第七版妇产科--第三十八章子宫内膜异位症和子宫腺肌病

第三十八章子宫内膜异位症和子宫腺肌病 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫 内膜异位症(endometfisis)。异位子宫内膜虽可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变 出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，故临床常称盆腔子宫内膜异位症。于宫内膜 亦可出现和生长在子宫肌层称子宫腺肌病(adet 舯”osis)。子宫腺肌病与子宫内膜异位症 虽同为异位内膜引起的疾病且两者亦可合并存在，但它们在组织发生学方面不同，临床表 现亦有差异故在本章内分别介绍。 第一节子宫内膜异位症 子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，是目前常见妇科疾病之一。在妇科剖腹手术 中，约 5一 15患者发现有此病；在因不孕而行腹腔镜检患者中，12ck，一 48有内膜 异位症存在。此病一般仅见于生育年龄妇女，以 2545 岁妇女居多初潮前无发病者，绝 经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻 止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。流行病学调查还发现妇 女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传。 异位子宫内膜可出现在身体不同部位但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子 宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔其中以侵犯卵 巢者最常见约占 80。其他如宫颈、阴道、外阴亦有受渡及者。此外，脐、膀胱、肾、 输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可发病但极罕见(圉 38_1)。 【发病机制】子宫内膜异位症为良性病变但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生 长能力。其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说。 1于宫内膜种植学说 s 棚p 哪 l(1921)最早提出，经期时经血中所含内膜腺上皮和 问质细胞可随经血逆流经输卵管进人腹腔种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜并在该处继续 生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常 并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植。临床上剖宫取胎术后继发腹壁切口子 宫内膜异位症或分娩后会阴切口出现子宫内膜异位症，无疑都是术时子宫内膜带至切口直接 种植所致。此外，猕猴实验亦证实其经血直接流人腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位 症。故目前内膜种植学说已为人们所公认，但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症。 2淋巴及静脉播散学说不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫 内膜组织有学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫内 一 387孵 Z 状结肪卵巢富：-措朗道直晡隔官曩朗道会阴 图 3l 子宫内膜异位症的发生部位膜可通过淋巴或静脉播散学说，并认为远离盆腔部 位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的 结果。 3体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔 上皮分化而来。Meyer 从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎 症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。 但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据。 4 免疫学说已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生 盆腔子宫内膜异位症，因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实验结果表明， 在内膜异位症患者血清中 l 心及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其子宫内膜中的 I 而及补体沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有学 者认为在妇女免疫功能正常的情况下，血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和 生长，同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK 细胞)则可将残留的子宫内膜细胞破 坏和清除，而在内膜异位症患者中，可能由于外周血单核细胞功能改变，反将刺激子宫内膜 细胞在异位种植和生长，同时腹腔中的巨噬细胞、NK 细胞反细胞毒性 T 淋巴细胞的细胞毒 作用又被抑制不足以将逆流至腹腔内的内膜细脆杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。故目 前认为子宫内膜异位症既有体藏免疫的改变，也有细胞免疫的异常。 总之，目前有关子宫内膜异位症发病机制的学说甚多，但尚无一种可以解释全部内膜 异位症的发生，因而有可能不同部位的内膜异位症有不同的发病机制，各种学说可以相互补 充。 【病理】子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性 出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展 为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。 一 388 l 巨检 (1)卵巢：卵巢子宫内膜异位症最多见，约舯患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同 时波及者约为 50。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变 发展，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢 子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血状似巧克力液体故又称为卵巢巧克力 囊肿。囊肿大小不一，一般直径多在 5。6 哪以下，但最大者直径可达 25cm 左右。当囊肿增 大时，整个卵巢表面呈灰蓝色。