病历示范病案书写规范眼科病历04

病历示范病案书写规范眼科病历病历示范病案书写规范眼科病历 文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-16 10:12:12 技能论坛 治疗计划 1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤； 2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗； 3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎； 4.控制血压。 李如初/祝雷 1992-2-28 患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。眼部检查:球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色 阳性，前房积血稍减少，高 2.0mm，指测眼压 T+1，其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱 先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛； 讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。 李如初/祝雷 1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛， 左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。检查左眼前房血性混浊，积血高达 4mm。王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶 原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。如症状明显，晚间不能入睡，可给 安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。 李如初/祝雷 1992-3-2 今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高， 症状不减轻，考虑手术治疗。手术难度较大，术前用镇静药，静滴 20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光 肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6 点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。 患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达 3mm 指测眼压 T+1，治疗同前。 李如初/祝雷 1992-3-4 今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查:角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约 2mm，眼压 4.3kPa(32mmHg)。今拆除结膜缝线，伤 口愈合良好。 李如初/祝雷 1992-3-6 患者左眼仍感胀痛。检查:左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压 4.5kPa(34mmHg)。王主治医师检查后决 定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况:1.麻醉意外，2.眼内出血，3.眼内 感染，4.术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术，并签字。 李如初/祝雷 手术记录 手术日期 1992 年 3 月 7 日 开始 8:25 结束 9:10 术前诊断 左眼继发性青光眼，晶体半脱位 术后诊断 同上 手术名称 晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术 手 术 者 王良德 李如初 麻 醉 局部麻醉 麻 醉 者 王良德 手术经过 1.取仰卧位，用 1:2 万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤 3 遍，铺无菌手术巾。 2.抽取 2%利多卡因 5ml 及 0.5%布比卡因 5ml，内加玻璃酸酶（透明质酸酶）150U，分别行左眼球后（2.5ml）眼轮匝肌下 2ml、上下睑缘部皮 下 1ml 及上方球结膜下 0.5ml 浸润麻醉，压迫眼球约 15min。 3.上下睑缘缝线开睑，上直肌止端处缝线牵引眼球。 4.做以上穹窿为基底结膜瓣，9:002:00，巩膜表面电灼止血。 5.做以上方角膜缘为基底巩膜瓣，64mm 大小，1/2 巩膜厚度，向透明角膜组织内分离约 1mm。沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约 1/2 厚度，鼻 侧到 9:00，颞侧至 3:00。 6.分别在巩膜瓣两侧底角处，以 5-0 丝线作预置缝线。 7.翻开巩膜瓣，于 12 点处角膜内 1mm 作一水平切口，切除 21.5mm 深层角巩膜缘组织。用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大，鼻侧到 9:00，颞侧 至 3:00。 8.助手轻轻提起巩膜瓣，将上方虹膜向周边部推开，显露上方晶体周边部，术者用冷冻器头粘着晶体 12 点处近赤道部表面，约半分钟后轻轻提 起，并做 Z 形摆动，晶体完整娩出。 9.结扎预置缝线，整复创口，沿角巩膜缘切口每间隔 1 点钟间断缝合 1 针（10/0 尼龙线），巩膜瓣两上角缝于原处。球结膜瓣复位，9:00 及