稳定型心绞痛治疗指南

稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南 北京中日友好医院心内科 颜红兵译 柯元南审校 一、引言一、引言 稳定型心绞痛(Stable angina pectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年， 由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进 展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未 经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在 比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的 资料。 有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面， 而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。 二、定义与病理生理二、定义与病理生理 Heberden 在 1772 年引入了“心绞痛“ (angina pectoris)的概念，其特征是一种 与活动明显有关的胸部“绞榨和焦虑感(a sense of strangling and anxiety)“的综 合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的 病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌 缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告 中，“心绞痛“用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞 痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。 若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生 在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化， 取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。 若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息 状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠 状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。 许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状， 但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介 于两者之间。 若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上 ST 段抬高，则视为变异型心绞痛，即 Prinzmetal 型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管 痉孪性心绞痛。 X 综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺 血的客观证据(例如心电图上 ST 段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有“小血管病 变(small vessel disease)“。 心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉 粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心脏因体力活动式应激代谢需 要时，冠状动脉腔径狭窄至少为 50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减 小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径 并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化 而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极 少见于冠状动脉正常时，即使是在这种情况下，常常可以见到微斑块或内皮损害。 尽管由于在动脉粥样硬化性狭窄部位的血管收缩，引起心绞痛发作的最初刺激 可以增加心肌氧耗，但是，最终结果是导致左心室节段性功能失调和/或左心室扩张， 冠状动脉血流锐减。此外由于心律失常以及各种激素的紊乱导致舒张充盈时间缩短， 结果冠状动脉收缩。同时，继发于心肌缺血的心率增快和血压升高，导致心肌氧耗 进一步增加。最终，不但冠状动脉张力改变，而且心脏也要造就代谢的需要。慢性 或反复发作的心肌缺血，可以引起心肌代谢适应性过程，导致“休眠(hibernating)“ 心肌，定义为慢性但在逆性缺血性左心室功能失调。 冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板 在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且， 斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。 将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞 (evolving myocardial iinfarction) 三、流行病学三、流行病学 直到晚近，心绞痛的诊断主要依靠采集特征性的病史。因此，不能仅根据这些 证据来可靠评价其发病率和患病率。Rose 和 Blackburn 设计的心血管问卷调查，已 广泛应用于有关人群心绞痛患病率的研究。但是，与医师采集病史比较，对此心血 管问卷调查的阳性反应，过高地估计了心绞痛患病率。正如在芬兰完成的人群研究 所显示的，在年轻女性其假阳性率高。其它研究报告原假阳性率与此相相当或更高。 在冠心病患病率高的国家，采用不同数据采集方法的人群分析研究显示，中年人群 中男性心绞痛的患病率是女性的两倍。两个性别的心绞痛患病率随年龄明显上升： 男性从 45-54 岁年龄组的 2%-5%上升到 65-74 岁年龄组的 11%-20%，女性则相应从 0.5%-1%上升到 10%-14%，75 岁以后，两个性别的患病率几乎相当。根据这些研究估 计，在冠心病患病率高的国家，每百万人口有 3 万 4 万人患有心绞痛。一半以上的 心绞痛病人，其严重的心绞痛症状限制了其日常活动，常常导致还处在工作年龄的 病人过早退休。 心绞痛发病率的人口资料主要是根据前瞻性流行病学的研究，并采用对研究组 进行反复查而得到。对七国研究组(Seven Countries Studies cohorts)的十年随访 发现，仅作为冠心病表现的不稳定型心绞痛其 40-50 岁男性的平均年发病率为：日 本、希腊、克罗地亚为 0.1%，意大利、塞尔维亚、荷兰和美国为 0.2%- 0.4%，芬兰 为 0.6%-1.1%. 研究组中，发病率与冠心病死亡率呈明显的正相关。Framingham 研 究组的 20 年随访显示，男性中无并发症的心绞痛年发病率在 45-54 岁年龄为 0.6%。 女性在相应年龄组的年发病率分别为 0.2%、0.6%和 0.6%。男性有心绞痛表现者少于 女性(37% vs 65%)，但是一般由于男性表现临床冠 心病者的发病率较高，因而 65 岁以下的男女之间在心绞痛的发病率上有差别。 首次心肌梗塞病人中，半数有梗塞后心绞痛，但是只有 1/5 的病人有梗塞前心绞痛， 以色列缺血性心脏病研究组(Israel Ischaemic Heart Disease Study)对 40 岁以上 男性的 5 年随访显示，无并发症心绞痛的平均年发症率为 0.7%。对 25 年期间伦敦全 科开业医师的调查显示，年发病率与 Framingham 和以色列研究组的结果相似：40 岁 以上的发病率为 0.5%，男性高于女性并随年龄增高；男性与女性之间的差别在高龄 时明显缩小。 在欧洲和其它地区的许多工业化和社会-经济发展完善的国家，冠心病死亡率呈 下降趋势。这种下降在中青年年龄组最为明显，部分原因是冠心病发病率的确已下 降，还有部分原因是本预后得到改善。然而，在这种趋势的同时，冠心临床表现已 发生改变，尤其是在老年年龄组表现得较轻。在有这种趋势的国家，可以预计心绞 痛的发病率在老年组会增加。这已经得到全科开业医师皇家学院(Royal College of General Practitioners)对其所搜集的英格兰和威尔士 1981-1982 年和 1991-1992 年发病率分析的证实。10 年期间，心绞痛的发生率在 65-74 岁年龄组国性增加了 63%，女性增加了 69%；在 75 岁年龄组男性增加了 79%， 女性增加了 92%。 四、自然史与预后四、自然史与预后 多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好。几个研究显示平均年死亡率约为 2%-3%，每年非致死性心肌梗塞发生率约为 2%-3%。然而，左心室功能严重受损尤其 是发生过心衰者，属于高危亚组病人。另一个容易视的亚组病人是恶性冠状动脉解 剖者，即左主干病变或前降支接近开口部的病变。因此 ，作为治疗的一部分，识别 高危病人很重要，这样可以采取针对性治疗，从面改善预后。 如今稳定型心绞痛的“自然(natural)“病史受抗缺血、抗血栓、抗菌素高血压和 降脂治疗的多种和动态结果的影响，还受血管重建治疗的影响，结果导致一种新的“ 治疗(?managed)“史.消除危险因素可以从根本上改变本病转归。通过饮食、他汀类 药物或回肠旁路(ileal bypass)手术降低血脂水平，能够降低冠心病事件和对血管 重建治疗的需要，在稳定性心绞痛的病人，冠状动脉粥样硬化性疾病可呈亚临床发 展，但是通常很慢。血管造影显示的复杂和光滑的狭窄，在同一支冠状动脉内呈不 同速率发展，但是，复杂性狭窄的变化快于光滑性狭窄。本病呈线性缓慢演变，或 突然发作，或这两种方式的混合。在需要作冠状动脉血管成形术的病人，其 73 个月 后的再次冠状动脉造影象上，相似狭窄程度的靶病变和非靶病变进展迅速(分别为 9% 和 8%)，引起新发症状。这些观察表明，稳定型心绞痛病人其冠状动脉狭窄进展迅速， 并且在冠状狭窄部位可以发生斑块事件，而不是呈线性进展。这些结果还表明，疾 病进展导致的临床症状或后果，不一定与冠状动脉狭窄的严重程度有关。 在许多病人，除了那些引起严重狭窄的斑块外，还有小斑块。其中一个小斑块 不稳定或破裂的可能性，要大于严重狭窄。