甲状腺疾病治疗心得

甲状腺疾病治疗心得 第一章甲状腺及其功能 甲状腺分为左、右两叶，位于颈前甲状软骨下方、气管的两旁，其形呈蝴蝶状，成人甲状 腺重量约为 1525 克。正常情况下，既不能清楚地看到，也不易摸到。 甲状腺可利用我们从食物中吸收的碘合成、贮存和分泌甲状腺激素（T3、T4） 。正常情况 下这一活动受到下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的促甲状腺激素 （TSH）的严密监控，使血液中的甲状腺激素始终维持在正常范围之内。当这一调节机制 失控后，会造成甲状腺激素的合成增多或减少。 甲状腺在人体内的主要作用是：增加蛋白质、脂肪、糖的分解代谢，并释放热量以维持 人体的体温和正常生理活动所需的能量。如果甲状腺激素过多，则产生的热量增多，患者 可表现为怕热、多汗等甲亢表现。相反，如果甲状腺激素过少，则会造成机体产热不足， 患者就会出现怕冷、少汗等甲低表现。对婴幼儿及未成年人来讲，甲状腺激素还能促进 他们的生长和智力的发育，它是人体必不可少的激素。 第二章甲状腺机能亢进症（简称甲亢） 甲亢即患者其血液中甲状腺激素的含量异常增高所导致的疾病。根据病因可以分为五类， 其中以毒性弥漫性甲状腺肿（又称 Graves 病）最常见。 1、甲亢的病因 甲亢的病因到目前为止还没有完全弄清楚，但大多数的学者们认为甲亢的发病机制与遗传 基因缺陷、免疫功能异常以及精神因素有关。 （1）遗传因素： 流行病学的调查研究表明甲亢的发病可能与遗传有关。甲亢发病的家庭聚集现象非常明显， 同卵双生先后患甲亢的发生率高达 3060%，异卵者为 39%。对于一个甲亢患者而言， 其子女患甲亢的发病率为 5%左右，而一般人群的发病率为 12%。由此可见，甲亢患者 的子女绝大多数不会发生甲亢，甲亢患者对此不必过分担忧。 （2）自身免疫因素： 随着医疗技术的发展和研究的深入，有越来越多的免疫学证据表明：甲亢为一种特异性自 身免疫性疾病。由于免疫功能紊乱，导致机体产生特异性自身抗体刺激甲状腺组织增生和 功能亢进。而循环中这些抗体的存在和疾病的活动及病情的复发呈正相关。 （3）环境，精神因素： 流行病学调查研究还发现：部分甲亢患者可因精神刺激、感染或创伤而诱发甲亢，而且感 染或精神创伤也可使部分患者甲亢复发或加重。 2、甲亢的临床表现： 甲亢发病年龄多在 2040 岁之间，女性明显高于男性，女性与男性之比为 4：1。儿 童及老人均可能发病。 甲亢主要临床表现 （1）代谢增加及交感神经高度兴奋表现：心慌、性情急躁、怕热、多汗、手抖、食欲亢进、 易饥饿、大便次数增多或腹泻、消瘦、乏力、月经失调等。 （2）甲状腺肿大：呈弥漫性，质地软，有时可听到血管杂音，或扪及震颤。 （3）眼病：大部分病人有眼部异常或突眼，而眼突重者，甲亢症状常较轻。 甲亢较少见的临床表现 儿童及老人临床表现多不明显，只表现组症状。老人有的以心律不齐或食欲下降或 肢体颤抖就诊；有的病人体重并不下降，甲状腺也不大；等等。 3、甲亢的诊断 根据甲亢患者的临床表现和病史，并结合血液中 T3、T4 异常增高、促甲状腺激素 （TSH）异常降低，即可做出诊断；必要时可做甲状腺吸碘率测定、甲状腺显像及甲状腺 穿刺活检，用于与其它甲状腺疾病的鉴别诊断：如慢性巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺 炎、高功能腺瘤等。 