睑裂狭小综合症

第五章第五章 睑裂狭小综合症睑裂狭小综合症 第一节第一节 概概 述述 睑裂狭小综合症（blepharophimosis syndrome/ blepharophimosis-ptosis-epicanthus inverse syndrome,BPES）又称小睑裂综合症（small palpebral fissure syndrome）,是以独特的先天性 眼睑异常为特征的眼部疾病，该病可以散发，也可以由常染色体显性遗传引起，其典型表 现包括睑裂狭小、上睑下垂、逆向型内眦赘皮和内眦间距增宽。本病常并发身体其它部位 一种或多种发育缺陷（卵巢功能早衰、眼周其它部位异常、智力发育障碍等），这当中又 以女性患者伴发卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）最为多见。据此，临床上 将睑裂狭小综合症分为两型，型患者合并卵巢功能早衰、月经早闭及不孕等生殖异常症 状，型患者只有单纯的眼部四联症表现。很明显，在遗传发病的家系中，型病例只能 由父辈遗传而来，而型患者可遗传自双亲中的任何一方。临床统计表明，型患者远较 型多见。 第二节第二节 病因及发病机理病因及发病机理 近十几年来，借助于分子遗传学的方法，如多态标记连锁分析、荧光原位杂交、高分 辨显带分析、染色体涂彩等，研究者们对睑裂狭小综合症的发病机制进行了广泛而深入的 研究。多数研究表明，3q22-23 区域的某个（或某些）基因的改变与此病的发生有着不可 分割的联系，因为该区域的基因与眼睑及智力的发育息息相关。然而对部分病例的分析发 现，相关改变基因位于 3p25 和 7p13-21 区域，这说明了本病基因改变的异质性 （heterogeneity）。分析结果显示，间隙缺失（interstitial deletion）和平衡移位 （balanced translocation）是两种最主要的基因改变方式。最近的研究进一步将睑裂狭 小综合症的致病基因范围缩小到位于 3q22-23 区域的 FOXL2、RBP1、C3orf5、BPESC1 等几 个蛋白的编码基因上，尤其是 FOXL2。小鼠动物实验证实，FOXL2 在卵泡细胞和发育中的眼 睑组织中均有表达，这个结果正好同本病的表现型相一致。FOXL2 的作用在于通过调节转 移生长因子 （TGF-）的信号传导途径（激活或抑制，activin/inhibin）来促进睑发 育和卵巢功能。FOXL2 编码基因的突变造成 FOXL2 组成氨基酸的减少（truncation）或增 加(extension)，破坏了其正常生物学功能的发挥，从而引起眼睑畸形等发育异常的产生。 2 另外，鉴于睑裂狭小综合症常伴发其它诸多的发育异常，有学者推测它也可能是一种相临 基因综合症（contiguous syndrome）。 第三节第三节 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 对于只具有典型临床表现的病例，诊断并不困难，但是对于一些伴有身体其它部分发 育异常的患者，确切诊断并不容易，因为并非所有具有典型眼部四联表现的患者都可以诊 断为睑裂狭小综合症。学者们将那些伴发已确定的（recognized）发育异常症状的患者诊 断为其它的一些综合症，如 Michels-syndrome、Marden-Walker syndrome、Schmartz- Jampel syndrome、Ohdo syndrome 等，这些综合症的诊断要点在于确定患者是否患有与之 相对应的特征性的发育障碍。而对于伴发未确定的（unrecognized）发育异常症状的患者， 情况则较为复杂，根据文献报道来看，人们似乎倾向于将下列情况的患者诊断为睑裂狭小 综合症：合并其它眼周畸形合并智力发育迟缓合并较少的眼外区发育异常。但是对 于除此之外的情况，目前尚无合适的诊断标准，因而给临床医师的诊断带来一定的难度。 第四节第四节 手术治疗手术治疗 1、手术时间 小睑裂综合症患者大多上睑下垂严重，提上睑肌肌力很弱，有些患者可因代偿性的仰 头、皱额而产生习惯性头向后仰、额头皱纹等异常情况，另外，患者视力发育也可能会受 到影响，因此，应尽早行手术治疗，二岁以后就行手术治疗是必要的也是完全可行的。 2、手术方案 有些人主张一次性完成睑裂狭小综合症的手术，但是我们认为，手术矫正应分两次完 成，分步解决四联畸形，即先做内外眦成形术，再做上睑下垂矫正术，两次手术间隔时间 应不低于 3-6 个月。这是因为：矫正上睑下垂产生的是垂直张力，而内外眦成形术产生的 是水平张力，两个垂直的力互相牵引，严重影响手术效果；手术大多需全麻进行，时间太 长会增加手术的风险；同时进行多种成形手术必然增加手术并发症的可能等。 3、术前检查及准备 本病患者大多年龄较小，需要全麻手术，因此，每次术前均应进行必要的全身检查，特 别是心肺功能的检查，在确定心肺无恙后方可进行手术。