最严重的血管狭窄不一定最有可能导致 梗塞。 在评价慢性稳定型心绞痛病人时，识别高危病人很重要，因为血管重建治疗可 以改变其转归。有关稳定型心绞痛病人的长期预后的资料，来处旨在评价血管重建 治疗疗效的随机试验中对大样本对照组的随访结果。一般，在左心室功能差多支血 管病变、冠状动脉狭窄位于血管近段、高度狭窄病变、严重心绞痛、心绞痛或诱发 缺血容易以及高龄病菌，转归差，但是血管重建治疗获益大。 心绞痛病人的缺血常常无症状性发作。有些研究报道，动态心电图上无症状性 向导血预示着将发生冠状动脉事件，但是研究的报道则相反。有关改善稳定型心绞 痛无症状性缺血是否就能改善心脏预后，存在着争论。这种情况下，无症状性缺血 的意义及其治疗，可能与不稳定型心绞痛和梗塞后心绞痛不同，因为不稳定性心绞 痛和梗后心绞痛的复发性缺血，预示预后差。 五、诊断与确定五、诊断与确定 (一) 症状与体征 认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病即可作出 明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重 程度。 典型的症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼持 续时间。多数病人能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述，则含糊 不清。 1 疼痛部位 典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂(左侧常见)远 至腕部、以及颈、腭部放射。也可以向背部放射，但是不常见。最常见的是，胸痛 始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但是，有时完全与胸骨区无关。 2 疼痛与运动的关系 多数情况下，运动(或其它应急情况)时心抽氧耗增加， 结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。有些病人有静息性心绞痛，提示冠状动脉张 力发生变化、有心律失常或者有不稳定性心绞痛。然而，情绪作为一种强烈的诱发 因素，也有关系。 3 疼痛特点 尽管常常将心绞描述为疼痛，但是病人可以否认之，而将胸部不 适描述为压迫感或绞榨感。该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适， 也可以是非常严重的疼痛。 4 疼痛持续时间 体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后 1-3min 以上。 情绪激动诱发的心绞痛其缓解要慢于体力活动诱发者。与冠状动脉粥样硬化性狭窄 比较，X 综合征病人的心绞痛发作的持续时间常常较长，并且与活动的关系不大。 胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖。 (二) 心绞痛分类 加拿大心务管学会建议对心绞痛进行如下分级： I 级：“一般体力活动不引起心绞痛“，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用 力才引起的心绞痛。 II 级：“日常体力活动稍受限制“，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度 在一般条件下平地步行 200-400m 以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。 IV 级：“不能无症状地进行任何体力活动“休息时即可出现心绞痛综合征。 加拿大的分级已得到广泛的应用，但是作为一种可供选择的方法(在判断预后方 面有优点)，还有“特殊活动评分(Specefic Activity Scale)“和 Duck 活动状态指数 (Duck Activity Status Index)“ 临床实践中，。准确描述心绞痛的相关因素尤为重要。它包括与心绞痛有关的特殊 活动、行走距离、发作频度与持续时间。 1 心绞痛症状的鉴别诊断 如果具备心绞痛症状的四个基本特征，甚至只有前 两个症状且表现典型，则可确诊为慢性心绞痛。然而，其表现并非十分明确，因此 还必须考虑其它诊断，如：食道返流和痉挛、消化性溃疡、胆结石、肌肉-骨骼疾患 和常常伴有焦虑状态的非特异性胸痛。 2 物理体征 心绞痛没有特异性物理体征，但是可能有基础性疾病的特征，如 主动脉狭窄。病人在症状发作时常常面色苍白、窘迫和盗汗。可能听到第三或第四 心音以及(短暂)二尖瓣关闭不全的杂音。 3 对合并疾病的评价 合并代谢性和临床疾患常见。应当获得整个血脂脂谱， 而且还应做有关贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能方面的临床和实验室检查。 六、心绞痛诊断流程六、心绞痛诊断流程- -检查的选择检查的选择 管仅靠病史以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后 并选择最恰当的治疗。根据病人的既往史和症状的严重程度(频度和强度)，可以采 取不同的治疗方针。在新发症状的病人，其冠状动脉疾病的诊断尚未确立，与已知 冠状动脉疾病的病人比较，在既往冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗或既往心肌梗 塞后，其诊断方法会不同，可以有三种： (1) 仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。