4、甲亢患者须禁食海产品 碘是甲状腺组织合成甲状腺激素的原料，当大量食入高含碘的海产品（如海带、紫菜、海 蟹、带鱼、鱿鱼等）后，23 周内可使甲状腺激素的合成和释放短暂受到抑制，甲亢症状 也会暂时减轻，一部分中医医生正是利用这种原理治疗甲亢的，但随后这种抑制作用将很 快失效，反而 T3、T4 合成明显增多，释放进入血液的 T3、T4 也相应增高，甲亢症状再现 甚至加重，故甲亢患者须禁食海产品。目前已禁止采用海藻、昆布、海带根等中药治疗甲 亢，但甲亢治愈后，则可以适量吃海产品。 5、甲亢的三种治疗方法 虽然甲亢是一个难治的、易复发的疾病，但它不是不治之症，如果选择有效的方法及时进 行治疗，则完全可以治愈。相反，则可导致心血管系统、消化系统、运动系统、生殖系统、 造血系统、精神、神经系统功能紊乱，影响学习、工作、生活及生育，严重时可引起甲亢 性心脏病、甲状腺危象，全身衰竭等严重后果，甚至死亡。 目前世界公认的甲亢治疗方法有三种：内科、外科及碘131 治疗。至今还没有找到预防 其发病的方法。 内科治疗 内科抗甲状腺药物（ATD）有四种：他巴唑（又称甲巯咪唑） ，甲亢平（又称卡比吗唑） ， 甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶。 其治疗原理是抑制甲状腺激素合成酶的活性，从而减少甲状腺激素（T3、T4）的合成。 主要适用于年龄在 20 岁以下的以及轻症甲亢患者。 内科正规治疗一个疗程需要持续服药 1 年半左右。前三个月，每周或二周复查血常规一次， 每月复查 T3、T4、TSH 一次，以后每二个月或三个月复查一次，并根据复查结果及时调 整服药量。 内科治疗的主要特点是：复发率高，停药或药物减量后 1 年之内复发率高达 4060%， 随着停药时间的延长，复发率逐渐增高，据国外文献报道:内科治疗甲亢，最终不再复发的 仅为 7%；最常见的副作用为白细胞减少、皮疹以及肝脏毒性；最严重的副作用是有 生命危险的粒细胞缺乏症，大约每 200500 个内科治疗的病人中就有一例发生。 外科手术治疗 主要适用于甲状腺重度肿大伴有压迫症者和甲亢伴“冷结节”者，治愈率可达 5070%， 复发率 12%左右。 缺点是有较多的手术并发症，如声带麻痹、手足抽搐、麻醉意外、窒息等，严重者可致死 亡。虽然手术并发症的发生率仅为千分之几，但其后果较严重。近 20 年来，接受手术治疗 的患者逐渐减少。 碘131 治疗 碘131 一次性口服法治疗甲亢被誉为放射性核素治疗中最成熟的、最经典的治疗方法。 该方法自 1942 年开始，国内外已用碘131 治疗甲亢数百万例。 随着人们对碘131 治疗甲亢长期的、深入的研究和对其利弊重新的认识，碘131 治疗甲 亢的方法已被越来越多的医生和病人所接受。一些欧美发达国家已将碘131 治疗作为治 疗甲亢的首选方法，其中美国应用碘131 治疗甲亢最为普及，80%以上的病人采用碘 131 治疗。 在我国，随着医疗技术的提高和设备的改善，有越来越多的甲亢患者可接受碘131 治疗， 以下章节将详细介绍碘131 治疗甲亢的原理、适应症、禁忌症、疗效等病人所关心的问 题。 第三章甲亢的碘 131 治疗 1、碘131 治疗的原理 其治疗原理是利用甲状腺具有高度选择性摄取、浓聚碘131 的能力及碘131 发射 射 线能杀伤一部分甲状腺细胞的特性来治疗甲亢。 2、碘131 的优点 碘131 治疗甲亢已有 60 年历史，经大量的长期的临床调查研究，证明该方法具有简便、 安全、治愈率高、复发率低的优点，以下将分别阐述。 