脑脊液常规检查标准操作手册

脑脑脊脊液液常常规规检检查查标标准准操操作作手手册册 1 1. .目目的的： 建立脑脊液 常规检查的标准化操作； 2 2. .范范围围： 适用于脑脊液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查)； 3 3. .标标本本采采集集： 3.1 标本种类： 脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑 室穿刺获得。 3.2 标本要求： 将脑脊液分别收集于3 个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作 化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2 毫升。 3.3 遇高蛋白标本时可采用 EDTA K2 抗凝。 4 4. .标标本本储储存存： 立即 送检。 5 5. .标标本本运运输输： 室温运输。 5 5. .标标本本拒拒收收标标准准： 污染， 久置 标本 。 6 6. .器器材材 试试剂剂 ：5%苯酚溶液：取纯苯酚25ml,加蒸馏水至500ml，用力振摇，置37 温箱内 1-2 天，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。细胞计数板；显微镜 。 7 7. .物物理理检检查查： 7.1 目测脑脊液颜色与透明度: (1)观察颜色。 (2)观察透明度。 (3)观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24 小时，正常脑脊液不形成 薄膜、凝块和沉淀物。 7.2 结果判断与分析： 7.2.1 颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变: (1)红色：常由于各种出血引起。脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、 蛛网膜下腔或脑室出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色 逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔 或脑室出血时，三管呈均匀红色，离心后上清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊 液中 5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈旧性或新鲜 出血。 (2)黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细 胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解，出血4-8 小时即可出现 黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3 周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林-巴利 综合征，当脑脊液蛋白质量超过1.5g/L 时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正 比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或 黄色。重症如核黄疸、新生儿溶血病时脑脊液也呈黄染。 (3)白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。 (4)褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。 7.2.2 透明度： 正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈 透明外观。脑脊液中白细胞如超过300106/L 时可变为混浊；蛋白质含量增加或 含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑 膜炎常呈明显混浊。 填写报告时用 “清晰透明 ” 、 “微浑 ” 、 “浑浊 ”等描述。 7.2.3 凝块或薄膜：正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤 维蛋白质多于10g/L 即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12- 24 小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛 网膜下隙梗阻时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，此时脑脊 液呈黄色胶冻状。 填写报告百可用 “无凝块 ” 、 “有凝块 ” 、 “有薄膜 ” 、 “胶冻状 ”等描述。 8 8. .蛋蛋白白定定性性试试验验 ( (潘潘氏氏法法 ) )： 8.1 实验 原理 ：脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白色浑 浊或沉淀。 8.2 试验方法： 取潘氏试剂2-3ml 于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液1-2 滴，衬 以黑背景，立即观察结果。 8.3 结果判断 ： 阴性：清晰透明，不显雾状； 极弱阳性（ ）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到； 弱阳性（ +）：灰白色云雾状； 阳性（ +）：白色浑浊 ； 强阳性（ 3+）：白色浓絮状沉淀； 最强阳性（ 4+）：白色凝块 ； 9 9. .细细胞胞检检查查： 在显微镜下 对脑脊液有形成分进行 计数和分类 检查。 9.1 细胞总数 ： 9.1.1 对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，计数10 个大方格内红、 白细胞数，其总和即为每l 的细胞数。再换算成每升脑脊液中的细胞数。如细胞 较多，可计数一大格内的细胞10，即得每 l 脑脊液中细胞总数。如用升表示， 则再乘以 106。也可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，或直接用血细 胞分析仪进行计数； 9.1.2 浑浊或带血的脑脊液可用血红蛋白吸管吸取混匀的脑脊液20l，加入含红 细胞稀释液0.38ml 的小试管内，混匀后滴入计数池内，用低倍镜计数4 个大方 格中的细胞总数，乘以50，即为每 l 脑脊液的细胞总数。 9.2 白细胞数 ： 9.2.1 非血性标本：小试管内放入冰乙酸1-2 滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾 去之，然后滴加混匀的脑脊液3-4 滴，数分钟后，混匀充入计数池，按细胞总数操 作中的红、白细胞计数法计数。 9.2.2 血性标本：将混匀的脑脊液用1%冰乙酸溶液稀释后进行计数。为剔除因出血而 来的白细胞数，用下式进行校正。 每 l 脑脊液内白细胞校正数： 每 l 脑脊液内红细胞数每 l 脑脊液内白细胞数 =每 l 脑脊液内白细胞未校正数 每 l 血液内红细胞数 例示：血液内红细胞 4 000 000/l； 脑脊液内红细胞 20 000/l； 血液内白细胞 10 000/l； 脑脊液内白细胞 60/l 20 00010 000 则：60 =60-50=10； 即该患者脑脊液内白细胞之校正数为 10。 4 000 000 9.2.3 成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围： 腰池中为（ 0-10）106/L；脑室内为（ 0-5）106/L； 儿童为（ 0-15）106/L，新生儿为（ 0-30）106/L。 如白细胞达（ 10-50）106/L 为轻度增加，（50-100）106/L 为中度增加， 200106/L 以上显著增加。 9.3 细胞分类 ： 9.3.1 直接分类法：白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核 的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）和多核细胞，应数 100 个白细胞，并以百分率表示。若白细胞少于100 个，应直接写出单核、多核 细胞的具体数字。 9.3.2 染色分类法：如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2 滴， 加正常血清1 滴，推片制成均匀薄膜，置室温或37温箱内待干，进行瑞氏染色 后用油镜分类。 