眼部检查应首先排除眼部感染， 同时应尽量取得患儿配合，进行视力检查。内外眦成形术前应详细检查患者的睑裂水平径、 3 睑裂垂直径、内眦间距、内眦形状、上睑下垂量及提上睑肌肌力，根据我们的统计，患者 上述项目的测量值大致如下：睑裂水平径 18-20mm、睑裂垂直径 4-6mm、内眦间距 38- 40mm、上睑下垂量 3-5mm、提上睑肌肌力 1-3mm，统计还发现，部分患者系非倒向型内眦赘 皮（四种内眦赘皮如图所示）。上睑下垂矫正术前重点检查还应包括：重新检查上睑下 垂量和提上睑肌肌力Bells 现象存在与否有否上睑迟滞等。 4、手术方法及步骤 （1）、内眦成形术 1)、 Mustarde 内眦成形术 用龙胆紫标出正常内眦和患者实际内眦的位置，用 A、B 表示，取 AB 的中点 C， 向颞下和颞上做切口线 CD 和 CE， CD、CE 与 AB 的夹角为 60，CD=CE=AB-2。 向鼻侧方向做切口线 DG、EF，DG、EF 与、CD、CE 的夹角为 45，DG=EF=CD=CE。 从患者实际内眦处分别向上下做平行于睑缘的切口线 BI、BH，BI=BH=CD=CE。 按照上述标记线切开皮肤和眼轮匝肌，分离皮瓣，暴露内眦韧带和眶内侧缘。 切断内眦韧带，将其颞侧部固定在前泪嵴上（5-0 尼龙线）。 将两对皮瓣互换位置并间断缝合（5-0 丝线）。 术后一周拆线。 2)、“Y-V”内眦成形术 标出正常内眦位置，确定要缩短的距离。 在内眦部位做“Y”形切口，“Y”的两臂分别与上下睑缘平行，长轴在内眦平面的 中线处，从内眦赘皮的鼻侧走向鼻部。 分离皮下组织，暴露内眦韧带（图 A），切断内眦韧带并将其固定在前泪嵴上。 修整皮肤，将切口做“V”形缝合（图 B）。 术后一周拆线。 3)、 双“Z”内眦成形术 沿内眦赘皮做一与之走向一致的弧形切口，切开皮肤及皮下组织。 从内眦赘皮的中点处向上、向下各做一直切口线，其长度约为弧形切口的一半。 于上述切口的上下端分别做斜向下睑、上睑的斜切口，切口长度等于上述直切口的 长度，如之便形成双“Z”形皮瓣（图 A）。 4 分离皮肤及皮下组织，将皮瓣剥离转位，间断缝合（图 B）。 术后一周拆线。 （2）、外眦成形术 1)、Vol Ammon 氏外眦成形术 术者用左手拇指和食指将患者的外眦分开，把血管钳深入外眦部，夹持 5-10 秒钟左 右。 沿夹痕在外眦部做一水平切口，剥离外眦穹隆部结膜及附近的球结膜（图 A）。 用 5-0 丝线将结膜创缘外眦切口处皮肤创缘缝合。 用 3-0 丝线于外侧结膜处做一褥式缝合，缝线从新的外眦角外侧 4-5mm 处皮肤引出， 垫一小棉卷后结扎，形成新的外眦穹隆（图 B）。 术后 5-7 天拆线。 2）、Blascovics 氏外眦成形术 从外眦部顺着上睑的弧度向外下方做一 1mm 长的皮肤、肌肉切口，从此切 口的末端再向外上方做一 1mm 长的切口（图 A）。 三角形皮瓣下潜行剥离，剪除长约 0.75mm 的皮肤（图 B）。 剥离切口颞侧皮下，向颞侧行进约 1mm。 用 5-0 丝线将颞侧切口与第一切口缝合。 在外眦结膜下进行剥离，将结膜与三角形基部缝合（图 C）。 术后 5-7 天拆线。 5、上睑下垂矫正术 如前所述，睑裂狭小综合症患者多数上睑下垂量大，提上睑肌肌力很差，因此，单纯 的提上睑肌缩短术往往不能解决问题，我们主张采取利用额肌的悬吊手术来矫正本病的重 度上睑下垂。 （1）、异体筋膜悬吊术 准备两条宽约 5mm、长约 10mm 的阔筋膜条。 在上睑皮肤皱折内中 1/3、外中 1/3 处各做一平行于睑缘的切口，切口长 5mm，皮 下分离，深达睑板。 5 于眉弓上缘内中 1/3、中央部、内外 1/3 处各做一小切口，切口长 5mm，深达骨膜。 用筋膜引针先后将两条筋膜从眉部中央切口引入，经皮下分别从两个上睑切口引出， 形成两个 V 形（图 A）。 用 3-0 丝线将两 V 形顶点缝于睑板中外 1/3 交界处，注意勿将缝针穿透睑板 (图 B)。 用 5-0 丝线缝合上睑皱襞切口。 牵引眉部筋膜条，调整上睑高度及睑缘弧度于适当的位置，将筋膜缝合固定于该处 骨膜(图 C)。 剪除多余筋膜，5-0 丝线缝合眉部切口。 在下睑中央处做一条 Frost 缝线，用胶布将其牵引固定在额部，关闭睑裂(图 D)。 术后一周拆线。 （2）、额肌瓣悬吊术 沿上睑皱襞做双重睑切口切开眼轮匝肌至睑板。 在切口处切除一条眼轮匝肌，暴露睑板。 于皮肤与眼轮匝肌之间潜行剥离，向上越过眉弓至眉上缘上方 1-2mm 处。 在眼轮匝肌与眶隔之间潜行剥离，向上至骨膜表面，进一步分离至眉上缘上方 1- 2mm 处。 于眶上缘下方，额肌与眼轮匝肌交界处做一横行切口。 在横切口的内外侧各做一垂直切口，向上纵性切开额肌，两纵行切口之间部分既为 形成之额肌瓣，一般取 2mm 的宽度。 向下将额肌瓣通过已分离好之眼轮匝肌与眶隔间的间隙，于睑