禾源镇卫生院2011年医疗差错防范预案

禾源镇卫生院医疗差错防范预案禾源镇卫生院医疗差错防范预案 （二零壹壹年元月） 为了适应医疗市场的发展要求，提高医院的竞争力及医护人员的自 我 保护意识，更好的服务于患者，改善医疗环境和医患关系，让患者 对医院更放心。根据我院目标管理细则精神，特制定本医疗差错防范预案。 结合各职能科室工作特点，设立质量管理委员会，下设质量控制小组，对 医院质量进行管理，考核指标量化到个人。设定每月总分为 100 分，由医 院质量监控小组、院质控委员会进行考核打分。打出的分数乘以医院定的 效益工资，为本月效益工资实际发放数，违反医院相关规定的并同时按医 院有关规定处理。考核工作分如下两部分实施。 一、成立组织一、成立组织 1、质控委员会 主任；肖石生 副主任：王建华 委员：谢德灿、肖群女、何静 2、质控小组 （1）医疗组 组长：王建华 成员：叶春阳、高素霞、曾清平、赖东斗、肖礼菊、郭家华 （2）护理组 组长：何静 成员：王树华、康慧珍 二、各职能科室人员总体考核细则二、各职能科室人员总体考核细则 （一）、各职能科室人员考核共性部分（一）、各职能科室人员考核共性部分 1、上班时间不戴胸牌、衣帽不整者、做与工作无关的事，发现一次扣 1 分；浓妆艳抹、穿高跟、响底鞋、拖鞋，发现一次扣 2 分。上班时间烤烘 笼者，扣一分。 2、准时参加晨会，迟到、早退、离岗者，发现一次扣 5 分；上班时间 吃东西、做私事、玩电脑游戏、棋、牌及其它娱乐活动者，工作时打电话 或做有影向工作及形象的事，每发现一次扣 5 分。值班人员无特殊原因不 值班，工作互相推诿者，未在医院住宿及脱岗，算旷工处理，造成损失者 赔偿损失（扣 5 分）。副班人员晚上 8 时后在医院，值班人员晚上 9 时以 前要在各自的岗位上，否则作离岗（扣 5 分）。 3、在单位内与本院职工吵架者扣 3 分，与病人或其家属吵架者扣 5 分。 4、首问负责制执行不到位，对外来人员的来访、咨询未做到热情服务， 引发来人投诉、反映者，每发现一次扣 3 分；引发吵闹纠纷造成不良影响 者，每次扣 10 分。首诊负责制执行不到位，未热情服务，推诿病人者，每 发现一次扣 10 分。 5、调查病人满意度应大于 90%，小于 90%的扣 1 分。调查卷上点名差 的扣 5 分，点名表扬的加 2 分，点名有其它违法乱纪行为的，扣当事人 10 分，并按有关法规及医院有关规定处理。点名有收受“红包”贵重物品， 或推销医药器材的，扣当事人 10 分。 6、本职工作不主动、不服从医院或科主任工作安排，每次扣 5 分，对 医院交办的工作不及时完成者扣当事人 5 分。科室间工作不协调、不配合， 每次扣 5 分。 7、建立操作行为考核登记表，登记不及时，每查一次扣责任人 1 分； 不如实登记、弄虚作假者，每查出一次扣责任人 6 分。规范检疗行为，提 高服务能力，每违反操作行为一次扣 5 分。 8、进修生、实习生或见习生发生差错照样扣分并同时扣带教人的分。 9、工作不主动，不向病人做好解释工作，病人呼叫不及时应答和处理， 未能及时按规定办好“新农医”入出院手续的，不是克观原因未及时报账 的，病人到医院进行投诉的，每投诉一次，扣当事人 10 分。 10、收费末日存月结、及时对帐扣当事人 5 分。 11、私自介绍病人到外院进行本院能开展的临床医学检查项目者或私 自介绍病人到外院进行本院能开展的临床治疗病例每发现一次扣当事人 10 分。 12、参加全院性业务学习，每少一次扣 2 分，以签名为准。 13、医院组织的“三基”考试、考核，不及格者扣 3 分。 14、开具各类假证明者，发现一次扣当事人 10 分，造成后果的，由当 事人负全责。