城镇居民医保实施细则

凉山州人民政府办公室 关于印发凉山州城镇居民基本医疗保险 暂行办法实施细则的通知 凉府办函2009102 号 各县市人民政府，州级各部门： 经州政府同意，现将凉山州城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则印发你 们，请认真遵照执行。 二九年四 月十七日 凉山州城镇居民基本医疗保险 暂行办法实施细则 为切实做好城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保” ）工作，根据凉山州城镇 居民基本医疗保险暂行办法 （凉府办函200932 号，以下简称暂行办法 ） ，制定本 实施细则。 第一章 参保范围 第一条 在我州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围、具有本州城镇户 籍的居民，可自愿参加居民医保。 （一）城镇全日制学校在校学生（幼儿园、小学、中学、技校、中专、职业学校等学 校学生，以下简称“学生” ）和 18 周岁以下（年龄计算截止当年 12 月 31 日，下同）非在 校城镇居民。 （二）18 周岁以上（含 18 周岁）的城镇非从业居民。 第二条 学校全日制在校学生按照属地管理原则参加学校所在县市居民医保。 第三条 未参加新型农村合作医疗的农村户籍学生，可在新型农村合作医疗和居民医保 两种医疗保障方式中任意选择一种参保，只享受一种政府补贴。 第二章 政府补助与个人缴费 第四条 非从业城镇居民的筹资标准每年按上年度全州城镇居民人均可支配收入的 2.5%左 右缴纳（学生及 18 周岁以下非在校城镇居民实行定额筹资标准） ，具体缴费标准每年 3 月 31 日前由州劳动和社会保障局公布。 （一）2009 年度 18 周岁以上（含 18 周岁）居民每人缴费标准为 240 元，其中政府补 助 90 元，个人缴费 150 元。属于城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭中 60 周岁以上 老年人，政府补助 160 元，个人缴费 80 元。 （二）2009 年度学生和 18 周岁以下非在校居民缴费标准为每人 105 元，其中政府补 助 90 元，个人缴费 15 元。属于低保对象、重度残疾人政府补助 100 元，个人缴费 5 元。 第五条 城市“三无人员” ，属于个人应缴纳的部分，在城市医疗救助资金中给予全额 补助，个人不再缴费。 第六条 新生婴儿出生后 90 天内参保的，9 月 30 日前参保应缴纳全年费用，9 月 30 日 后参保缴纳半年费用。 第七条 学生的政府补助部份按学校隶属关系由同级财政按规定给予补助。 第三章 参保登记办理 第八条 参保时间。 （一）居民医保参（续）保登记和缴费实行限时预缴费制度。每年度的 4 月 1 日至 4 月 30 日一次性缴纳本年度的医疗保险费，逾期不再办理（2009 年 4 月 1 日至次年 3 月 31 日参保时间不限） 。 （二）学生按学年缴费，其缴费时间为每年 9 月 1 日至 9 月 30 日（补招学生等除外） 。 （三）学生毕业后，18 周岁以上未就业的，可持在校城镇居民医疗保险证到乡镇、街 道（社区） 、医保经办机构接续参保。 （四）新生婴儿在出生 90 天内参保的，不受规定时间限制。参保时凭户籍登记证明， 直接到户口所在地乡镇、街道（社区）办理参保手续；超过 90 天参保的，只能在每年规定 的参（续）保时间办理。 因学籍、户籍转入的人员（如学校新招生、户籍外地转入、州内县市之间流动等） ，在 每年度规定的时间统一办理参（续）保手续。 第九条 学生参保在教育部门领导下，由就读学校统一组织参保登记和缴费。 学生参保时需提交户口薄复印件，学校将集中收取的医疗保险费存入医保经办机构指 定的银行账户，录入参保学生基本信息，凭银行缴款凭据及参保缴费登记表和电子文档， 到医保经办机构办理参保缴费登记确认手续，领取相关收据和证卡。 第十条 18 周岁以下的非在校城镇居民和 18 周岁及以上非从业城镇居民参保，由户籍 所在地乡镇、街道（社区）统一组织办理参保登记和缴费手续。城镇居民以家庭为单位参 保（学生除外） ，同一个家庭中，符合参保条件的家庭成员，应同时办理。 （一）城镇居民参保时应提供户口薄、身份证复印件和 1 张 1 寸近期免冠彩照，填写 参保缴费登记表，经乡镇、街道（社区）审核无误后，到指定银行缴费，凭缴费凭据领取 相关收据和证卡。 （二）乡镇、街道（社区）凭参保缴费登记表录入城镇居民参保缴费基本信息后，将 参保缴费登记表、收据留存联、城镇居民身份证复印件和参保缴费汇总表，交当地医保经 办机构办理参保缴费确认手续。 