如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤时。 9.3.3 正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞，多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比 约为 7：3，偶见内皮细胞： 软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。 9.4 寄生虫学检查：经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。 1 10 0. .质质量量控控制制： 进行室内工作人员比对分析，要求差异在10以内。 1 11 1. .临临床床意意义义： 11.1 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜的炎症、 肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病 等，当脑脊液中蛋白质在10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白 -细胞分离现象，临床上称为Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 压力 （kpa） 外观 蛋白质定 性定量 （g/L） 葡萄糖 (mmol/L ) 氯化物 (mmol/L) 细胞总数及分类细菌 正常人 卧位 0.78-1.67 无色透 明 - 0.2-0.4 2.5-4.4120-130 (0-10)106/L 多 为淋巴细胞 无 化脓性 脑膜炎 混浊有 凝块 2+以上 显著增加，以中 性粒细胞为主 可发现致 病菌 结核性 脑膜炎 毛玻璃 样混浊 有薄膜 形成 +2+ 增加，早期以中 性粒细胞为主， 其后以淋巴细胞 为主 找到抗酸 性杆菌或 结核培养 阳性 病毒性 脑膜炎 清晰或 微混 + 正常正常 增加以淋巴细胞 为主 无 新型隐 球菌脑 膜炎 清晰或 微混 增加以淋巴细胞 为主 新型隐球 菌 脑室及 珠网膜 下腔出 血脑瘤 血性 +2 + 正常 增加以红细胞为 主 无 脑脊髓 梅毒 清晰 + 正常正常 增加以淋巴细胞 为主 无 11.2 中枢神经系统感染性疾病时脑脊液根据细胞病理学变化分三个不同时期：急性炎性 渗出期，呈粒细胞反应； 亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核 -巨噬细胞反应； 修 复期呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细 胞数每微升可高达数千，以中性粒细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。 梅毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为 主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时 其脑脊液细胞数可增加，但超过 500106/L 者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主， 但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞 已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型 隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。 11.3 中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞总数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿 瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平 有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移 的证据。 11.4 脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时 可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多， 2-3 天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞， 出血后数小时至第 3 天可出现含有红细胞的吞噬细胞， 5 天后可见含铁血黄素吞噬细胞。 如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。 11.5 脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60% 或更高。浆细胞增多为另一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检 查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫 的头节或头钩。 11.6 红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。 1 12 2. .方方法法学学评评价价： 潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观 察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。 Ross Jine 试验主要沉淀的是球蛋白，但敏感性较弱，NoneApett 试验可分别检测球 蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。细胞计数为手工法，存在人为误差。细胞较少 时应增加计数池计数面积。当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数 细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正。 1 13 3 操操作作注注意意事事项项： 13.1 脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果，使细胞破坏、 变 性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡 萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或破坏可影响细菌检出率等。 13.2 取材后，必须立即涂片。 13.3 推好的 血膜 片应在空气中摇动，使其尽快干燥，以免细胞变形。天气寒冷或 潮湿时，应于37温箱中保温促干，以免细胞变形缩小。 13.4 根据 血膜厚薄，细胞量多少及室内温度等把握好染色时间，使染色效果满意。 13.5 镜检时循序检查，必要时用油镜确认；并注意整体情况。 13.6 细胞计数时，应注意新型隐球菌与白细胞的区别。前者不溶于乙酸，加优质墨汁后 可见不着色的夹膜。 13.7 计数池用后，应用 75%乙醇消毒 60min。忌用苯酚消毒，因有损计数池的刻度。 1 14 4. .参考文献：中华人民共和国卫生部医政司编。全国临床检验操作规程（第二版）17- 18 页，145-147 页。 浆浆膜膜腔腔积积液液 常常规规检检查查 标标准准操操作作手手册册 1 1. .目目的的： 建立 浆膜腔积液常规检查的标准化操作； 2 2. .范范围围： 适用于浆膜腔积液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查)； 3 3. .标标本本采采集集： 3.1 标本种类： 浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分 别采集。 3.2 标本要求： 送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学 检查约留取2 毫升，生化检验留2 毫升，厌氧菌培养留1 毫升。如查结核杆菌则 约需 10 毫升。 3.3 为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细 胞学检查宜用EDTAK2 抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1 管不加任何 抗凝剂用以观察有无凝固现象。标本种类： 脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采 集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。 