病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准

病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准 手术切口分类及愈合等级是评价手术质量的客观指标，因此要 按统一标准予以界定并填写。但在实际工作中有些临床医师对标准 的理解和掌握存在一定的偏差，病案首页录入员在录入过程中把关 不严，影响统计报表的准确性。本文就手术切口分类及愈合等级界 定中常见的问题及对策讨论如下： 1.首先要理解什么是手术 1.1 据手术分级管理办法第二条第二条 本办法所称手术是指医疗 机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变 组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改 善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。 1.2 根据卫生部规定，手术切口分为三类：类切口即无菌 切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部 手术切口。类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染 的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空 腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴 囊 、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。类切口即污染切口。 即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或 部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。 1.3 对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确 定为“”者可以“”计，不能确定为“”者可以“”计。 切口愈合等级，按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别内涵 0 类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 /甲无菌切口/切口愈合良好 /乙无菌切口/切口愈合欠佳 /丙无菌切口/切口化脓 类切口 /其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 /甲沾染切口/切口愈合良好 /乙沾染切口/切口愈合欠佳 /丙沾染切口/切口化脓 类切口 /其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 /甲感染切口/切口愈合良好 /乙感染切口/切口欠佳 /丙感染切口/切口化脓 类切口 /其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.4 0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔 镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 1.5 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 2 手术切口分类界定中容易出现的问题 2.1 把类无菌切口计为类可能污染切口。例如：把单纯甲 状腺切除，乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性 颅脑手术等计为类可能污染切口。这些手术一般都做好充分术前 准备，且从临床上看也符合无菌要求，应计为类无菌切口。 2.2 把类可能污染切口计为类无菌切口。比如把胃次全切 除术，阑尾单纯切除术，全宫切除术，输尿管切开取石等手术计为 类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能 的空腔脏器，应计为类可能污染切口。 2.3 类污染切口计为类可能污染切口。如急性化脓性阑尾 炎合并穿孔手术，糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术，十二指 肠溃疡并穿孔手术等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其 切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为类可能污染切口 显然不对。 3 切口愈合等级界定中容易出现的问题 3.1 把乙级愈合计为甲级愈合。如胃部分切除术，切口发生血 肿，说明有感染症状，应计为乙级愈合。 3.2 把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某病人行胆囊切除-胆总 管切开取石-T 管引流术，术后 d5 换药见切口有少许脓性液溢出， 是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。 4 手术切口统计范围界定中容易出现的问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口，部分缝合的切口， 片状植皮的创面以及引流物存留时间超过 48h 以上的切口，都不在 统计范围内。如子宫颈息肉摘除术，鼻息肉摘除术，扁桃体剥除术， 鼻中隔粘膜下矫正术，睑板腺囊肿刮除