第十一条 符合条件的特殊困难人员参保登记应具备以下材料。 （一）低保对象应具备凉山州城市居民最低生活保障金领取证和领取低保费的凭 证。并由当地民政部门统一审核后造册交乡镇、街道（社区） 、学校登记办理参保手续。 （二）重度残疾人应具备中华人民共和国残疾人证 。并由当地残联统一审核后造册 交乡镇、街道（社区） 、学校登记办理参保手续。 （三）城市“三无人员”应具备当地民政部门出具的相关证明。并由当地民政部门统 一审核后造册交乡镇、街道（社区）登记办理参保手续。 （四）低收入家庭中 60 周岁以上老年人应由当地民政部门出具该老年人是低收入家庭 成员的证明。并由当地民政部门统一审核后造册交乡镇、街道（社区）登记办理参保手续。 第十二条 参保人员缴纳医疗保险费后，无论发生任何情况，无论是否已享受医保待遇， 其缴纳的医保费不予退还。 参保人员户籍、学籍在凉山州境内跨县市转移连续参保缴费的，转入地连续计算缴费 年限；发生死亡的，由乡镇、街道（社区） 、学校及时向医保经办机构申办注销。 第四章 医疗保险待遇 第十三条 参保人员享受城镇居民医保待遇包括住院医疗费用和大病门诊费用，由居民 医保统筹基金按规定支付。 第十四条 参保人员住院参照城镇职工基本医疗保险的规定，按住院起付线标准和最高 支付限额（封顶线）管理，即：三级医院 500 元；二级医院 400 元；一级和未达级医院 300 元；社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）200 元。一个缴费年度内医疗费用统筹基金最 高支付限额（封顶线）为 30000 元。 第十五条 参保人员在一个缴费年度内多次住院的，每次起付线依次降 50 元，但起付 线标准最低不能低于 100 元。 第十六条 参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费， 起付线以上费用根据医院等级按下列比例支付：社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）为 70%； 一级和未达级医院为 65%；二级医院为 60%；三级医院为 55%。 第十七条 参保人员医疗费用的支付范围按照四川省医疗保险和工伤保险药品目录 （2005 年版）和凉山州基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目管理暂行办法 （凉 劳社发200617 号）及州本级基本医疗保险的相关配套政策执行。参保人员住院期间使 用“乙类药品”的，个人先自付 10%，剩余 90%进入统筹基金按比例支付；患者因治疗必 需在体内安装安置各类人工器官、材料等按国产同类产品价格确定，经批准使用“诊疗项 目和医疗服务设施项目”的，个人先自付 20%，剩余 80%进入统筹基金按比例支付。国家、 省、州有新规定时按新规定执行。 第十八条 参保人员连续参保的医疗保险待遇。 （一） 暂行办法实施之日起城镇居民在一年内参保的，从参保次月起享受本办法规 定的医疗保险待遇（2009 年 4 月 1 日至 2010 年 3 月 31 日内参保的从 2009 年 5 月 1 日起 享受医保待遇，学生在 2009 年 9 月 1 日至 2010 年 8 月 31 日内参保的从 2009 年 10 月 1 日 起享受本办法规定的医疗保险待遇） 。 （二） 暂行办法实施之日起一年后新参保和参保后中断续保的，从参（续）保之日 起满 12 个月后享受本办法规定的医疗保险待遇。 第十九条 参保人员在凉山州境内县市间发生户籍迁移、学籍转移的（含升学、转学） ， 其缴费年度内的医疗保险待遇在原参保地继续生效，在转入地按规定参加次年居民医保的， 视同连续参保。参保后户籍、学籍从凉山州境内转出的，其缴费年度内的医疗保险待遇在 原参保地继续生效。 第二十条 原参加过居民医保的人员，由于参加城镇职工医保而中断，又接续参加居民 医保的，其原参加居民医保的最后一次连续缴费年限与再次参加居民医保的缴费年限合并 连续计算。 第二十一条 连续参加三年以上居民医保后又变动参加城镇职工医保，其缴费年限按三 年居民医保计算一年城镇职工医保缴费年限。 第二十二条 参保人员因交通、医疗事故以及因违法违纪、打架斗殴、自伤自残、酗酒 闹事、性病（含上述引发病种）等原因发生的医疗费用，居民医保统筹基金不予支付。 第二十三条 参保人员参加居民医保连续 5 年（含 5 年）以上的，基金支付比例提高 2 个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 2000 元；连续缴费 10 年（含 10 年）以上的，基金支付比例提高 5 个百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增 加 4000 元。 