4 4. .标标本本储储存存： 立即 送检。 5 5. .标标本本运运输输： 室温运输。 5 5. .标标本本拒拒收收标标准准： 污染， 久置 标本 。 6 6. .器器材材 试试剂剂 ：量筒，乙酸 ；细胞计数板； 显微镜。 7 7. .物物理理检检查查： 7.1 目测浆膜腔积液颜色、透明度、凝块等一般性状。 (1)观察颜色。 (2)观察透明度。 (3)观察凝块、薄膜和沉淀物。需要时可测定比密，比密用比密计或折射仪测定，前者 标本用量多，后者只需数滴。观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置 12-24 小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。 7.2 结果判断与分析： 7.2.1 积液量：该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可 随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。 7.2.2 颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较 淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核 菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由 于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中 含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检 等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。 7.2.3 透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液 常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。 7.2.4 凝块漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝 血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。积液中含有纤维蛋白 溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。 7.2.5 比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于 1.015，而渗出液一般高于 1.018。 8 8. .蛋蛋白白定定性性试试验验 ( (李李凡凡他他 R Ri iv va al lt ta a 试试验验 ) )： 8.1 实验 原理 ：渗出液中可含多量浆膜粘蛋白，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀。 8.2 试验方法： 取 100ml 量筒，加蒸馏水100ml，滴入乙酸0.1ml（pH35） ，充分 混匀，静止数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色 雾状沉淀的发生及其下降速度等。 8.3 结果判断 ：在滴下穿刺液后，如见浓厚的白色云雾状沉淀很快地下沉，而且形成较 长的沉淀物，即Rivalta 反应阳性。如产生白色浑浊不明显，下沉缓慢，并较快消 失者为阴性反应。 阴性：清晰不显雾状； ：渐呈白雾状； ：甲后呈白雾状； 2+：白薄云状； 3+：白浓云状。 9 9. .细细胞胞检检查查： 在显微镜下 对浆膜腔积液有形成分进行 计数和分类 检查。 9.1 细胞总数： 细胞计数方法与脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞） 都列入细胞计数中。 9.2 白细胞分类计数应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。 9.3 观察其它有形成分：结晶：寄生虫，脱落细胞等。 1 10 0. .质质量量控控制制： 进行室内工作人员比对分析，要求差异在10以内。 1 11 1. .临临床床意意义义： 11.1 漏出液（ transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：血管内胶体 渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不 良、晚期肝硬化、重症贫血，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液 的可能； 毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性 心功能不全和晚期肝硬化等；淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管 被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；水、钠潴留可引起细 胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。 11.2 渗出液（ exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及 炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白 蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞 成分的渗出。当血管严重受损，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎 症反应的特征。渗出液产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因，如外伤、血液、 胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与 漏出液鉴别见下表。漏出液与渗出液的鉴别： 漏出液渗出液 原因非炎症炎症、肿瘤或物理、化学刺激所致 外观淡黄不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样 透明度透明，偶见微混多为混浊 比密 1.018 凝固不凝常自凝 粘蛋白试验阴性阳性 PH7.43.3mmol/L，与血糖相近可变化，常200U/L 积液 LD/血清 LD 500106/L 白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞为主因病因不同而异，一般急性感染以中性 粒细胞为主，慢性以淋巴细胞为主 癌细胞未找到可找到癌细胞或异常色体 细菌未找到可找到病原菌 常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和 肾炎伴低蛋白血症 细菌感染、原发性或转移性肿瘤、急性 胰腺炎等。 11.3 细胞计数：红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的 积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.11012/L 时应考虑可能是恶 生肿瘤、肺栓塞或创伤所致，也要考虑结核病和穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使 用血细胞分析仪计数，因积液中沉渣会引起假性增加，以及纤维蛋白存在而堵塞计数小 孔。白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常 不超过 100106/L，如果超过 500106/L 多为渗出液。结核性与癌性积液中的白细 胞通常超过 200106/L。而化脓性积液时往往1000106/L。 11.4 白细胞分类：漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各 种细胞增加的临床意义如下。 11.4.1 中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过 1000106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。 11.4.2 淋巴细胞增多：主要提示慢性炎症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出 液。有条件者可测定 T 细胞亚群，一般积液中 T 淋巴细胞