮 助，因此丁型肝炎不能单独存在，必须在 hbv 存在的条件下才能感染和引起疾病。hdv 基 因组是一个单股 rna，形成一个具有完整结构的病毒颗粒，直径为35-37nm，其外壳为乙肝 表面抗原 hbsag，内部由 hdag 和 hdv-rna 结成，而 hdv-rna 与 hbv-DNA 无同源性，也不是 宿主的 rna，而是 hdv 的基因组，目前已知 hdv 只有一个血清型，但 hdv 容易发生变异， 变异所产生不同的毒株毒力各不相同，目前多数学者认为，hdv 感染可明显抑制 hbv-DNA 合成。 戊肝病毒为单股正链 rna 病毒，大约7.5kb 长，其外观呈对称的二十面体，无外壳， 直径为3234nm，表面结构有突起和缺刻(indentations)。过去它被归入杯状病毒科，现 在被归入肝炎病毒科。该病毒有两个主要病毒株，即缅甸株(或亚洲株)和墨西哥株,hev 不 稳定，对高盐、氯化铯、氯仿敏感，反复冻融(-70到8之间)及在蔗糖溶液中活性降低， 但在碱性环境中较稳定。 发病机制发病机制 病毒性肝炎发病机制较复杂，不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相同。甲型及戊 型病毒性肝炎分别由 hav 和 hev 感染引起，hav/hev 经口进入体内后，经肠道进入血流并 到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。病毒侵犯的主要器官是肝脏。hav 引起 肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为 hav 不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是 hav 感染 肝细胞的免疫病理反应所引起的;戊型肝炎早期肝脏的炎症主要有 hev 直接致细胞病变，而 在病毒清除期肝细胞的病变主要由 hev 诱导的免疫反应引起。 乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂，多数学者认为不是直接的，而是通过免疫应答介 导肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性 t 细胞(ctl)通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏 的病变;其实 ctl 直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，而细胞因子如 tnf- 及细胞凋亡信号 fas/fasl 的激活起很大作用。tnf- 及 inf- 在免疫清除病毒中起重要 作用。另外 nk 细胞及 nkt 细胞的溶细胞机制也起协同作用。 丙型病毒性肝炎的发病机制复杂，其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间 的相互作用。其中 hcv 抗原特异性 ctl 在其中发挥重要作用，细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤 的机制之一，此外，调节性 t 细胞也参与整个疾病过程。 / 3 临床表现临床表现 虽然五型病毒性肝炎的病原不同，但临床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程 在6月之内的为急性肝炎，病程超过6月者为慢性肝炎，其中甲型、戊型病毒性肝炎只表现 为急性肝炎 乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表现，并有发展为肝 硬化和肝细胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性 肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。 急性肝炎：患者在近期内出现、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、 食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验发现 血清 alt 升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素的升高，为急性无黄疸型肝炎;若伴 有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。 慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 hbsag 携带史， 本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日 期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及 b 超检查综合分析，亦可作出相应诊断。 按照我国2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎临床上可分为：轻度(临床症状、体征 轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常)、中度(介于轻度和重度之间)及重度(有明显 或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、 脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清 alt 和/或 ast 反复或持续升 高，白蛋白降低或 a/g 比值异常、丙种球蛋白明显升高)。除前述条件外，凡白蛋白 32g/l，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%40%，胆碱酯酶30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。 中期 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度 30%20%。晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射 部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原 活动度20%。 (4)淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白， 常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动 度60%或应用维生素 K 肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、 谷氨酰转肽酶，碱性 磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性 黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢 性淤胆型肝炎。 肝炎肝硬化：是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节 形成，二者必须同时具备，才能诊断。代偿性肝硬化是指早期肝硬化，一般属 Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降 低，但仍35g/L，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清 ALT 及 AST 轻度 升高，AST 可高于 ALT，-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静 脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化，一般 属 Child-Pugh B、C 级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 35g/L，A/G35mol/L，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性 脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为活动性肝硬化，即慢性肝炎的临床表现依 然存在，特别是 ALT 升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有 门静脉高压征;静止性肝硬化通常 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高 压征，血清白蛋白水平低。影像学检查常常发现肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状 或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽， 肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 临床上不同类型的病毒性肝炎可同时发生或在已有一种病毒性肝炎的基础上再重叠另 一种病毒性肝炎。 / 5 想了解更多关于病毒性肝炎的医学常识请点击链接： /bdxgy/2013/0503/131269.html 病毒性肝炎治疗流程病毒性肝炎治疗流程 检查项目：检查项目： 检查项目检查类型 检查指征 血液检查生化检查 血象白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细 胞出现，重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高，血小 板在部分慢性肝炎病人中可减少。 肝功能试验黄疸指数 胆红素定量试验黄疸型肝炎上述指标均可升高，尿检查胆红素，尿 胆原及尿胆素均增加。 血清酶测 定 血清转氨酶在肝炎潜伏期，发病初期及隐性感染者均可升高。 胆固醇检 查 胆硷脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时， 胆固醇增加，重症肝炎患者胆固醇，胆固醇酯，胆硷脂酶均可明显 下降，提示预后不良。 血清蛋白 质及氨基 酸测定 慢性活动性肝炎时蛋白电泳示 -球蛋白常26%，肝硬化时 -球 蛋白可30%，但在血吸虫病肝硬化，自身免疫性疾病，骨髓瘤，结 节病等 -球蛋白百分比均可增高。 血清前胶 原 （PP ）测定 血清 PP 值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性 为31.4%，特异性为75.0%，PP 正常值为175g/L。 血清免疫学检查 测定 抗 HAV-IgM 对甲型肝炎有早期诊断价值，HBV 标志 （HBsAg，HBEAg，HBCAg 及抗-HBs，抗-HBe，抗-HBc）对判断有无乙 型肝炎感染有重大意义，HBV-DNA，DNA-P 及 PHSA 受体测定，对确定 乙型肝炎病人体内有无 HBV 复制有很大价值，高滴度抗 HBc-IgM 阳 性有利于急性乙型肝炎的诊断。 肝穿刺病理检查 对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜，免疫组化检测以 及以 Knodell HAI 计分系统观察，对慢性肝炎的病原，病因，炎症 活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别 诊断。 治疗流程：治疗流程： 对于病毒性肝炎的治疗一般采取综合疗法，绝大多数肝炎病人都可恢复健康，治疗原 则以适当休息，合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒，过度劳累和使用对肝脏有损害 的药物，各型肝炎治疗方法如下。 疾病分型 治疗方法 急性肝炎 若能早期诊断，采取