由于经期时囊肿内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁可出现 小的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面，但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和 组织纤维化所闭合，并导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密牯连，故卵巢多 固定在盆腔内，不能活动。若手术时将卵巢强行与其周围组织游离囊壁往往破裂流出牯 稠的暗褐色陈 1 日血液。上述卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床 特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。 (2)宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处， 与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫 陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠 前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫骼凹内的异位内膜向直肠阴 道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠牯膜层。 蚰舟【临床裹现】 1症状因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状。约 20患者无明显不适。 (1)痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变 加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴遭、会阴、肛门或大腿，常于月 经来潮前 12 日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经390干净时消失。疼痛 的程度与病灶大小并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较 轻而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不 同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。 (2)月经失调：15一 30患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可 能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。 (3)不孕：正常妇女不孕率约为 15，内膜异位症患者可高达 40。重度子宫前后或 经期。其症状类似输卵管妊娠破裂。 2体征除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪爱囊块和囊肿破裂时可出现腹膜 刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现 子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、富骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。在子宫 的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。著病变累及直 肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。 【诊断置鉴舅哇诊断】凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪 及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但 临床上尚需借助下列辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织病检方能最后确诊和确定期剐。 1B 型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔 检查时未能扪及的包块。B 超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别 是与子宫粘连较紧。囊肿内容物呈囊性、j 昆合性或实性但以囊性最多见。由于囊肿的回 声图像并无特异性故不能单纯根据 B 超图像确诊。1h墅坠童三主生堕旦生生兰生业 塑生坐堕至些墨童塑兰皇：!；塑 2避免手术操作所引起的子宫内膜异位凡进入宫腔内的经腹手术，特别是中孕期剖宫 取胎木。均应用纱布垫保护好子宫切口周围木野，以防宫腔内容物溢人腹腔和腹壁切口；麓 合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层；关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。月经 来潮前禁作各种输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔。宫颈及阴道手术包括宫颈电 烙、激光和微波治疗以及整形术等均应在月经干净后 37 日内进行，以免下次月经来潮时 脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术戗面。人工流产负压吸官术时，吸管应缓慢拔出，否 则腔内外压差过大宫腔内血液和内膜有随负压而被吸人腹腔内的危险。 3药物避孕有学者认为长期服用避孕药抑制排卵可促使子宫内膜萎缩和经量减少， 因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会亦相应减少。 【治疗】应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况加以全 面考虑。原则上症状轻微者采用期待疗法；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重 者行保守手术；年轻无继续生育要求的重度患者可采用保髯卵巢功能手术辅以激素治疗；症 状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。现分述如下： 1期待疗法适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。若 经期有轻微疼痛时，可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芽或双氯芬酸 钠等对症治疗。希望生育的患者，应作有关不孕的各项检查如输卵管通液试验或子宫输卵管 碘油造影，特别是在腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验，必要时解除输卵管枯连扭曲， 以促使尽早受孕。一旦妊娠病变组织多坏死、萎缩，分娩后症状可缓解甚至病变完全消 失，且不再复发。期待疗法期间，若患者症状和体征加剧时，应改用其他较积极的治疗方法。 2药物治疗：由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩 退化，故采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗 法。但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质尚未十分确定者则不宜用性激 素治疗。