简便性：口服碘131 经胃肠道吸收进入血液中，并随血液循环迅速被甲状腺组织摄取， 碘131 发射的 射线可杀伤一部分甲状腺细胞，使甲状腺缩小，导致甲状腺合成的甲状 腺激素减少，使甲亢表现消失。 安全性：由于碘131 能被高度选择性摄取（碘131 几乎只被甲状腺所摄取）和浓聚于甲 状腺组织内，其单位重量的甲状腺摄取碘131 的量是正常组织血液中含量的数百倍至数 千倍，且碘131 发射的 射线最大射程仅为 3.63mm，平均射程为 0.48mm，所以 射 线对甲状腺的治疗作用强，而对甲状腺周围组织及其他器官的影响极小，所以碘131 治 疗甲亢是一种非常有效且异常安全的方法（又俗称为“不开刀的手术治疗” ） 。甲亢治疗剂 量的碘131 对生殖器官的影响仅相当于一次放射科不孕症输卵管碘油造影检查的 X 检查 对人体的辐射剂量。由此可见，碘131 治疗甲亢对于年轻妇女以后结婚生育无影响。 国内外学者对采用碘131 治疗甲亢的病人进行了长达半个多世纪的跟踪调查研究，并与 一般人群癌症自然发生率相比较，未见白血病、癌症、畸胎的发生率增高，而且甲状腺癌 的发生率明显低于一般人群的自然发生率。无论从理论上，还是从实践上都证明：碘131 治疗甲亢是一种异常安全的治疗方法。 治愈率高：通过甲状腺摄碘功能检查、甲状腺大小的准确测定以及根据甲亢病人的病情， 可对病人的治疗剂量进行个体化和最优化，提高了一次性治愈率（一般为 5080%） ，少 数病人需进行 2 次治疗（极个别病人需进行 34 次治疗） 。 复发率低：碘131 发射的 射线可杀伤一部分甲状腺细胞，导致甲状腺合成的甲状腺激 素减少，使甲亢表现消失。由于功能亢进和增生的甲状腺细胞已被破坏，因此不易再复发 （其复发率仅 14%） 。内科治疗甲亢仅仅是抑制甲状腺细胞合成甲状腺激素的功能，而 甲状腺细胞并没有破坏，因此一旦停止服药，功能亢进和增生的甲状腺细胞又可很快恢复 合成甲状腺激素的功能，其复发率必然很高，大多数病人需长期治疗。 所以，不管从理论上，还是从实践上看，碘131 治疗甲亢都是简便、有效、安全可靠的 方法。在欧美等国家已成为治疗甲亢的主要方法。 第四章碘 131 治疗的适应症及治疗过程 碘131 治疗甲亢的适应症： （1）Graves 病甲亢的患者； （2）内科药物治疗效果差、药物过敏、多次复发及手术后复发的青少年 Graves 患者； （3）Graves 甲亢伴白细胞及血小板减少者； （4）Graves 甲亢伴甲亢性心脏病者（房颤） 。 （5）Graves 甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。 4、碘131 治疗甲亢的禁忌症（不适于治疗） （1）妊娠而又不愿终止妊娠的患者； （2）哺乳期又不愿断奶者； （3）严重肾功能受损者。 （4）近期心肌梗塞者。 5、甲亢碘131 治疗的关键剂量的确定 甲亢碘131 治疗的关键是碘131 药量的确定，药量的确定取决于以下几个因素： 甲状腺摄碘131 率 甲状腺摄碘131 率测定的目的是通过甲状腺对碘131 吸收程度的测定，计算出病人所需 的服药量。两个甲亢患者，如在其他因素完全相同的情况下，则甲状腺摄碘131 率高的 病人服药量少，甲状腺摄碘131 率低的病人服药量多。 由于个体的差异、食物、药物的影响，甲状腺对碘131 的摄取程度则不同，以及同一病 人在不同时期或不同状态时也可能不同，因此，每个采用碘131 治疗的病人，在治疗之 前都必须进行此项检查。 