社区重点人群的全科医学处理(二)

社区重点人群的全科医学处理（二）社区重点人群的全科医学处理（二） 寿涓寿涓 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 T_b 目的要求 1. 掌握妇女各时期保健的内容和措施 2. 掌握老年人常见的健康问题及保健方法、老年人社区保健的主要措施 3. 熟悉老年人的特点、患病特点、疾病特征、老年人药代动力学特点 4. 了解妇女保健的内容 内容介绍 1. 妇女保健 2. 老年保健 T_e 一、妇女保健一、妇女保健 B_e （一）妇女保健内容 妇女保健的首要任务是生殖调节，保证母婴安全。此外还包括妇女各期保健，妇科疾病与 恶性肿瘤的普查、普治，计划生育技术指导，心理保健和妇女劳动保护等。 （二）围产医学与围产保健 围产医学是把把孕产妇与胎儿作为一个整体来研究母子关系的一门科学。围产保健是指运 用围产医学理论、技术和方法，围绕分娩前后对母子进行预防保健工作。 总体的目标是保护母婴的安全，提高人口出生素质，降低围产儿和孕产妇的死亡率及远期 伤残率。 WHO 和 1996 年国际妇产科联合会规定围产期是指孕满 28 周到新生儿生后 7 天。 （三）孕前保健 社区孕前保健的重点工作在于，孕前保健的实施（在孕前 46 个月进行） ，健康教育，孕 前保健咨询。 1.保健的内容 包括计划受孕、孕前检查、避免有害物质接触、母亲健康状况、健康的生活方式。孕前的 保健咨询是根据家族史、遗传史、实验室的检查结果进行分析，对孕前妇女的营养状况、 心理及经济准备等给予指导和分析。还有环境与优生指导。环境中有一系列的有害因素， 例如铅、汞、铬、二甲苯以及缺碘等，要注意防护。母亲的感染性疾病可能会导致胎儿畸 形。环境污染会导致畸形儿出生的机率增多，此外，还要增强妇女的法律保护意识。 （四）孕产期保健 1.保健目标 主要是保证母婴安全，消除影响胎儿发育的有害因素，提高孕产妇的健康素质。 孕产期的保健的系统管理包括：建立孕产妇的管理保健手册，定期检查；高危孕妇专案管 理，酌情增加产前的检查次数。 2.妊娠高危因素 （1）基本情况：如年龄35 岁或18 岁，身材矮小（145cm 以下）或体重轻（小于 40kg） 。 （2）既往有不良的产科病史或者有严重的内科合并症，或在本次妊娠当中出现特殊的情况。 （3）其他的不利因素，如未婚、贫困、文盲、没有做过产前检查、烟酒嗜好等。 3.孕产期保健的具体工作 （1）早孕保健：早孕是指妊娠开始到孕 12 周末，主要保健工作是避免病毒感染和接触有 害物质，避免乱打针，乱吃药，建立孕产妇和围生期的保健卡。 （2）孕中期保健：孕中期是指孕 13 周到孕 27 周末。保健工作是进行系统的产前检查，每 个月一次，测量体重、腹围、宫高、血压、胎位、胎心、血尿常规等。对孕妇进行合理的 营养指导，包括荤素兼备，粗细搭配，少食多餐，品种多样，糖每日摄入量在 200250g，优质蛋白每日摄入量为 15g，注意维生素，钙、铁、锌等的补充。还要监测胎 儿的生长发育。整个妊娠期平均增重 12.5kg，孕中期起孕妇应该每周增长 0.30.5kg。应 该进行适当胎教，孕妇要做孕妇体操和适当的运动。 （3）孕晚期保健：孕晚期是指孕 28 周到分娩。保健主要是要注意自我监护。在 30 周后可 以教孕妇如何计数胎动，做好母乳喂养的教育和分娩准备的教育。 对于高危妊娠要进行筛查、监护和管理，要做专门登记和监护，全面衡量危险程度，及时 转诊。必要时，考虑做产前诊断。 产前诊断的方法主要有三种：绒毛穿刺（在孕 8孕 12 周时进行） ，通常用于妊娠早期遗 产病的产前诊断；羊水穿刺（在孕 16 周孕 20 周进行） ， ；超声诊断在孕早期、中期都可 以进行。 （4）产时保健 主要是指防止感染、出血、窒息、产伤。新生儿出生 1、5、10 分钟要进行 Apgar 评分，严 格执行操作常规，加强产程的观察，正确处理难产。 （5）新生保健 新生儿保健的重点在于喂养、保暖、观察和护理，预防感染，疾病筛查和预防接种。 【我的笔记】 （6）产褥期保健 产褥期保健是社区保健的重点工作。产褥期是从胎盘娩出至产妇全身器官（除乳腺）恢复 至正常未孕状态所需的一段时间，通常为 6 周。保健工作包括产后访视，产后 42 天全面的 检查。 保健重点是预防产后出血，进行卫生指导，防止产褥感染，要做母乳喂养的指导，心理保 健和避孕指导。 此外，还要建立孕产妇死亡及新生儿死亡的评审制度，找出围生保健工作薄弱环节，制定 相应的改进措施。 （五）更年期保健 更年期是指妇女从生育功能旺盛走向衰退的过渡时期，包括绝经前期、绝经期、绝经后期， 全过程一般是 812 年。 1.更年期的主要症状和疾病 （1）血管收缩功能失调，表现为潮红，潮热，出汗 （2）泌尿生殖器的萎缩，表现为心跳困难，排尿困难，尿痛，尿急或者尿失禁 （3）月经不规律 （4）高血压，心律不齐 （5）头痛、头晕、乏力，注意力不集中等。 2.保健要求 加强更年期的卫生知识宣教，每半年或者一年进行一次妇科检查，包括乳房的检查和宫颈 脱落细胞的检查。 3.治疗 必要时可以进行激素替代疗法 （1）适应证：严重的围绝经期综合症状；手术或疾病引起的卵巢功能过早衰竭；骨质疏松 症；有缺铁性心血管疾病的高危因素。 （2）绝对禁忌证：近期乳腺癌、子宫内膜癌、急性肝病、现患血管栓塞性疾病、不明原因 的阴道出血， 、雌激素依赖性疾病。 （3）注意事项：第一，使用前应该由专科医生全面了解患者的疾病史和家族史；第二，用 药前常规测量血压、肝肾功能、血脂，进行乳腺和妇科检查，长期服用者每半年到一年复 查，注意监测子宫内膜情况；第三，出现非正常的子宫出血，除外恶性肿瘤后应该减低剂 量；第四，主要用药期间子宫肌瘤可能增大；第五，手术前至少 4 周要停止使用雌激素； 第六，在下列情况下需要严密的观察，例如哮喘、癫痫、偏头痛等。 【我的笔记】 （六）节育保健 妇女的生育期一般可持续 30 年左右，我国妇女生育期的绝大部分时间是处于节育期，需要 进行生育调节。 生殖健康强调的是生育调节和性生活的安全性。育龄夫妇对生育的知情选择以及在育龄期 不必担心意外受孕，预防性传播疾病等。 1.节育方法的咨询和指导 社区医生应该深入社区和家庭。主动提供生育调节方法的咨询，了解其需求，帮助进行知 情选择。并且做好随访与反馈。对于高危人群提供重点服务，传播生育调节的知识，改变 生育观。还要进行节育期的保健管理，掌握社区的育龄人数、年龄结构、节育状况等资料， 进行综合的整理分析以及专项档案的记录。 2.节育方法的适应证 （1）宫内节育器：孕龄妇女自愿采用宫内节育器避孕而没有禁忌证的，或者用于紧急避孕 均可采用宫内节育器。 禁忌证：妊娠或者可疑妊娠；生殖器官炎症，如阴道炎、急性盆腔炎等；月经过多、过频 或者不规则的阴道出血；生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤或生殖器官畸形；患有全 身严重疾病不能胜任放置宫内节育器的，例如心衰、出血性疾病；人工流产时出血多，或 可能有组织残留，或有感染；有铜过敏史。 （2）避孕药：要求避孕的孕龄妇女没有甾体避孕药禁忌证。 紧急避孕，目前常规用米非司酮，在性交后 72 小时内服用一片，12 小时后可再服用一片。 怀疑妊娠或易位妊娠，有血酸病史或有偏头痛病史這禁用。 禁忌证：高血压及心、肝、肾疾患；血栓栓塞性疾病；糖尿病及甲状腺，或有糖尿病家族 史；子宫、乳房肿块，或恶性肿瘤；哺乳期或产后半年内；月经过稀；年龄大于 45 岁；精 神病生活不能自理；年龄大于 35 岁的吸烟妇女，不能长期使用 （3）妊娠绝育术：主要是通过阻断输卵管来实现不生育的目的。 禁忌证：各种疾病的急性期；全身状况不良，不能胜任手术；腹部皮肤感染；急慢性盆腔 炎；严重的神经官能症；24 小时内两次体温在 37.5以上。 