老年肾脏特点 microsoft word 文档

时间：时间：2012-9-202012-9-20 地点：内三科医师办公室地点：内三科医师办公室 主讲人：段宗美副主任医师主讲人：段宗美副主任医师 主讲内容：老年肾脏的特点主讲内容：老年肾脏的特点 随着社会进步，人们物质生活条件改善，人类平均寿命延长，不论国外还 是国内，经济发达的国家和城市都出现了老年人比率越来越高的趋势，如我国 的上海、广州市已进入老年化城市，那么老年学及老年医学的研究逐渐引起人 们重视，1982 年我国成立了中国老龄问题委员会，足可见我国对老年人的重视。 人口快速老龄化的趋势不可避免的会给家庭、社会以及经济发展带来种种问题。 其中老年人的医疗问题尤为突出。老年住院患者占总住院人数的比例逐年增加， 已由 20 世纪 60 年代初的 0.6%-4.6%增至 80 年代的近 30%。不难想象，在未来 的几十年内，老年人的疾病诊治将愈来愈成为医务工作者的重点问题之一。 人类衰老的主要标志是全身器官退性变和功能减退，肾脏与其它脏器一样， 在 30-40 岁以后随年龄增长而衰退，如血管硬化、听力减退、视力减退、肌肉 萎缩、皮肤萎缩等都是大家熟悉的知识，对于肾脏老化的了解和研究，将对正 确处理老年病有重要意义。 肾脏是维持机体内环境稳定的关键脏器。随着年龄的增加，肾脏的解剖结 构和生化代谢方面都发生了不同程度的退行性变化，进而导致肾脏发生老年性 功能改变。在一般情况下，老年肾脏能够维持正常的生理活动，使机体的内环 境处于相对不稳定但仍正常的状态，临床上并无可觉察的明显异常。然而，倘 若老年人处于某种应激或疾病状态下使肾脏的负荷加重，则老年肾脏便不能像 年轻人或一般成年人那样迅速作出反应，因而可表现出各种异常。 老年肾脏的衰老变化表现在肾的组织结构及肾功能的变化。 一、老年肾组织结构的改变： （1）肾脏萎缩，重量减轻：人类肾脏于出生时约重 50g，随生长发育逐渐增重， 至 30-40 岁时约可达 250-270g。40 岁以后，肾脏逐渐萎缩，重量减轻，大约每 10 年自然缩小并减重 10%，这一倾向在男性较女性更为明显。至 80-90 岁时可 降至 185-200g，约减少 20%-30%。 （2）老年肾组织的丧失主要表现为肾皮质变薄及功能性肾单位数目减少：随年 龄增长，肾单位的数目仅为青年人的 2/3-1/2。 （3）青年人做肾切除后(一侧)，对侧肾肥大、增生，功能增加 60%，而老年人 一侧肾切除后，不见增生，只有肥大，肾功能仅增加 30%。 （4）肾小球的变化：随着年龄的增加，肾小球分叶状逐渐消失，其长径亦逐渐 减小，肾小球的毛细血管周围出现病变，毛细血管塌陷，显微镜检可发现肾小 球基底膜出现皱缩并明显增厚，肾小球局灶节段性硬化，少数全球性硬化，肾 小球内每单位面积的毛细血管襻也逐渐减少，而系膜组织增多。肾小球的硬化 最终致功能健全的肾小球减少 20-30%。 （5）肾小管的变化：老年肾小管细胞数目减少，肾小管萎缩、脂肪变性、基底 膜增厚；肾小管细胞内还可见顶端囊泡、异常空泡和蛋白吸收微粒的增加；远 端肾小管的主要变化是管腔扩张，常见憩室或囊肿形成。，小管部分有许多囊 肿形成。 （6）肾血管的变化：老年肾血管硬化，血管内膜增厚及轻度玻璃样变，可同时 存在动脉粥样硬化。肾小球毛细血管水平的变化有两种类型：在肾皮质，肾 小动脉与增龄相关的进行性纤维组织堆积及内膜增厚逐渐累及肾小球毛细血管 丛，加之毛细血管基底膜的皱缩及增厚，造成管腔的缩窄及闭塞，从而使肾小 球萎缩塌陷，最终导致肾小球硬化，荒废肾小球被疤痕组织代替或消失，小动 脉仅遗留残端；在髓袢肾单位，肾小球毛细血管硬化过程中可有毛细血管襻 间自由吻合支出现，随着硬化进展，最终于入球小动脉及出球小动脉间遗留一 单支血管，又称为短路血管或无小球血管，从而造成血液从皮质向髓质分流。 老年肾的血流重新分布现象是肾功能变化的结构基础。 以上六点是老年肾结构的变化。 二、老年肾功能的变化： （一）肾血流量的变化：肾血流量与肾功能关系密切。国外学者应用对氨马尿 酸清除率的方法研究发现，在 40 岁时肾血流量平均 649ml/min，而到 90 岁时 降至 289ml/min。无论任何性别，肾血流量从 40 岁以后进行性减少，每 10 年 约下降 10%，至 90 岁时仅为年轻人的 50%。其特征是每单位肾组织的血流量进 行性减少，以肾皮质外层减少最为明显，同时有部分血液分流至深部肾组织。 肾血流量减少的主要原因是由于随增龄出现的肾动脉及肾小球动脉硬化以及微 血管床减少所致，部分原因可能也与老年性心输出量减少有关。 