病例分析——骨科——腰椎间盘突出_第1页
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文档简介

张老师,各位同学: 大家下午好,这是我们组的病例讨论. 我将从以下四个方面与大家分享这个病例. 首先：病史。 这是一个 59 岁的男性，以“双下肢麻木 3 月，加重伴间歇性跛 行 1 月余”之主诉入院。我们来看他的病史：3 月前无明显诱因出 现膝以下双下肢麻木，1 月前症状加重，感觉平面上升到脐以下， 同时出现了间歇性跛行，行走约 200 米则不能继续。2 周前，再度加 重，行走约 50 米则不能继续行走。 通过患者提供的既往病史，我们考虑是脊柱上的疾病，感觉平面 在脐，因此我们初步定为为 T10 平面。那么是脊柱上的什么疾病呢， 肿瘤？结核？椎间盘突出？ 我们继续看病例，间歇性跛行的症状，感觉平面的阶段性丧失， 病情进行性的进展，没有体温及体重的明显变化，我们初步排除结 核和肿瘤，考虑为椎间盘突出。 继续追问病史，患者于 1 月前行胸腰椎核磁，示：胸腰椎椎管狭 窄症。既往糖尿病 1 年。 体格检查我们发现与病史一致，脐以下感觉平面异常，其他没有 特别有意义的阳性体征。 这样我们初步诊断：胸腰椎椎管狭窄症。平面我们初步定为 T10 平面。 后来我回过头又看了病史，回去查了一些资料与大家分享。首先： 间歇性跛行间歇性跛行是胸腰椎间盘突出的一个典型表现。当 人行走时椎经脉丛扩张充血，对于正常人影响很小，微乎其微，但 是椎间盘突出的病人，扩张的椎经脉丛会加重已狭窄的椎管符合， 压迫神经根，导致缺血缺氧从而出现相应的症状。休息之后，负荷 减轻，症状缓解。 因此症状的轻重通常使用行走的距离和缓解的时间来表示。 而间歇性跛行不仅仅见于椎间盘突出，同样，血管性的疾病，如 脉管炎也会有此类症状，而他们的区别在于，神经性的会有节段性 的神经症状，而血管不受累，通常我么看一下足背动脉的波动，当 然血管的 B 超也可以很明确的区别。 支腿抬高试验，大家都知道是一个腰椎间盘的突出的典型试验。 在这个试验中，下肢抬高 0-20 度，并不会一起神经跟在椎管内的 移动，因此这个范围内出现的疼痛，多属于肌肉疾病引起的疼痛， 而 30 以上，会引起神经根的牵拉和移位，其中牵拉最重的是腰 5 和 腰 4 神经根，大于 60 度时，神经根的牵拉到最大范围，并足以使使 之在椎管内移动，因此腰 5S1 和腰 5-4 椎间盘突出，常会出现支腿 抬高试验阳性。 当病变严重时，常会出现健康肢体的支腿抬高试验阳性。这是 因为健侧腿抬高时牵拉硬膜囊而引起对侧神经根移位，而出现疼痛。 支腿抬高加强试验，我们将出现疼痛的肢体适当放低，疼痛消失 后踝关节背屈，出现疼痛（+） 。这是区别肌肉和椎间盘疾病的一个 很好的试验。 下面我们看这个病人的片子。颈椎：我们先定为 C2，一次往下， 我们看到的突出。在看 T1 相，1 看椎间盘突出的形态，2 看脊 髓受压的情况。 治疗：对于胸腰椎椎间盘突出的病人月 80%-90%的病人可有非手 术治疗而愈。对于症状轻，影像学表现不严重的，可以用非手术治
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