甲状腺质地、病程、并发症等 甲状腺质地硬的病人较质地软的病人服药量多，病程长的病人较病程短的服药量多，伴有 并发症的病人较无并发症的病人服药量多。 甲状腺重量 根据甲状腺每克组织所需治疗剂量来确定总的碘131 服药量，因此准确测定甲状腺的重 量是三个主要因素中最重要的。 甲状腺摄碘131 率和甲状腺质地、病程、并发症等影响因素都十分容易获取和测定， 但甲状腺的重量准确测定则较难。目前国内的很多医院采用手触诊和超声估算甲状腺的重 量。手触诊和超声等测定误差较大，甚至可以出现同一检测者对同一病人先后进行两次测 定的结果相差很大，传统的测量方法平均误差 5020%。使用 ECT 甲状腺平面显像法及 ECT 甲状腺近似椭圆测定法测定甲状腺的重量能明显减少误差，大大提高了碘131 一次 性治愈率（从 5060%提高到 80%以上） ，同时明显降低了早发性甲低的发生率。 第五章碘 131 治疗的过程和时间 交费手续并领取辅助药物。 （8）准备服药 最后工作人员将安排病人服药。发药人员先将每个病人所需的药量通过注射器推注到患者 的服药杯中，病人将药服下后，发药人员还将推注饮用水到患者杯中，反复二次，以便将 残留在杯中的药服完，一般留观半小时后即可离开医院。 整个检查治疗时间只需 2 天3 天，一般不必住院。但是，对于病情较严重的甲亢病人， 则可能需要住院观察，时间需半月左右。 第六章治疗后的注意事项 碘131 治疗后注意事项 服碘131 后 2 小时内禁食，以利于药物的胃排空和肠道的快速吸收； 外地病人如果乘车后易晕车者，服碘131 后 2 小时内禁止乘车，以防药物被呕吐出； 服药当天请多饮水，以便于未被吸收的碘131 迅速排出体外； 碘131 治疗后三天内忌食海产品，半年内少食海产品。 碘131 治疗后二周内，大小便后请多用水冲洗厕所； 服碘131 超过 30 毫居者应住院观察。 碘131 治疗后二周内，尽可能不要拥抱婴幼儿，减少与家人、其他人不必要的长时间 的近距离接触。这是因为碘131 发射 射线的同时还发射出 1%的伽玛射线，它可穿透 皮肤，对周围人群稍有影响，但由于这种作用远小于放射科胸透检查时 X 射线对人体的影 响，所以当给药量小于 30 毫居时，可以门诊治疗，只是能避免或减少与家人及周围人群长 时间的近距离接触则更好。 碘131 治疗后 3 个月内注意适当休息，加强营养，避免感染及精神刺激； 对于育龄妇女，半年内忌怀孕；对于男性患者，半年内应采取避孕措施。 8、治疗后早期反应： 碘131 治疗后，由于部分甲状腺细胞被破坏，细胞内已合成的 T3、T4 大量释放，反使血 液中 T3、T4 的浓度暂时性增高，所以部分患者在治疗后 26 周内病情反而会加重，可表 现为颈部不适、甲状腺局部胀痛、胃不知、食欲差、心慌、乏力、皮肤搔痒、眼胀痛、流 泪等，反应可轻可重。因此，在治疗后服用辅助药物治疗，可减轻治疗后的反应，故一般 不需另外处理。如果辅助药物治疗后反应仍不减轻，并出现病情突然加重、高热、严重的 恶心、呕吐以及四肢无力者，则需立即到当地医院或来我院对症处理。 9、治疗后疗效： 影响疗效的因素： 治疗后的疗效取决于服药量的多少和甲状腺对碘131 的敏感程度（与患者的病情轻重无 显著相关性） 。由于个体的差异，甲状腺对碘131 敏感程度分为：敏感、很敏感、不很敏 感。