这种方法适用于 症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。 (2) 另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运 动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m 的灌注示踪剂)、负荷超 声、以及运动核素血管显像。在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠 状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。冠状动脉造影的适应证 将在下面详述。 (3) 进一步的建议是从病史、物理检查和心电图马上至作冠状动脉造影。这种 方法尤其适合不典型和严重症状的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗塞后心绞痛 和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。 (4) 临床实践中最常采用第二种方法。在频发或有严重心绞痛的病人，作血管 造影前或除了作血管造影外，功能检查常有用。应当认识到，类似心绞痛的症状并 一定都与冠状动脉狭窄有因果关系。因此，在症状不典型和冠状动脉中度狭窄的病 人，需要作其它功能性检查。而且，这种确定有助于确立冠状动脉造影像上所观察 到狭窄的可能意义。例如，在一支冠状动脉完全闭塞(并且可能既往有心肌梗塞)， 同时另一支血管有中度狭窄，核素灌注显像有助于确定是仅对中度狭窄的血管作经 皮球囊扩张术，还对两支血管作外科搭桥手术。 七、功能确定七、功能确定- -多步骤评价冠状动脉疾病的可能性多步骤评价冠状动脉疾病的可能性 在既往未诊断为冠状动脉疾病的病人，根据综合分析年龄、性别、胸痛类型以 及活动时有 ST 段的变化及其程度等因素，采取多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能 性(表 1a 和表 1b)。通过分析运动时 ST 段变化及其程度，进一步确定患严重冠状动 脉疾病的可能性。由表可知，在 64 岁有典型心绞痛的老年男性病人作运动试验，对 诊断冠状动脉疾病并不是非常有用。即使在运动试验时没有心电图变化时，冠状动 脉疾病的可能性仍为 79%，但是，若 ST 段压低 0.2%mv，则可能性达 99%。而且，运 动试验有助于确定这种病人的功能损害(运动耐受)，有助于测量血压反应(作为左心 室功能的一个指标)，有助于估计预后。同样，运动心电图的诊断价值在无症状的男 性和女性较低。 表表 1(a)1(a)在有症状的病人根据年龄和性别判断冠状动脉疾病的可能性在有症状的病人根据年龄和性别判断冠状动脉疾病的可能性 典型心绞痛 非典型心绞痛非绞痛胸痛年龄组 (岁) 男女男女男女 30-3969.53.225.86.621.82.4 4.21.3 5.20.8 0.80.3 40-4987.31.055.26.546.12.413.32.9 14.11.32.80.7 50-5992.00.6 79.42.4 58.91.532.43.021.51.7 8.4 1.2 60-6994.30.490.11.0 67.11.3 54.42.4 28.11.918.61.9 运动试验前判定为度危险(例如 20%-80%)的病人，可以获得最大诊断价值。进一 劳永逸步确诊就是对负荷试验的结果进行多因素分析，即根据峰运动时的心率、ST 段压低、运动试验时有或无心绞痛、所达到的负荷以及 ST 段斜率，来估计其可能性。 这种对冠状动脉疾病可能性的估计，对病人实际情况评价，较人为地将病人分为正 常或异常要深入得多。 表表 1(b)1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的 STST 段改变判断冠状动脉疾病的可段改变判断冠状动脉疾病的可 能性能性(%)(%) 典型心绞 痛 非典型心绞 痛 非心绞痛胸 痛 无症状 年龄组(岁)ST 压低(mv) 男女男女男女男女 30-390.00-0.042576 11 0.25 99 93 92636824 4311 40-490.00-0.04 61 22 163 4 1 10.2599 98 9786 87 5369 28 50-590.00-0.04 73 47 251062 21 0.05-0.099178 573120893 0.10-0.14 9689 7550 3716197 0.15-0.1998 94866753 283112 0.20-0.249998948475 50 5427 0.25 99 99 989591788156 60-690.00-0.047969 32218 5 32 0.05-0.099490 65522617117 0.10-0.14 97 95 81 7245332315 0.15-0.199998 89 8362493725 0.20-0.2499 999693 81726147 0.2599 99 999894908576 冠状动脉疾病可能性小(例如80%)的病 人，可能诊断为冠状动脉疾病。若临床症状严重，并且药物治疗不能有效控制症状， 是有作冠状动脉造影的指征，以确定是否需要作冠状动脉介入治疗。 负荷运动试验后判定为中度危险病人，第二种无创性检查有助于进一步鉴别危或低 危病人。