第八章 颈部疾病

第八章第八章 颈部疾病颈部疾病 第一节第一节 甲状舌管囊肿与瘘管甲状舌管囊肿与瘘管 甲状舌管未退化或未完全退化，在下移的路径上形成甲状舌管囊 肿及瘘管，常开口于舌盲孔 临床表现 颈前正中无痛性包块，边界清，随吞咽上下活动。形成瘘管常有 分泌物。 诊断 病史、体征，B超囊性肿物 治疗 手术治疗。 第二节第二节 颈部肿块颈部肿块 “七”字理论：七天病程者，多为炎性肿块； 七个月病程者，多为肿瘤性肿块； 七年病程者，多为先天性肿块。 “”字理论：颈部肿块中 新生物性肿块与炎症性肿块之比为80比20； 新生物肿块中，恶性与良性之比为80比20； 转移性肿瘤与原发性肿瘤之比仍为80比20； 颈部转移灶原发灶在锁骨以上与锁骨以下之比为80与20之 比； 恶性肿瘤中男女之比同样为80比20， 一、颈部良性肿物一、颈部良性肿物 （一）颈动脉体瘤 概述： 颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤。属良性肿瘤，生 长缓慢，少数可发生恶变。无年龄及性别差异。病因不清。 正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，平 均体积为642mm左右，位在颈总动脉分叉处的外鞘内。为人体内 最大的副神经节，反射性引起呼吸加快、加深。 病理：经动脉体发生瘤变后，肿瘤为棕红色，呈圆形或椭圆形， 有完整包膜。纤维镜下可见成群的肿瘤细胞排列及血管丰富的基质成 分， 临床表现： 典型颈动脉体瘤位于颈前三角区，甲状软骨上缘，舌骨水平，相 当于颈总动脉分叉处。质地中等，呈海绵或分叶状，少数质地坚硬。 因颈动脉体瘤附着于动脉鞘，故可向侧方移动，但垂直方向活动受限， 部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音，血管杂音主要是肿块丰富血供 所致。有的肿瘤可向咽部生长、口腔检查时咽侧壁饱满、膨隆。 除颈部肿块外大多无任何症状。少数病人可伴有肿块局部胀痛， 晕厥、耳鸣、视力模糊、上腹部不适，阵发性心动过缓、血压下降等 颈动脉窦综合征；肿瘤增大时可累及第9、10、11及第12对脑神经，引 起吞咽困难，声音嘶哑、伸舌时舌尖向同侧移位及霍纳综合征等。 诊断： 1、详细询问病史 2、临床检查 3、影像学检查 ： 颈部CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与 颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系； 颈动脉造影：肿块富含血管；“高脚杯”征； MRI：瘤体富含血管高信号，血管流空可见“椒盐”征。 4、病理学检查： （1）穿刺活检法：细针穿刺抽吸 （2）切开活检法：应慎用 治疗： 采用动脉膜下肿瘤切除术。手术难度较大，术前需作好输血准备， 术中仔细操作，以免发生以外。 与颈动脉粘连，或包绕颈动脉者，需将肿块连同部分颈动脉一并 切除，然后作动脉端端吻合。 手术危险性较大。故有人主张除非肿瘤发生恶变，一般不予手术 切除。 （二）颈部神经鞘膜瘤 概述： 神经鞘膜瘤(schwannoma)起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，可发生 于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛等神经， 颈部占全身的10%20%，颈部交感、迷走神经多见；3040岁男性 多见； 病理： 神经鞘瘤有完整的包膜，大小不一，质实，呈圆形或结节状， 常压迫邻近组织，但不发生浸润。切面为灰白或灰黄色略透明，切面 可见旋涡状结构。 镜下分两型：甲型：细胞互相紧密平行排列呈栅状 ；乙型：细 胞稀少，排列成稀疏的网状结构。 临床表现： 1.症状：多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶 变。 多位于颈动脉三角区，肿块较小时，常无症状，有时病人无意中摸 到肿块。 肿块较大时压迫神经出现相应的神经受压症状，如压迫迷走神经 出现声嘶，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫颈丛出现Horner综合征， 压迫膈神经出现病侧膈肌升高。肿块位于咽侧间隙者可向咽侧壁突出， 引起吞咽不畅及讲话含糊不清。 2.检查： 根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位，起源于 迷走神经者，多位于颈动脉三角区；起源于舌下神经者，多位于下颌 角深处；起源于颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；起源于臂丛者， 多位于锁骨上颈后三角区。 肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚。与周围组织无粘连，左右活动 好，上下活动范围较小，质地中等，有囊性变者，可触之波动感。 诊断及鉴别诊断： 颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界 清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可 作出诊断。 B超、CT、MRI、DSA检查可进一步明确诊断。 