第五章 医疗费结算与医疗服务管理 第二十四条 参保人员在凉山州境内住院，凭居民医疗保险证卡在全州范围内定点医疗 机构按就地就近就医的原则办理住院手续。其发生的住院医疗费用，属个人承担的部分由 定点医疗机构与个人结算；属于居民医保统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保 险经办机构结算。 第二十五条 参保人员因病情需转院治疗的，参照州本级城镇职工基本医疗保险规定办 理转院相关手续，州内转院的住院起付线按照低级别医院转高级别医院补差，高级别医院 转低级别医院的不再扣除起付线的办法办理，转州外住院的起付线按暂行办法规定执 行。 第二十六条 参保人员在异地（凉山州外）患病、急救等发生住院及转往异地医保定点 医疗机构继续治疗发生的医疗费用，先由个人全额垫付，个人凭居民医疗保险证卡、身份 证以及出院证、费用清单、出院结算发票等资料到参保地按规定报销。 第二十七条 大病门诊按以下办法管理。 （一）参保人员在定点医疗机构发生的针对肿瘤病人的补充放（化）疗、慢性白血病、 红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗的门诊医疗费用， 视同居民医保住院费用，纳入居民医保统筹基金支付。其在缴费年度内居民医保统筹基金 支付的大病门诊医疗费用不分医院级别均按 65%支付，其大病门诊费和住院医疗费两项之 和在一个缴费年度内不得超过最高支付限额（封项线） 。 （二）上述病种治疗的门诊医疗费起付线标准按暂行办法规定执行 200 元，起付 线标准在一个缴费年度内参保人员只负担一次。 （三）上述病种的门诊实行申报、审批和定点医疗管理。具体由参保人员凭二甲以上 医疗机构病情证明及有关病历资料到医保经办机构申请，经审批同意后，在选定的定点医 疗机构治疗。 （四）参保人员在凉山州境内定点医疗机构发生的上述大病门诊医疗费用，属个人承 担部分，由参保人员与定点医疗机构结算；属统筹基金支付部分，由医疗机构与医保经办 机构结算。 （五）在异地发生的大病门诊医疗费，由个人全额垫付，凭医疗费用相关票据到参保 地办理报销，报销办法按上述规定办理。 第二十八条 定点医疗机构及其工作人员违反医疗保险政策规定，弄虚作假、违规收费 等，医保经办机构有权拒绝支付或追回违规费用并按管理服务协议进行处理；劳动保 障行政部门可视情节给予限期整改、取消定点医疗机构资格等处理，情节严重构成犯罪的， 移交司法机关处理。 第二十九条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构 应当拒绝支付；已经支付的，应依法责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依照规 定进行处罚；构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。 第六章 附 则 第三十条 各类参保人员的年龄确定， 以缴费当年 12 月 31 日为基准日。 第三十一条 特殊困难人员的认定办法： （一）低保对象是指经民政部门认定的在册人员。 （二）重度残疾人是指持有中华人民共和国残疾人证的一、二级残疾人。 （三）低收入家庭中 60 周岁以上老年人，低收入标准暂按本人及配偶的月人均收入在 各县市城镇居民最低生活保障标准两倍以内（含两倍）确定。 低收入家庭中 60 周岁以上老年人的收入认定办法：本人或配偶领取养老保险金的，以 社保经办机构出具的领取养老金证明作为收入认定依据；配偶有工作单位的，以所在单位 出具的书面收入证明作为收入认定依据；其他情况收入由个人诚信申报，经乡镇、街道 （社区）初审公示无异议后，由县市民政局审定。 （四）城市“三无人员”是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（抚养人、扶 养人）并经民政部门认定的人员。 上述四类人员，如同时符合两种或两种以上身份的，按就高不就低的原则享受一种政 府补助。 第三十二条 乡镇、街道（社区） 、学校，应确定 12 名专职或兼职经办人员，在医保 经办机构的指导下，具体负责以下居民医保基础工作： （一）负责居民医保的参保组织及政策宣传； （二）负责居民医保的参保登记及缴费，按照规定对特殊人员参保缴费进行审核，录 入参保人员基础信息，填发缴费收据； （三）整理参保缴费相关资料，统计上报居民参保缴费情况； （四）协助居民医保经办机构将居民缴存资金转入居民医保基金帐户；