涉及到计划生育及其它有关法律纠纷的，除按上述规定扣除 奖金外还应接受有关条款规定及相关法律的处罚。 15、未经医院同意到外院会诊、坐诊、手术或行其它医疗活动者，每 发现一人次扣当事人 10 分，造成后果者，按规定，一切责任由当事人承担。 16、私自带徒者，每查及一人次扣 10 分。未经医务科安排，私自接收 进修生、实习生者，每查有一人次扣 10 分。 17、不积极配合医院、质控小组处理医疗纠纷者扣 10 分。 18、当月出现医疗事故或服务性纠纷者，当事人为 0 分，相关人员 50 分；当月出现严重差错，但未造成后果者，当事者为 50 分，相关人员 70 分；一般差错未造成后果者扣 10 分，小差错造成后果者扣 5 分。 19、出现较大过失或者纠纷时未逐级（上级医师、科室主任、院长） 上报者，扣当事人 10 分。 20、当月奖金不足扣的，转到下个月扣发，以此类推，直至扣完为止。 21、各科室应该保持整齐干净，否则扣 1 分。 22、防疫保健人员每月不得少于 7 天下村工作，每少 1 天扣 2 分。 23、主管药房或科室被盗，相关人员扣 1 分。（扣 5 分） 24、因收费工作不到位造成少收、漏收、跑收的由收费人贴补少收费 并扣 1-5 分。 （二）各职能科室人员考核细则（二）各职能科室人员考核细则 1、医护人员医疗质量考核细则、医护人员医疗质量考核细则 、准时参加晨会，认真进行交接班，危重病人应有书面交班记录，晚 1 上至少查房一次，少一次记录，扣当事人 2 分。 、保证查房质量，不能走过场，严格按照医院制定的查房质量标准 2 执行，由质控办或科质控小组不定期考核打分，查房质量总分 10 分。 、无正当理由，院长或副院长一周未查房者，扣院长或副院长 5 分。 3 、疑难危重病例无院内讨论，重大择期手术无术前讨论每发现一例， 4 扣业务院长、经管医师 4 分。 、疑难、危重、难产病例，未及时逐级（上级医师、科室主任、院 5 长）上报，每发现一例扣当事人 10 分。 、专科病人专治，有意留住传染病人，或其它专科病人，扣当事人 6 5 分。（以执业范围为准） 、院内急会诊随叫随到，15 分钟内必须到达会诊地点，院内平诊， 7 24 小时内完成。每查及违反一次或请求会诊科室到医务科反映一次，扣当 事人 5 分。 、没有带教老师现场指导，而由进修生、实习生或见习生单独操作， 8 每发现一次扣本人及带教老师 5 分，造成后果者，由带教老师负全部责任。 如系临时用工同时给予警告直至辞退。 、出院病历自出院之日起，未及时按医院规定回收到病案室存档， 9 每拖延一天扣经管医师 1 分，遗失病历者扣 5 分，每拖延一天找到，扣当 事人 1 分。 、24 小时内未完成住院病历者，每发现 1 份，扣 5 分，首次病程记录， 10 由经管医师或接诊医师书写，随到随写，未及时书写者，扣 2 分。因抢救 病人，无时间书写的，可在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明，未完 成者，每发现一例，扣当事人 5 分。手术记录应在术后 24 小时内完成，未 完成者，每发现一例扣当事人 2 分，病程记录未及时记录，少记录一次扣 1 分，化验单、粘贴单等上面项目填写不全面，每少一项扣填写医师 0.5 分， 病历中无术前小结，输血同意书和各种风险性操作的谈话签字等，扣经管 医师 5 分，其中无上级医师签字的，扣经管医师 1 分，无请假记录、病情 告知书扣经管医生 2 分，责任护士 1 分。 、每查及一份归档丙级病历，扣经管医师 15 分，扣质控科长 5 分， 11 不按规定及时补缺，每拖延一天，扣经管医师 1 分。 、严格按病历书写规范书写病历。