位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤需与颈动脉体瘤鉴别，前者多位 于颈总及颈内动脉的外后方，常将颈动脉向前方推移，在肿块表面可 触及动脉搏动，推开动脉，可在其下摸到肿块，而后者位于颈总动脉 分叉处，肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动，压迫颈总动脉近端。肿 块可略缩小，DSA对鉴别两种肿瘤具有重要意义。 治疗： 目前惟一有效的治疗方法是手术切除。 根据肿块的部位采取经颈外及经口内两种途径： 1）主要采用经颈外进路，其优点是术野暴露好，便于完整切除 肿块，并能保护神经、血管等重要结构免受损伤。 2）若肿块主要向咽侧突出，体积较小，活动较好，可采用经口 内进路。 二、颈部的恶性肿瘤二、颈部的恶性肿瘤 （一）恶性淋巴瘤（一）恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma, ML）是原发于淋巴结和淋巴 结外的淋巴组织的恶性肿瘤。 根据瘤细胞的特点瘤组织的结构成分分为： 何杰金氏病（Hodgkins disease，HD） 非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkins lymphoma, NHL） 发病情况：HD：欧美发病多，我国少； NHL：我国较多 发病年龄：3140岁 男女比：23：1 病因： 1.免疫功能紊乱与长期抗原刺激； 2.病毒感染：人类T细胞白血病病毒（HTLV）、EB病毒 3.遗传因素 临床表现 何杰金病常以浅表淋巴结肿大为首见症状，原发在淋巴结以外组 织器官者仅9%，而非霍奇金淋巴瘤原发在淋巴结以外者较多见，转化 为白血病也不少。 1.淋巴结肿大 淋巴结肿大为本病特征。浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是 首发表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，首发于腹股沟或滑 车上的较少。何杰金病首发于颈部淋巴结者占60%70%，左多于右。 非何杰金淋巴瘤以淋巴结肿大起病者占56%，半数好发于颈部，但更 易累及口咽环、肠系膜和腹股沟。 2.咽淋巴环：淋巴瘤侵犯扁桃体和口、鼻、咽部者，96%为非何杰 金淋巴瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，鼻咽 部和舌根较少。临床可见局部肿物及颌下淋巴结肿大。 3.胸部：纵隔淋巴结肿大，压迫症状，干咳、气短、吞咽不畅、胸 腔积液等，侵犯心肌心包，心包积液，心包填塞。 4.腹部：脾是HD最常见膈下受侵部位；胃肠道是NHL最常见结外 病变部位。 5.皮肤：非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。 6.骨髓：骨髓受侵或合并白血病。 7.其他：原发或继发于脑、乳腺、甲状腺、泪腺、膀胱、睾丸和卵 巢等而引起相应症状者 8.全身表现：发热、盗汗、体重减轻、乏力等 诊断：病史、体征、影像、病理 治疗：根据病理类型、临床分期、病人状况、现有治疗手段，合 理制定治疗方案 预后：HD：放化疗后的5年生存率为80.5%10年生存率为66.5%； NHL：低度恶性中生存期为5.1-7.2年，中度恶性为1.5-3.4年， 高度恶性为0.7-2.0年。 在同一类型中，病期越早，预后越好； 在同一类型和病期中，儿童和老年人的预后较差。 （二）颈部转移癌（二）颈部转移癌 颈部的恶性肿瘤中转移癌占绝大多数。其中常在颈部形成转移癌 的原发灶，头颈部癌肿占80以上，如鼻咽癌、口咽癌、舌及口底癌、 喉癌、下咽癌等多种，而胃癌、食管癌及肺癌也可在锁骨上形成转移 灶，甚至于胰腺、前列腺等处的原发灶也可在颈部形成转移，少数情 况颈部转移癌不能明确原发灶。 诊断应包括如下思路及步骤。 1.确定该颈部肿块是否为一转移性恶性肿瘤。对于无痛性肿块进行 性肿大数月病史者，应首先考虑为恶性肿瘤的转移灶。 2.怀疑为转移性的恶性肿瘤，同时原发灶的确定可帮助确诊颈部肿 块的性质，需通过详细的追问病史，仔细的查体，近可能明确原发灶。 治疗 1原发灶明确者，按原发灶的治疗原则进行治疗，如喉癌、分化 型甲状腺癌，行联合根治术，即原发灶加颈淋巴结清扫术。下咽癌可 选择术前放疗加手术治疗。 2原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤 尽量寻找原发灶，如实在 不能确定，也应根据肿瘤的病理类型、全身状况、肿块的大小、部位， 作出综合治疗的方案。 预后与原发肿瘤的生物学特性，分期及颈部转移癌的N分期直接 相关，不可一概而论。对于原发灶不明者，在综合治疗的基础上，也 可达一理想的生存率。 第三节第三节颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术 经典性颈淋巴结清扫术：全颈清扫术 改良性颈淋巴结清扫术：全颈清扫术，但 保留了胸锁乳突肌、 颈内静脉及副神经。 分区性颈淋巴结清扫术：肩胛舌骨肌上清扫术、侧后颈清扫术、 侧颈清扫术、颈前区清扫术、前侧颈清扫术。 扩大性颈淋巴结清扫术：切除颈部非淋巴组织结构及非颈部的淋 巴组织结构。 临床意义 从头颈部肿瘤转移规律来讲，头颈部癌其首先的转移方式是颈 淋巴结转移，且即使出现颈转移、远处转移的机会也很