省级中医重点专科申报表

编号：编号： 序号：序号： 四四 川川 省省 省省 级级 重重 点点 中中 医医 专专 科（专科（专 病）病） 申申 请请 表表 （2014 年）年） 申请项目名称：申请项目名称： 申请项目类别：申请项目类别：重点专科（专病） 重点专病 中医 中西医结合 申请单位名称：申请单位名称： （盖章） 申请单位类别：申请单位类别：政府举办 非政府举办 项项目目负负责责 人：人： 单单位位负负责责 人：人： 单位通讯地址：单位通讯地址： 单位邮政编码：单位邮政编码： 电话：电话： 单单 位位 传传真：真： 电子邮件：电子邮件： 四川省卫生厅中医药管理局四川省卫生厅中医药管理局 1 一、医院综合情况一、医院综合情况 医院等级二级甲等人员总数119 人 副高以上人员数 8人床位总数200 张 一般 情况 动物室级别医疗设备总值万元 年门诊人次人次平均门诊费用/人次元 年出院人次人次病床使用率 % 病床周转次数次/年/床 平均住院费用/人次元 平均住院日日中医治疗率 % 年业务收入万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 服务 量及 服务 效率 年药品收入 万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 主要诊疗、实验设备 编号设 备 名 称 价格（万 元） 购买日期产地型号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 中医药行业标准规范执行情况 标准规范名称是否执行及执行时间 中医病证诊断疗效标准 是，否； 年 月 中医病证分类与代码 是，否； 年 月 中医急症诊疗规范 是，否； 年 月 2 中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分） 是，否； 年 月 中医病案规范 是，否； 年 月 中医护理常规、技术操作规程 是，否； 年 月 3 二、专科（专病）综合情况二、专科（专病）综合情况 人员数 人床位数 张 年业务收入 万元，其中医疗收入占 、药品收入占 年药品收入 万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西 药占 ，其中制剂收入占药品收入的比例 % 是否设立专科（专病） 实验室 是，否 专科（专病）实 验室级别 专科（专病）设备总 值 万元设备使用率 % 专科（专病）制剂品种数 种 名称是否有制剂批号 是，否 是，否 是，否 是，否 专科（专病）制 剂 情况 是，否 主要协作单位名称开展的主要工作 一 般 情 况 本专科（专病） 学术网络建设 情况 年门诊量 人次区域外病人数比例 % 三次确诊率 % 中医治疗率 % 病历书写合格率 % 处方书写合格率 % 门 诊 平均费用/人次元 年出院人次 人次区域外病人数比例 % 病床使用率 % 病床周转次数次/年/床 平均住院日 日平均住院费用/人次 元 西医疾病诊断准确率 % 中医疾病诊断准确率 % 入院症侯诊断准确率 % 急危重症中医参与治疗率 % 医 疗 服 务 质 量 病 房 甲级病历率 % 上级医师指导优良率 % 4 二、专科（专病）综合情况二、专科（专病）综合情况（续 1） 病种名称 中医 治疗率 有无中医 / 中西医结合 诊疗规范 入出院 诊断 符合率 辩证 论治 优良率 辩证 使用中 成药率 治愈 好转率 平均 住院日 平均住院 费用/人次 % % % 日 元 % 日 元 % % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 % 日 元 汇 总 % 日 元 病 种 质 量 注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出 3 3 个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一 病种名称年出院人数 人次 人次 人次 人次 主要病种 人次 收 治 病 种 其他病种 5 二、专科（专病）综合情况二、专科（专病）综合情况（续 2） 开展的主要特色疗法 种。（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作 为该申报表的附件二）为该申报表的附件二） 形成的专科 (专病 )护理规范种。（注：请分别列出（注：请分别列出 3 3 个病种的护理常规，作为该申报表的附件三）个病种的护理常规，作为该申报表的附件三） 设 备 名 称 价格 (万元 ) 购买日期 产地型号 月均使用 人次(份) 院外使用 比例 主 要 诊 疗 及 实 验 设 备 6 三、专科（专病）学术建设情况三、专科（专病）学术建设情况 1、基础研究 7 三、专科（专病）学术建设情况三、专科（专病）学术建设情况（续 1） 2、临床研究 8 三、专科（专病）学术建设情况三、专科（专病）学术建设情况（续 2） 3、主要创新点 9 四、专科（专病）科研课题、成果、论文及相关情况四、专科（专病）科研课题、成果、论文及相关情况 课 题 级 别数量 国家级 省部级 科研课题情况 注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，作为该申报表的附件四注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，作为该申报表的附件四 成 果 级 别数量 国家级 省部级 市地级 科研成果情况 注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位， 作为该申报表的附件五作为该申报表的附件五 发表期刊种类数量 国外自然科学类期刊 国家级医学类期刊 省级医学类期刊 学术论文情况 注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报表的附件注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报表的附件 六六 先 进 技 术 引 进 情 况 10 四、专科（专病）科研课题、成果、论文及相关情况四、专科（专病）科研课题、成果、论文及相关情况（续） 科 研 成 果 推 广 情 况 组 织 的 学 术 会 议 情 况 参 加 的 学 术 会 议 情 况 11 五、专科（专病）学术梯队情况五、专科（专病）学术梯队情况 姓 名性 别年 龄学历 职 称专业类别 学科 带头 人 在相关专业委员会 任职情况 姓 名性 别年 龄 学历职 称 姓 名性 别年 龄 学术 继承 人 学历职 称 姓 名性 别年 龄学 历 职 称专业类别 主 要 人 员 医生 总人数 平均 年龄 男女 享受国务 院特殊津贴 正 高 副 高 中 级 初 级 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 12 六、专科（专病）教学培训、信息管理等情况六、专科（专病）教学培训、信息管理等情况 1、专科（专病）人员进修情况 2、接收下级进修人员和实习生情况 教 学 与 培 训 13 六、专科（专病）教学培训、信息管理等情况六、专科（专病）教学培训、信息管理等情况（续 1） 3、举办本专业或相关专业技术人员培训班情况 微机数量 台使用情况是否良好是，否 掌握计算机基本操作人数 人 是否连接因特网是，否有无专业信息检索系统有，无 是否设立网站或主页 是，否；网址为： 有无专科（专病） 信息库 有，无；主要内容为： 是否建立 是 否 主要职能 信 息 管 理 图书 资料室 图书数量本期刊种类种 14 七、专科（专病）建设计划七、专科（专病）建设计划 时 间建 设 内 容具 体 指 标 15 八、国内外相关专业发展概况八、国内外相关专业发展概况 16 九、审核意见九、审核意见 县（市、区）卫生行政管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 市级卫生行政管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 省级中医药管理部门意