不同时期，节育方法有不同的选择，要通过宣传教育咨询，使育龄妇女认识常用的避孕方 法的原理、适应证，从而选择适合自己的避孕方法。 新婚夫妇可以选择短效避孕药，不适宜选择宫内节育器、长效避孕药或长效避孕针。产后、 哺乳期可以选择节育环、长效避孕针、皮下埋植剂，但不宜使用复方的口服避孕制剂。对 更年期妇女，绝经 1 年后要取出宫内节育环，可采用短效避孕药。对分居夫妇，选择碳氢 避孕药、短效口服避孕药是比较适宜的方式。 不同健康状态的人群避孕方法也有不同的选择，如果月经量过多，周期不规则或痛经的患 者，可以选择短效口服的避孕药。对于子宫肌瘤或者乳房肿块的妇女，可以选择单纯的孕 激素类的避孕方法。有心、肝、肾等内科疾病的患者适合采用屏障避孕法。有生殖道炎症、 盆腔感染病史的患者可选用安全套、口服避孕药或皮下埋植剂。 3.避孕失败后的补救措施 避孕一旦失败，要采取适当的补救措施。 （1）人工流产：主要适用于妊娠 10 周以内术后，术后要休息 2 周，禁止盆浴以及性生活 1 个月。 禁忌证包括生殖道炎症，各种疾病的急性期，身体状况不良不能承受手术，或体温超过 37.5。 人流后如果出现下列情况需要及时转诊：出血量多，超过月经量或者出血时间超过 2 周； 下腹痛明显；人工流产漏吸时，胎囊继续长大导致闭经，宫腔或者宫颈内口粘连，内分泌 紊乱没有排卵，出现闭经。 （2）药流：主要适用于妊娠 78 以内。成功率可达到 90%，如果不成功仍需要手术流产， 但要注意青光眼、哮喘、心肌病患者禁用药流手术。 （3）中期引产：适合妊娠 1227 周。主要的禁忌证包括各种疾病的急性期和全身状况不 佳的情况。 引产以后的转诊指证：出血时间长，分泌物有异味；下腹痛或发热；宫腔有组织残留或感 染；出现不明原因的闭经。 【我的笔记】 （七）社区保健 妇女的社区保健措施主要包括： 1.建立、健全妇幼保健网。 2.进行社区调查，了解社区妇女的概况，包括人口、年龄构成、健康状态、主要危险因素 和卫生保健需求，据此来制定计划。 3.提供各期的各种保健服务。 4.建立非政府支持组织，有效参与传播卫生保健知识。 5.发现问题要及时会诊转诊，确保母婴健康。 【我的笔记】 二、老年保健二、老年保健 B_e （一）定义 亚太地区以 60 岁作为老年人的起始年龄。WHO 组织规定老年人口的系数是指老年人口数= 老年人口数/人口总数100。 老年型社会主要是指 60 岁及 60 岁以上的老人占 10%或 65 岁及 65 岁以上的老人占 7%。中 国早已经进入老龄化的社会，2000 年 60 岁以上的老年人已经达到 1.26 亿，2030 年将达到 20%。 （二）老年人特点 1.生理功能衰退，全身各系统生理性老化 2.体表、外型改变 3.各器官功能和免疫功能下降 4.患病率高、程度严重、对疾病反应低 症状不典型 5.心理、精神特征：对事物有一种固定看法，固执、偏见、猜疑、自卑等 6.记忆力减退 7.注意力、判断力下降 8.定向力障碍 9.老年性痴呆等 （三）老年人疾病的特征 主诉由于记忆不确切，表达不准确，反映比较迟钝，而表现为主诉过多或者主诉过少，还 可能因为别的心理原因隐瞒症状。 （四）老年人患病的特点 不容易获得完整的病史，个体差别大，发病的自觉症状和体征不典型，多种疾病同时存在， 合并症复杂，伴有复杂的社会心理因素。 【我的笔记】 （五）老年人常见的健康问题 1.老年性骨关节病和骨质疏松 老年性的骨关节病好发于肩关节、脊柱和髋、膝等负重关节，又称为老年性关节炎、肥大 性或增生性关节炎、退行性关节炎等。这些统称为慢性退行性非炎症性的骨关节病。 （1）老年人发生骨质疏松常见因素 营养不均衡，低钙饮食；肠道的吸收功能障碍，维生素 C 缺乏；体育活动少，对骨的机械 性刺激减弱，骨吸收增强；户外运动少，日照不足，维生素 D 的转化减少；妇女绝经以后 雌激素分泌减少，引起骨量丢失加快；过度吸烟饮酒等。 （2）老年人骨关节病和骨质疏松的诊断要点 老年人的骨关节病主要根据症状和 X 线诊断，骨质疏松主要通过骨矿密度的测量来确认。 （3）处理的要点 骨关节病可以给予物理治疗、药物治疗，必要时候进行手术。骨质疏松主要通过药物治疗。 社区医生要做好老年人的健康指导，预防老年性的骨关节病以及骨质疏松。 2.老年期抑郁症 （1）老年期抑郁的常见危险因素 因为老年人的情感比较脆弱，人际交往减少，经济水平下降，独居。加之，老年人慢病缠 身，躯体状况欠佳，加上本身性格的因素，例如性格内向，敏感，或者兴趣范围窄，依赖 性强，这些都是导致老年期抑郁的危险因素。 （2）诊断要点 老年期抑郁症缺乏典型的表现，躯体症状往往超过精神症状，常以情绪低落或抑郁为首发 症状。 表现为少言寡语，反应迟钝，注意力，记忆力下降，甚至有自责自罪感，与脑器质性疾病 引起的痴呆相鉴别，后者常常有高级皮层功能的缺损。 （3）处理要点 给予抗抑郁药治疗，心理治疗。社区医生要加强健康指导，争取社会、亲友和邻里的支持， 改善老年人的人际关系网。 3.睡眠障碍 （1）诊断：主要是指入睡困难或早醒，主诉睡眠不足或醒后有不适感。 （2）处理：治疗原发病，此外还可以进行心理干预，改善环境，以及行为干预。 4.老年人皮肤瘙痒症 通常可见全身性或局限性的瘙痒，但是仅有皮肤抓痕，但没有原发的损害，这时可以诊断 为老年皮肤瘙痒症。处理主要是依靠全身性的治疗，例如抗组胺药及镇静剂、抗抑郁药或 封闭治疗，也可以局部涂用适当的药膏。 5.尿失禁 （1）分类 尿失禁可以分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、反射性尿失禁和充盈性尿失禁。 压力性尿失禁：主要是指用力时不自主漏尿，多见于老年经产妇。 急迫性尿失禁：是指伴有强烈尿意的不自主反射性漏尿，多见于尿路感染、结石和肿瘤。 反射性尿失禁：是指在缺乏尿液的情况下，脊髓内异常反射活动，引起的自发性漏尿。多 见于外伤、肿瘤所致的脊髓上损害。 充盈性尿失禁：是指膀胱过渡充盈，发生不自主漏尿， 常见于粪便嵌塞、老年性阴道炎、 前列腺增生、前列腺癌。 2.诊断 主要依靠病史，询问有没有外伤，有没有盆腔手术，以及糖尿病史，有没有脑血管病史。 体检时要注意腹部有没有肿块，有没有脊柱的畸形，外生殖器以及会阴部有无异常，以及 前列腺的大小，辅助检查要测定残余尿。 3.处理要点 （1）解除老年人的不安情绪，加强护理。 （2）治疗原发病，再次要进行排尿功能的训练。 （3）必要时给予导尿，主要适用于充盈性尿失禁和神经炎性膀胱。 （4）嘱咐老年人进行盆底肌肉的锻炼。 （5）药物治疗，如抗感染药、普奈洛尔、丙胺太林等。 6.尿潴留 （1）病因 最常见的病因是梗阻，此外还有神经炎性膀胱、药物性或精神性因素。 （2）诊断要点 主要根据临床表现，尿常规和肾功能的检查。 （3）处理 主要是给予对症的处理，导尿，经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术，病因治疗。 社区医生要给予健康指导，包括忌酒、忌辛辣食物，以免前列腺和膀胱颈部充血，告诫老 年人不要憋尿，避免膀胱过度膨胀，憋尿肌无力排尿，避免过劳或者长途旅行，不要久坐， 以免盆腔充血，加重前列腺肿大，要治疗便秘和腹泻，减少对会阴部的不良刺激，慎用引 起尿潴留的药物，例如阿托品、双异丙吡胺等。 7.便秘 便秘是指排便困难，伴腹痛、大便干硬无法排出，有时合并腹胀、腹痛或全身不适。 嘱咐老年人多食水果，蔬菜，养成良好的排便习惯。在必要的时候，要使用缓泻剂来帮助 排便。 8.跌倒 主要因生理平衡功能、骨质疏松、直立性低血压、药物反应或环境不适应等引起。 预防老年人跌倒，包括起居室地板的防滑，卫浴设施的防滑，卫浴地方装上特制的扶手等。 【我的笔记】 （