目前临床上采用的性激素疗法如下： (1)短效避孕药：避孕药为高效孕激素和小量乙炔雌二醇的复合片，连续周期服用， 不但可抑制排卵起到避孕作用且可使子宫内膜和异位内膜萎缩，导致痛经缓解和经量减少， 并可因此而避免经血及脱落的子宫内膜经输卵管逆流及种植腹腔的可能。服法与一般短效口 服避孕药相同。此疗法适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。 (2)高效孕激素：蛄由蚶(1956 年)最早采用乙炔雌二醇和高效孕激素长期连续服用 9 个月，造成类似妊娠的人工闭经以治疗子宫内膜异位症，故称假孕疗法。由于大剂量乙炔雌 二醇导致恶心呕吐、乳房胀等严重副反应，患者大多难以坚持。故目前已废弃此法而改用单 纯大剂量高教孕激素连续服药进行治疗。高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用 于子宫内膜和异位内膜。导致内膜萎缩和闭经。常用的高教孕激素有甲羟孕酮 2050i 连 续 6 个月，或醋酸炔诺酮 5 研 ld，连 一 393续 6 个月，亦可采用醋酸甲羟孕酮避孕针(depof,rovera)150rag 肌注，每 月一次连续 6 个月或羟孕酮 250mg 肌注，每两周一次共 6 个月。以上药物的副反应有不规则 点滴出血、乳房胀、体重增加等，若有点滴出血时，可每日加服妊马雌酮 0625mg 或己烯 雌酚 O5“K 以抑制突破性出血。一般停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。 (3)达那唑：达那唑(danao1)为合成的 17a 一乙炔睾酮衍生物，自 1971 年起即开 始应用于治疗内膜异位症，此药能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激 素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经， 故称假绝经疗法(pseudomenopause therapy)。达那唑用法为 momg，每日 23 次，从月经 第一日开始，持续用药 6 个月。若痛经不缓解或不出现闭经时，可加大剂量至 200mg 每日 4 次。药物副反应有体重增加、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、 性欲减退、肌痛性痉挛等，但其发生率低，症状多不严重，患者一般能耐受。由于达那唑大 部分在肝内代谢，已有肝功能损害者不宜服用。用药期间，肝释放的转氨酶显著升高时应停 药，停药后即可迅速恢复正常。 达那唑适用轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。一般在停药后 46 周月经恢复，治疗后可提高受孕率，但此时内膜仍不健全，可待月经恢复正常 2 次后 再考虑受孕为宜。 (4)孕三烯酮(gestfimne)：是 19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用， 用于治疗内膜异位瘟的疗效和副反应与达那唑相同，但远较达那唑的副反应为低，由于此药 在血浆内半衰期长达 24 小时，故可每周仅用药两次每次 25rag，于月经第一日开始服 药，连续用药 6 个月。由于此药对肝功能影响较小故很少因转氪酶过度升高而中途停药。 (5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：天然的促性腺激素释放激素(conSH)为下 丘脑分泌和脉冲式释放至门脉循环以调节垂体 tH 和 FsH 的短效十肽。crlRHa 为人工合成 的十肽类化合物，其作用与天然的 GnRH 相同，能促进垂体细胞释放I 和 FSH但因其与垂 体 GnRH 受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性 n nT-一 1j 田雌酮 0 625mg 加甲羟孕酮 2 嘴每日 l 攻或 7 一甲异炔诺酮 25 鸭每日 1 次以防止骨质丢失。 3手术治疗除通过诊断性腹腔镜检查术以确诊内膜异位症和进行手术分期外，内膜 异位症的手术治疗适用于：药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍来恢复者； 卵巢内膜异位囊肿直径56clll特别是迫切希望生育者。根据手术范围的不同，可分 为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术 3 类。 (1)保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。 手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢。手术可 经腹腔镜或剖腹直视下进行。 1)腹腔镜手术：在腹腔镜下既可确诊内膜异位症，亦可进行多种手术，包括病灶清除、 粘连分离、卵巢巧克力囊肿穿刺抽液后注无水乙醇、卵巢囊肿剔除和卵巢成形术以及卵巢 切除术等。镜下电灼并发症高，目前多采用掺钕：钇铝石榴石(Nd：YAG)激光或半导体治疗， 尤以后者操作方便，烟雾产生少，视野清楚，汽化好，安全性大。一般术后妊娠率可达 70以上，但仍有复发可能。 2)剖腹手术：适用于粘连广泛病灶巨大，特别是巨大的卵巢巧克力囊肿患者。 (2)保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管 逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一劁卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术 适用于年龄在 45 岁以下，且无生育要求的重症患者。但少数患者在术后仍有复发。 (3)根治性手术：即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除适用于 45 岁以上近绝经期的重症患者。当卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐 自行萎缩退化以至消失。 4药物与手术联合治疗手术治疗前可先用药物治疗 23 个月以使内膜异位灶缩小、 软化，从而有可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗 23 个月 以使残留的内膜异位灶萎缩退化从而降低木后复发率。但迄今并无证据说明手术前后加用 药物可提高受孕率。 5其他特殊治疗对仅表现为不孕而无其他不适的极轻度子宫内膜异位症患者，无论 药物或手术治疗并不能提高其受孕率因而有人主张对此类患者可先试给予氯米芬治疗 2 3 个月。无效时氯米芬加宫腔内人工授精，仍无效时给予促性腺激素刺激排卵或同时加宫腔 内人工授精；最后再采用体外授精和胚胎移植术。 第二节子宫腺肌病 当子宫内膜腺体及问质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜 异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。子宫腺肌病多发 生于 3050 岁经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约 15患者合并子宫内膜异位症。 虽然对尸检及因病切除子宫的标本作连续切片检查发 一 395现 10一 47的子宫肌层中有子宫内膜组织。但其中仅 70有临床症状。 【病因】通过对子宫腺肌病标本进行连续切片检查，发现子宫肌层中的内膜病灶与宫 腔面的子宫内膜有些是直接相连的故一