门诊病历封面每少填一个项 12 目扣 0.5 分，内容中就诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、 用药、医嘱（注意事项）每少一项，扣 1 分。 、各种不合格辅助检查申请单，每张扣 1 分。滥用检查，每例扣 10 13 分，使用贵重药品未征求家属意见和解释清楚，引起投诉的，每次扣当事 人 10 分，不合理使用抗生素，每例扣当事人 5 分。 、不合格处方，每张扣 0.5 分。 14 、做好院内感染的上报工作，每查及漏报一例，扣当事人 2 分。空 15 气采样、消毒液、器械、物表等监测项目，每查及一项不符合要求，扣主 管人员 5 分，护士长 1 分。 、做好各种报表的上报工作，每发现漏报一例，扣当事人 10 分，未 16 按规定补报，每拖延一天扣当事人 3 分。不及时上报，迟报者，每次扣当 事人 15 分，疫情原始资料保管不全，造成遗失者扣主管 10 分。乙肝疫苗 接种登记表，每查及漏登一次，扣当事人 0.5 分。肺结核病例一律按关于 肺结核病归口管理工作的有关规定转至县防疫站治疗。否则，每截留一 人次，扣当事人 5 分。肠道门诊开设期间，凡来院就诊的腹泻病例一律由 肠道门诊的专职医生诊治，专职医生下班后由值班医生诊治，如专职医生 轮休、或因其它原因离院后，由门诊部指定医生负责诊治。各诊治医生应 按肠道门诊工作的有关要求做好登记、报告等工作，未登记、报告者，每 查及一例扣 1 分。如发现医生诊治腹泻病例未按要求登记，每人一次扣 2 分。接种证、卡册与信息管理要相符，每查及一处错登、空项扣 5 分。 、做好手术室、换药室清洁工作，进出手术室未按无菌操作要求者 每次扣 5 分，手术后未及时做好清洁消毒工作者扣 5 分，严格按要求打包 手术包，未按要求打包消毒者，每发现一次扣 5 分。 、在本院住院分娩的未及时接种、建卡、办证的，主管扣 10 分，协 助者扣 5 分。 2 2、医技人员考核细则、医技人员考核细则 （1）检验科）检验科 、贵重仪器设备有保养维修制度，定期进行机器的保养维修，记录 1 详细，少一次记录，扣分工保管员 2 分。 、除客观情况外，各种报告均应在规定时间内发具，每查及一次迟报 2 扣当事人 2 分，涉及几个当事人的扣每人 2 分。 、按规定须存底的报告，必须认真登记、填写，并签名。查及每少 3 登记一例或少一次签名扣 1 分。 、出假报告者，每查及一份，或举报经查属实，每次扣 10 分，造成 4 后果的，由当事人负全部责任。 、查及一份报告单检验项目遗失或举报经查属检验科原因所致的， 5 扣当事人 10 分，涉及有几位当事人的扣每人 10 分。丢失检验标本，扣当 事人 20 分；造成退费的并由当事人负责赔偿。 、质控小组应严把质量关，每查及一份与临床严重不符，经查明属 6 检验科失误所致，扣当事人 10 分，造成后果的由当事人负责。急危重或可 疑病人发现检验结果严重异常者，应先电话或当面告知经管医师，同时把 报告单及时发出，每违反一次扣当事人 3 分。 、按医院有关规定做好传染病登记工作，每查及漏登一例，扣当事 7 人 2 分。 、严格遵守消毒隔离制度，空气采样，消毒液、物表监测等项目， 8 每查及一项不符合要求，扣 2 分。 、省、市、县对室、间质评，评为优先的，科室每人加 10 分。 9 （2）功能科）功能科 、贵重仪器设备有保养维修制度，定期进行机器的保养维修，记录 1 详细，少一次记录扣 2 分。 、应准时开门做检查，无故推迟时间做检查的，每查及一次或到医务 2 科投诉，经查属实，每次扣当事人 3 分。 、除客观原因外，报告单应在规定时间内发具，不及时发具者，每 3 查及一次扣当事人 2 分。 