根据某一单位的具体设备和经验，可以选择心肌灌注核素成像或负荷超声 心动图作为第二项检查(表 2) 表表 2 2 冠状动脉疾病的功能分类冠状动脉疾病的功能分类 运动心电图铊核素扫描负荷超声心动图 敏感性(%) 50-80 65-9065-90 特异性(%) 80-95 90-95 90-95 最大敏感性多支病变 单支病变 单支病变和多支病 变 冠状动脉疾病定位 80%的前降支无影响 60%的右冠脉 在静息时 ST 段异常的病 人使用 解释困难 无妨碍无妨碍 建议使用 在多数病为首 选 在有些病人可能 定位 在有能运动的病为 首选 心肌缺血部位在回声差的病人价 值限 原则上，只有在检查结果会影响病人的治疗时，才选择能提高诊断特异性的后 继检查。通常在症状轻并且运动耐量正常的病人，即使诊断并十分明确，也无需作 进一步检查。相反，在症状严重并且发作频繁的病人，尤其是发生在没有心电图心 肌缺血表现的低负荷时，应作其它的负荷试验或血管造影。用灌注核素成像或超声 心动图的负荷试验，在下述情况下有帮助： (1) 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或基束支 阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症 状相当严重者。 (2) 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者(严重异常者鲍 外) (3) 有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但是假阳性 负荷试验结果常见，例如在年轻女性。 应当认识到，自从上些能有效地预防冠状动脉疾病进展的措施引入以来，对可 能为心源性胸痛病人的诊断方法发了变化。除了劝千戒烟和治疗高血压与糖尿病之 外冠状动脉疾病的病人还需要降血脂治疗，尤其是使用抑制胆固醇合成药物 (statins)结果清楚表明，这些药物能够减慢冠状动脉疾病的进程，因而减低冠状动 脉事件的发生率。由于这药物价格较高，因而仅用于确诊为冠状动脉疾病病人二级 预防。因此，即使在症状轻微并且无需作冠状动脉介入治疗的病人，确立或排除冠 状动脉疾病的诊断，尤为重要。 八、无创检查八、无创检查 (一) 静息心电图 所有根据症状拟诊心绞痛的病人,均应有 12 导联静息心电图记录。这种方法不能肯定是否 冠状动脉疾病,因为即使在心绞痛非常严重的病人,静息心电图正常并非少见。但是,静息心电图 可以有冠状动脉疾病的表现,例如陈旧性心肌梗塞或异常复极。此外,静息心电图还可以有其它异 常表现,例如左心室肥厚、束支阻滞、预激、心律脸常或传导障碍。这些信息对确定胸痛的机制 或确定死亡或心肌梗塞的高危病人,均有帮助。 (二) 负荷心电图 对稳定型心绞痛病人,在作出临床判断和静息心电图后的第一项检查,可能就地运动心电图。 临床仔细评价症状和包括静息心电图在内的物理检查后才作运动心电图检查。运动时,心电图变 化诊断冠动脉疾病的敏感性约为 70%,特异性约为 90%。应当由经过训练的医生来解释负荷心电 图的检查结果。在缺血性心脏病发生率低的人口研究中,负荷试验假阳性的比率高,而且,在缺血 性心脏病发生率低的女性,负荷试验假阳性常见。运动时无冠状动脉疾病的心肌缺血的心电图变 化,也见于 X 综合征、洋地黄治疗和电解质失衡的病人。 为了提高运动心电图发现冠状动脉疾病的特异性和敏感性,运动试验的操作应当标准化,使用 根据年龄、性别和体重制定的预测运动反应量表。在抗缺血治疗的病人也可以作该项试验。在 这类病人,运动试验结?quot;正常“,不能除外严重的冠状动脉病疾病。临床如有疑问,可减药或停 药再作一次运动试验。 对于受检病人评价运动试验,需要确定试验前与试验后冠状动脉疾病的可能性(表 1a 和表 1b)。 应连续记录心电图,以一定间距打印一闪。任何导联 ST 段水平或斜行下移 0.1%mv,即视为运动 试验结果：阳性“。但是,这种将结果分为“阳性“或“阴性“的方法有欠却。它可以产生误导,因为 在确定运动试验的意义时,不但要考虑心电图的变化,还要考虑负荷量、心率增加和血坟反主尖以 及临床方面的情况。与心经变化有关的 ST 段变化更为可靠,称为ST 段/时间变化斜率。可以估 用活动平板/踏车 Bruce 方案或其改良方案中的一种。蹭车的作功负荷以瓦特(W)表示。从 20- 50W 开始,然后每一级增加 20W,但是,在有心功能衰竭或严重心绞痛的病人,减为每级增加 10W。应当使用标准的方案,因为这在同一个病人可能作为进一步参考。运动心电图除了具有诊 断价值外,它对于证实无症状性缺血,对于预测慢性稳定型心绞痛病人的预后和随访疾病的进展或 治疗效果,均具有重要价值。 应常规记录停止运动试验的理由和相应症状及其严重程度。应确定到出现心电图变化和/或 症状的时间、整个运动时间、血压和心率的反应以及运动后心电图恢复时间。因下列原因可终 止运动负荷试验： (1) 症状限制,如疼痛、疲劳、呼吸困难不能作重复性运动试验建议使用 Brog 评分进行比较。 (2) 出现症状如疼痛伴有明显的 ST 段改变。 (3) 安全方面的原因,如明显的 ST 段改变(尤其是 ST 段抬高),心律胸常或持续性的收缩压下 降。 (三)动态监测 ST 段变化诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验,但是,可以显示运动没有诱 发的心肌缺血。与运动试验相比,动态心电监测(Holter)对于诊断慢性稳定性心绞痛,难以提供额 外重要的临床信息。根据心电图学指导原则,动态心电监测评价复极化变化,需要使用有足够频率 反应的装置。