立体定向血肿穿刺置管引流术

立体定向血肿穿刺置管引流术立体定向血肿穿刺置管引流术 （一）定义：（一）定义：立体定向穿刺置管引流手术是应用立体定向仪定位、 钻孔、脑内穿刺置入引流管，吸除脑内血肿的方法。 （二）（二）重要性：重要性：脑内血肿对脑组织存在压迫损害，对于丘脑及脑 干等部位的血肿，开颅手术创伤大，易残留血肿，通过微创手术可 以建立血肿与体外的通道，便于引流并通过通道注入尿激酶、干细 胞等药物达到治疗目的。 （三）手术特点：（三）手术特点： 1、创伤小，手术切口 5mm，骨孔 3mm； 2、手术适应症宽，便于急诊进行抢救； 3、术前准备快，无需全麻，为抢救赢得黄金时间； 4、手术时间短，一般在30-60分钟； 5、手术费用低，多在1万元/例； 6、不易出现脑积水、颅骨缺损并发症，减轻患者负担。 （四）（四）适应征：适应征： 1、适用于各部位及除级以外各期的高血压脑出血病人； 2、尤其适用于深部基底节区及丘脑的血肿； 3、也适用于小脑血肿，以至脑干血肿。 （五）开展条件：（五）开展条件： 1、医院拥有常规 CT； 2、科室拥有立体定向手术设备。 （六）（六） 手术注意事项手术注意事项 1 1、在排除活动性出血的前提下，建议对高血压脑出血的病人尽、在排除活动性出血的前提下，建议对高血压脑出血的病人尽 可能在超早期进行血肿穿刺置管引流术：可能在超早期进行血肿穿刺置管引流术：在脑出血后 6 小时左右， 脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。如果在发病 6 小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组 织的神经功能就有恢复的可能。根据此理论，有一派观点主张超早 期手术治疗，解除血肿压迫。但是，另一派观点认为在脑出血早期， 血肿形成的局部高压力可以促进血管破裂口处形成血凝块，防止血 肿进一步扩大或再次破裂出血。因此不主张在脑出血后的 48 小时以 内进行血肿穿刺置管引流术。 经过临床观察，我们发现，高血压脑 出血急性期，当幕上血肿量大于 20-30ml 后，就会产生明显的占位 效应，导致颅内压相应升高。而颅内压的升高相应地导致病人明显 的躁动和血压升高。因此，病人在发病早期往往血压显著升高，即 使使用降压药物也难以控制。而一旦通过开颅手术或穿刺吸除大量 血肿后，病人血压很快就会有明显的下降，同时情绪趋于稳定，动 物实验也证实了这一点。高颅压所导致的高血压更加容易造成血肿 进一步扩大或再次破裂出血。因此，主张超早期对病人进行手术， 这样一方面能够降低颅内压，有效控制高血压，防止再次出血，另 一方面可以减轻血肿周围脑组织的变性坏死，最大限度地减轻病人 神经功能的损伤。但在具体的治疗过程中，操作必须轻柔、缓慢， 对病人进行良好的镇静，防止血压的急剧变化，就能够显著减少再 出血的发生。多个医疗单位的实践结果均证明了这一点。 2 2、手术的适应症应相对放宽：、手术的适应症应相对放宽：由于无需全麻、创伤小、费用相 对低廉，因此，建议对部分丘脑血肿的病人以及幕上血肿大于 20ml、幕下大于 5ml 的病人即可施行手术。而且病人的发病年龄、 机体其他脏器是否有严重疾病等也已经不是手术的绝对禁忌症了。 3 3、手术过程中不必要将血肿全部吸除，幕上血肿可以残留总量、手术过程中不必要将血肿全部吸除，幕上血肿可以残留总量 的的 50%50%左右，然后留置一引流管：左右，然后留置一引流管：术后每日 2-3 次通过引流管向血 肿腔内注入尿激酶，夹闭 23 小时后放开。传统的方法多每次注入 尿激酶 1-3 万单位。为了尽快将血肿清除，可以将每次注入的尿激 酶量增加到 5-10 万单位。根据我们的实践经验，1-3 天之内可以 将血肿基本上清除干净，而不会增加再出血的几率。这样做的优点 是既可以通过早期拔除引流管而减少颅内感染的风险，又能够最大 限度地减少对周围脑组织的压迫作用，促进神经功能的康复。 4 4、关于穿刺部位的选择：、关于穿刺部位的选择：传统的盲穿方法大多在最靠近血肿的 部位穿刺。高血压脑出血中，最常见的是基底节区出血。当血肿量 大于 30ml 时，血肿往往形成一个长轴平行于大脑中线结构的橄榄形。 此时如果选择从颞部穿刺，血肿长轴两回事极度的部分往往难以清 除。利用立体定向规划软件可以，规划穿刺方向平行于血肿的长轴， 从额部顺顺额纹行横切口，术后方便引流管护理、观察。在硅胶引 流管上制造数个侧孔，引流管内部插入探针，然后首先穿刺到血肿 的远端，拔出探针，使用 10ml 注射器连接硅胶引流管缓慢吸除该处 的血肿（注意吸引力，防止对脑组织的损伤），然后逐渐回撤