、报告单书写应规范整齐，字迹不清、涂改的，扣书写报告者 1 分， 4 报告单上项目填写齐全，每少填写一项，扣书写报告者 0.5 分。 、按规定须存底的报告单，应认真登记，并签全名，查及每少登记 5 一例，或少一次签名扣 1 分。 、出具假报告单者，每查及一份，扣 10 分，造成后果者，由当事人 6 负全部责任。 、遗失一份报告单，属检查科室原因所致的，扣当事人 2 分。 7 、质控小组应严把质量关，每查及一份与临床严重不符，经查属检 8 查科室失误所致，扣当事人 10 分，造成后果者，由当事人负责。 、孕妇行 B 超检查，必须按医院规定进行登记，登记项目应齐全， 9 少登记一个项目扣登记者 1 分。 （3）放射科）放射科 、贵重仪器设备有保养维修制度，定期进行机器的保养维修，记录 1 详细，少一次记录，分工保管员 2 分。 、准时开门做检查，无故推迟时间做检查的，或到医务科投诉，经 2 查属实，扣当事人 3 分。 、每一患者来摄片登记项目应齐全，少一项扣登记人 0.5 分。借片手 3 续齐全（有借片登记本），每查及一例缺手续者，扣当事人 2 分。 、除客观原因外，普通摄片应在 2 小时内完成。无故推迟查及每违 4 反一次，扣当事人 2 分。 、除客观原因外，各种报告单均应在规定时间发具，每查及一次迟 5 报，扣当事人 2 分，涉及几个当事人的扣每人 2 分。发出的报告与临床严 重不符者，每查及一例属放射人员失误所致，扣当事人 10 分，造成后果的 由当事人负责。 、X 线报告单书写应规范整齐，字迹不清、涂改者扣 1 分，报告单 6 上的项目填写应齐全，每少填一项扣书写者 0。5 分。 、遗失 X 线片或报告单，经查属放射科人员所致，每次扣当事人 5 7 分。 、出具假报告者，每查及一份或举报经查属实，每次扣当事人 10 分， 8 造成后果者，由当事人负全责。 （4）药剂科）药剂科 、认真做好药品的进库、出库，进库时应认真进行验收，并做好登 1 记，查及每少一次登记，扣当事人 2 分。出库时应做好帐目，做到帐物相 符，出现药品有出入，查及每出现一次扣当事人 2 分，有出入后，应在规 定时间内查找到，否则每拖延一天，扣药库管理人员 1 分。 、药库、药房的药品放置合理，标签醒目，内服、外用药品应分别 2 放置，每查及一处标签不清楚，扣实物负责人 1 分。药品放置零乱，交错 在一处的，每查及一处扣实物负责人 1 分。 、药库、药房的药品保管良好，无过期失效药品，无霉变药品，若 3 出现一次，则扣实物负责人 10 分，科室每人扣 5 分。 、做好药品的调剂工作，除客观原因外，药库、药房常用药品无缺 4 货，若有短期缺货的，应有替补药品，并及时向临床科室通报常用药品缺 货、到货情况，未及时通报，到医务科进行服务投诉的，经查属实，每投 诉一次，扣实物负责人 5 分。 、药房，应按时开窗，不得无故推迟开窗时间，否则每查及一次， 5 扣推迟开窗的窗口人员每人 2 分，末及时对帐或对帐不真实，处方多算或 少算当事人退回患者或补足费用，扣当事人 1 分。 、日班上班处方、领药单、注射单复核率应达 100 %，以签全名为 6 准，每查及一张未复核，扣配药、复核每人 0。5 分。值班人员每配发一张 处方，都应签全名，查及每少一次签全名扣值班人员 1 分。 、药房每发错一次药品（包括多发、少发、错发），科室应认真登 7 记，及时上报到院质控小组，每次扣当事人 2 分，隐瞒事实不报，不登记， 每次扣科室负责人 1 分，扣药房经手人 1 分。 、严格按照医院有关规定，加强对毒、麻药品的管理，专人专柜保 8 管，帐帐、帐物相符，取药手续齐全。对管理不力的，扣主管人员 5 分。 不按时改进的，每拖延一天，扣主管人员 1 分。造成后果的，由当事人负 全责，