最常使用两个导联或三个导联记录,并且应包括双极 V5 胸导联。动态心电监测 12 导联记录可能有许多优点。 (四)静息超声心动图检查 二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室的局部和整个功能。此外,虽然由于心 肌梗塞、重构和室壁瘤,冠状动脉疾病病人的左心室构型多较复杂,M 型超声心动图检查还是可 能准确和重复测量心腔大小和室壁厚度。要测量左心室收缩期和舒张期功能,包括射血分数、射 血时间间期和收缩期与舒张期容积、室壁张力、每搏容量、心输出量和舒张期 Doppler 血流频 谱。超声心动图检查也助于除外其它疾患,例如心昴蚍屎裥托募 ?br (五)负荷超声 心动图检查 已经开发出负荷超声心动图检查作为“经典“运动试验加超声心动图检查的一种可供选择的 方法,和作为观察运动时有无心肌缺血及缺血部位的一种补充方法。 因胸痛作检查的病人,至少有 10%-20%的病人能完成整个诊断性心电图运动试验。在这些病 人,多巴酚丁胺负荷超声心动图检查是一种可供选择的运动负荷检查方法。但是,应当认识到,5% 的病人缺乏足够的声窗,10%的病人其检查结果不具诊断性(submaximal negative test)。 有几篇综述已对负荷超声心动图检查的方法学和解释作了阐述。简而言之,通过滴注多巴酚 丁胺或其它类似药物使心脏运动加强。静脉滴注多巴酚胺开始为 10g.kg-1.min-1 共 3min,然后每 隔 3min 增加 10g.kg-1.min-1,恢贝锏阶畲罅课?0g.kg-1.min-1,持续 6min。在没有达到其年龄组预 测最大心率的 85%并且没有缺血症状或体征的病人,给予小剂量阿托品(0.25mg,最大量为 1.0mg), 同时多巴酚丁胺持续给药。整个试验中均监测心电图,每隔 1min 要作一次全 12 导联心电图记录。 屏幕监测二维超声心动图,显示静息和负荷检查的图象,并且用录象或数字设备记录。正常心肌表 出为负荷运动时心肌运动增强和增厚,而缺血心肌则表现为局部室壁增厚减弱和一过性室壁运动 异常。 合理解释运动负荷时室壁运动变化,需要丰富的经验和专业知识。最佳的记录装置和计算机 显示是必需的。对于经验丰富的医生,这种方法是显示冠状动脉疾病所引起局部室壁运动异常的 极佳工具。 (六)心肌灌注闪烁成象 心肌灌注闪烁成象通常用于因症状不能接受踏车或活动平板运动负荷试验时。与运动负荷心电 图相比,其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。标记 201 铊和 99 锝的灌注示踪剂是使用 最多的同位素。在运动高峰时,最好是在病人有心肌缺血症状时,注射这种同位素。运动即刻(铊) 或运动后马上摄像,数小时后重复摄像,或在第二天再次注射后摄像。 (七)冠状动脉造影 冠状动脉造影对慢性稳定型心绞痛病人的治疗至关重要。目前,冠状动脉造影仍然是确定冠 状运动疾病解剖的最可靠方法。然而,尸检和超声研究有力显示,冠状动脉造影往往低估斑块的大 小。冠状运动造影还有低度死亡的危险性(0.1%),并且常常需要其它的功能性检查作为补充。 适应证 鉴于心肌血运重建新技术的开发,以及冠状动脉造影并发症率低,下列情况时应考虑 作冠状动脉造影。 1.严重稳定型心绞痛(CCS 分级 3 级,尤其是药物治疗不能控制症状)。 2.慢性稳定型心绞痛(CCS 分级 1 级或 2 级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌 缺血的表现。 3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。 4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手 术。 5.严重室性心律失常者。 6.曾行 PTCA 或 CABG 再次发生中、重度心绞痛者。 7.因临床需要或特殊职业需要,需明确诊断者。 冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美。完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心 室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。检查左冠状动脉的体位通常有 5 个,以保证 能最佳显示某一段冠状动脉。右冠状动脉检查体位至少有 2 个。应避免各段冠状动脉相互重叠, 需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。对血管造影结果的评价包括描述冠脉 病变的形态与严重程度,以及是否存在侧支血管。 多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度,治疗后却又低估残余狭窄,定量冠状动脉 造影对准确评价冠状动脉狭窄非常有帮助。临床实践中,50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价 心肌缺血生理学意义。在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最 好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管 MLD1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论 其狭窄直径的百分比如何。 总之,冠状动脉造影已成为