从长期的临床经验总结得出：敏感的病人占多数，很敏感和不很敏感的病人占少数， 因此在实施具体治疗时，使大多数的病人能一次治愈，但是对于很敏感的病人（15%左右） 则可能出现早发性甲低，对于不很敏感的病人（1020%）则可能需要第二次治疗。由于 每个病人的敏感程度目前无法在治疗之前进行测定，故不可避免会有少数病人出现甲低和 未愈情况。 治疗后病情的变化 A、服碘131 治疗 46 周后疗效逐渐出现，甲状腺缩小，甲亢症状减轻，体重增加， 23 月后症状基本缓解。但也有少数病人进展缓慢，需 36 个月后症状才逐渐缓解。 B、由甲亢引起的并发症，如甲亢性心脏病、肝脏损害、月经失调、不孕等，这些并发症 大多能随甲亢的治愈而好转或有所改善。 C、甲亢所伴发的其它甲状腺相关性自身免疫性疾病：突眼、皮肤粘液性水肿、皮肤搔痒、 脱发、周期性麻痹、糖尿病、甲亢性肌病、硬皮病、白癜风、肾病综合症等，这此伴发疾 病大多可随着甲亢的好转而减轻，但也有少数无变化，极少数还会加重，甚至极个别病人 在治疗之前无此伴发疾病，反可在治疗后出现（不论是采用内科或外科或碘131 治疗， 都有可能出现，其原因不明，多数学者认为与其自身免疫变化有关） 。对于无好转或极个别 加重的患者，可选用其它方法单独进行治疗。 第七章甲亢治愈的判断标准 甲亢治愈的判断标准 复查 T3、T4 的结果正常或低于正常，并且无甲亢的临床表现。 碘131 治疗半年后，通过复查 T3、T4 可准确判断甲亢是否治愈。 碘131 治疗后虽未满半年，但如果甲亢症状明显加重的或出现怕冷、食欲差、腹胀、嗜 睡、浮肿、皮肤紧绷、肌肉酸痛、抽筋、关节不灵活等表现时，应及时与我们电话联系或 提前复查 T3、T4、TSH 一次。 甲亢治愈后，应每年定期复查 T3、T4、TSH 一次。 甲亢碘131 治愈后，虽然其复发的可能性很低（复发率小于 4%） ，但仍有复发的可能性， 因此有必要每年定期复查。另外，更重要的是可以及时发现甲低，并及早治疗。目前无论 采用内科或外科或碘131 治疗甲亢，当甲亢一旦治愈后，必然有部分患者可能出现甲低。 甲亢碘131 治疗后，其早发性甲低（即在治疗后一年之内出现的甲低，早发性甲低多发 生于 6 个月之内）的发生率为 15%左右，晚发性甲低（即在治疗后一年之后出现的甲低） 的发生率每年递增 23%（据 1997 年 10 月美国甲状腺协会年会报告：甲亢经内科药物治 愈后，甲低的发生率每年增加 2.3%） ，所以，病人应每年定期复查 T3、T4、TSH 一次，以 便及早发现病情变化并及时处理（关于甲低的诊断和治疗详见本中心编写的甲低知识简 介 ） 。 11、何种情况下，病人需再次治疗 大多数甲亢患者经碘131 治疗 3 个月后，病情逐渐减轻，6 月后病情趋于稳定，不需进行 第二次治疗。 但是，如果 3 个月后病情完全无好转，甚至加重的病人，则应尽快来院进行第二次治疗； 如果 3 个月后病情虽未完全好转，但有所减轻，暂不必治疗，可继续观察，但到 6 个月后 仍未完全缓解，同时复查 T3、T4 仍明显高于正常，则可在六个月后作第二次治疗。需进 行第三次治疗的病人数仅有 12%。 综上所述，相对于内科和外科治疗而言，碘131 治疗甲亢是一种极为有效、安全、简便、 经济的治疗方法。我们认为，凡是适合碘131 治疗的患者均可首选碘131 治疗。 四、甲亢的最常见伴发疾病突眼 甲亢病人常伴发其它甲状腺相关性自身免疫性疾病，其中以突眼最为常见。其临床表现为 双眼对称性或不对称性眼球突出、畏光、流泪、异物感、眼胀痛、眼睑水肿、眼睑退缩、 闭目不能、复视、