由于在功能上髓旁肾单位较皮质肾单位具有更高的虑过分数，因此，这种 肾血流量由肾皮质外层向内层及髓质分流的血流重新分布现象使老年人可以相 对保持水及电解质调节功能的稳定，尽管肾皮质的滤过分数有所降低，但髓旁 肾单位的滤过分数相对较高。 （二）肾小球滤过功能的变化： 临床上常用内生肌酐清除率（Ccr）检测来反映肾小球滤过率（GFR）。但内生 肌酐清除率（Ccr）的检测临床科操作性差，所以临床上通常以测定血清肌酐为 基础，应用计算公式估算肾小球滤过率（GFR）通。常用的公式有：Cockcrof- Gault 公式、MDRD 公式、中国人改良的 MDRD 公式。最常用的是 Cockcrof- Gault 公式【Ccr（ml/min）=（140-年龄）体重（kg）/72Scr（mg/dl）女 性0.85】。 常年青人的血清肌酐（Scr）与其 Ccr 的变化呈负相关，Scr 的变化可间接 反映 Ccr 的变化。但由于老年人肌肉萎缩，内源性肌酐产生减少，尿肌酐排出 量随增龄而逐年下降，因此其血清肌酐（Scr）并无相应于内生肌酐清除率 （Ccr）的随龄增高，即使当 Ccr 降低到正常的 35%时，老年人的 Scr 仍可维持 在正常范围，故老年人的 Scr 并不能反映其 GFR 的变化。近年来血清内源性半 胱氨酸蛋白酶抑制物（胱抑素 C）的测定开始用于临床评估老年人的 GFR。 胱抑素 C 是一种低分子量碱性非糖化蛋白，分子量为 13KD，由 120 个氨基 酸残基组成，是一种分泌性蛋白质。胱抑素 C 的基因在所有有核细胞恒定持续 的转录及表达，无组织学特异性，故机体胱抑素 C 产生率相对恒定，不受炎症 或肿瘤的影响，也不受肌肉容积、性别的影响。肾脏是清除循环中胱抑素 C 的 唯一脏器，所以其浓度主要由 GFR 决定。研究发现血清胱抑素 C 浓度的倒数与 GFR 的相关系数为 0.75，而血清肌酐浓度的倒数与 GFR 的相关系数为 0.73，可 见胱抑素 C 是低分子蛋白质中与 GFR 相关性最好的内源性标志物，甚至优于血 清肌酐。 （三）肾小管功能的变化 老年肾小管对机体各种代谢需求反应迟钝，其功能变化较肾小球功能的变化 出现更早，变化也更明显。 （1）钠转运功能的变化：随增龄发生的肾单位数目减少、间质纤维化以及 肾髓质血流量的相对增加均可使肾单位的溶质负荷增高。研究证实，老年人的 排钠分数比青年人明显增高并与 Ccr 的下降有关，提示老年功能肾单位的钠清 除率增高。 在钠负荷增加伴容量过多的情况下，老年肾脏的排钠能力明显下降。老 年肾脏排钠能力下降的发生机制主要与其对心房利钠肽（ANP）的反应性下降有 关。在摄钠不足的情况下，老年肾脏的保钠功能明显下降，尿钠排出量及钠排 泄分数均明显高于青年人。其发生机制可能包括以下两方面：肾素-血管紧张 素-醛固酮系统（RAAS）异常。RAAS 成员中的血管紧张素和醛固酮均是促进 钠在远曲肾小管和集合管重吸收的主要调节激素。已知老年人血浆中肾素、血 管紧张素和醛固酮水平及其活性均较年青人降低，所以老年人对于限钠的反 应性显著减低。肾小管上皮细胞器功能的异常。老年肾小管上皮细胞中的线 粒体功能减退、产能减少，Na-K-ATP 酶的活性下降，致使肾小管转运功能减退。 所以在摄钠不足或失钠过多的情况下，老年人由于肾脏保钠能力下降而仍有较 高的尿钠排出量，造成老年人易患低钠血症，表现食欲不振、恶心、呕吐、头 痛、嗜睡、肌无力等。 （2）其他物质的转运功能变化：老年人处于相对低醛固酮水平的状态，故 老年人易患高钾血症；在高钾负荷的情况下，老年肾对醛固酮的反应迟缓、排 钾能力差。老年肾的钙滤过负荷、重吸收和排泄反应均与年轻肾无明显差别。 老年尿中的小分子蛋白排除增加。 （3）浓缩机稀释功能的变化：有研究显示，50 岁以后尿液最大浓缩能力 每 10 年约下降 5%，表现为尿比重逐渐降低、尿渗透压逐渐下降。目前认为其 发生主要与老年肾脏对抗利尿激素（精氨酸加压素，AVP）的反应性减退有关。 而与 GFR 减退无相关性。老年肾小管的稀释功能也明显减退。在水负荷时，老 年肾的最大自由水清除率仅为青年肾的 36%；尿量及自由水清除率增高的峰值 出现时间也明显延迟。老年肾稀释功能的减退主要与肾小球滤过率（GFR）的下 降有关。 (4)老年人的尿酸化功能减退，正常人肾脏通过酸化尿的功能保持身体内酸 碱平衡，但老年人的这一项肾小管功能明显低于青年人。 (5)老年人肾小管最大葡萄糖重吸收率也随年龄增长降低，我们再谈“原尿” 时已提到，肾小球像筛子一样的孔不能滤过蛋白质，但血中的水、晶