脑出血血肿微创清除术患者个案护理查房

脑出血血肿微创清除术患者个案护理查房脑出血血肿微创清除术患者个案护理查房 一、护理查房的目的 1、 了解脑出血的基本知识 2、 熟悉脑出血的临床表现、治疗方案及预后 3、 掌握脑出血诊疗技术新进展即脑出血血肿微创清除术病人的主要护理问题，护理措施 及健康宣教。 二、护理查房的意义 1、 提高护理人员对脑出血行血肿微创清除术的护理水平。 2、 通过查房提高专科护理人员的专科护理水平。 三、脑出血的基本知识 脑出血系指非外伤性脑实质内的出血。据我国六城市的调查，脑出血的患病率为 112/10 万， 年发病率为 81/10 万。脑出血为高病死和高致残的疾病。 病因病因：1、高血压和动脉粥样硬化为最常见病因 2、颅内动脉瘤主要为先天动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。 3、脑动脉畸形因管壁发育异常，常较易出血。 4、其他病因 脑动脉炎、moyamoya 病、血液病、抗凝及溶栓治疗，淀粉样血管病、 脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。 发病机制发病机制：脑出血的发病主要是在原有的高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变 使血压骤升所致，其发病机制可能与下列因素有关。 1、 高血压使脑小动脉形成微动脉瘤，后者可能引起破裂出血。 2、 2、高血压引起脑动脉痉挛，可能造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水 肿，这一过程若严重而持久，其坏死、出血融合扩大而大片出血。 3、 脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，可能是脑出血比其他内脏出 血多见的一个原因。 4、 大脑中动脉与其所发生的深穿枝豆纹动脉呈直角，后者又由动脉主干直接发出一个 小分支，所以豆纹动脉接受的压力高，且此处也是微动脉瘤的多发的部位，因此当血 压骤然升高的时，此区最容易出血。 临床表现临床表现：高血压性脑出血以 50 岁以上的高血压病人最常见。由于高血压发病有年轻化的 趋势，因此脑出血也可能有年轻化的趋势。发病前常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻 木和口齿不清等前驱症状。多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病，少数在静态发病， 气候变化剧烈时发病较多。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。急性期 多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声， 重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此 时须与其他原因引起的昏迷相鉴别，若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激症以及局 灶神经受损体征。由于出血部位不同，临床表现各异。 诊断要点诊断要点：50 岁以上有高血压病史的病人，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现 不同程度的意识障碍和颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，诊断不难，CT 可明确诊断 治疗要点：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。 1、 调控血压 2、控制脑水肿 3、止血药和凝血药 4、手术治疗 预后预后：脑出血的预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。 四、可能的护理诊断 1、 意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 2、 生活自理能力缺陷 与意识障碍，瘫痪和医源性限制有关 3、 潜在并发症 脑疝 4、 潜在并发症 消化道出血 5、 体温过高 与肺部感染有关 6、 躯体移动障碍 与意识障碍，肢体瘫痪，卧床限制有关 7、 清理呼吸道低效与意识障碍，卧床有关 8、 营养失调 低于机体所要量 与意识障碍不能进食，高热机体代谢增加有关 9、 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍，肢体感觉和运动障碍和长期卧床有关 10、有废用综合症的危险 与意识障碍，运动障碍和长期卧床有关 11、有引流异常的可能 与微创清除血肿手术后留置脑室引流有关 12、有感染的危险 颅内感染、呼吸道感染、泌尿系统感染、压疮、口腔感染等 与留置 脑室引流、留置导尿管、意识障碍和长期卧床有关 五、预期目标 1、 病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢复正常 2、 病人不发生脑疝和上消化道出血等潜在重大并发症 3、 病人体温控制在正常范围 4、 病人生活需要得到满足，未发生压疮、口腔感染、血栓性静脉炎、肺不张等并发症 5、 病人无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生 6、 病人营养需要得到满足，造成营养不良的因素减少和被控制 7、 病人无皮肤损伤 8、 病人瘫痪肢体功能得到恢复 9、 病人未发生因引流不当而导致的病情变化，各引流管维持有效引流 10、病人不发生感染或感染征象被及时发现，得以控制 六、护理措施 1、心理护理 该患者有意识障碍，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，以达到配 合好手术及术后护理的目的。 2、术前准备 建立静脉通道，调血压，血肿微创清除术前血压应控制在 160-200/85- 100mmHg，吸氧，做好术前各项辅助检查，头部备皮、更衣、留置导尿管。保持呼吸道通畅， 有呕吐时及时清除口腔分泌物，避免吸入性肺炎的发生。 术后护理 1.、休息与安全 急性期绝对卧床休息，抬高床头 1530，以减轻脑水肿；病人谵妄、 躁动加床栏，适当约束；环境安全，限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作集中进 行。 2、生活护理 给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的食物，少 量多餐，防止损伤胃粘膜，神志不清楚不能自口进食时，给予鼻饲流质；定时翻身拍背， 每 2 小时一次，保持病人舒适体位，随时更换尿湿、污染衣被，保持床单位整洁、干燥； 协助做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理，保持肢体功能位置并行肢体按摩，每天三次。 3、病情监测 严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔并详 细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，评估有无脑疝的先兆表 现，严密观察病人有无剧烈的头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减弱、呼吸 不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，注意观察有无呃逆上腹部饱胀、 呕血、便血、尿量减少等消化道出血症状体征。留置鼻饲管时注意定时回抽胃液，观察胃 液的颜色是否为咖啡色或血性。观察有无黑便，监测大便隐血试验结果。一旦出现，立即 报告医生，及时抢救和处理。 4、体温过高的护理 严密监测病人体温，每 14 小时一次，体温在 3839时予以温 水擦浴，体温大于 39时，用降温毯持续降温，物理降温加药物降温，遵医嘱应用抗生素， 降温 30 分钟以后复测体温并记录，随时更换湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 5、保持呼吸道通畅 （1） 、保持适当室内温度 20-25 摄氏度和湿度 55-60。 （2） 、用抗生素和糜蛋白酶，超声雾化吸入每日 2 次，使痰液稀释容易咳出或吸出。 （3） 、及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸和肺部感染。 6、微创术后脑室引流管的护理 （1） 、微创术后立即接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室 10-15 厘米的位置 以维持正常颅内压。 （2）保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。 （3） 、适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 （4） 、每天更换引流袋，准确记录引流量、色。 （5） 、留置引流管期间，加强引流管的护理，防止逆行感染。 7、预防感染 （1）严格执行无菌操作原则，预防病人交叉感染。 （2） 、保持病房内清洁，定时通风，每日用 84 消毒液拖地及擦拭床头柜、凳子、病床，并 用紫外线空气消毒一次，严格控制病室内人员进出。 （3） 、协助病人搞好个人卫生，每日一到两次擦澡，勤换内衣服。 （4） 、遵医嘱合理应用抗生素，每日更换引流袋。 （5） 、术区加压包扎，保持外敷料清洁干燥，如有渗液及时换药处理，并严格无菌操作， 创缘皮肤每日清洁 2 次。 （6） 、指导及协助家属翻身，拍背、背温水擦浴，保持皮肤清洁，预防压疮的形成。 8、康复护理 康复训练：对于偏瘫患者应尽早开始康复训练，被动训练：在瘫痪早期或者是完全瘫痪者， 开展被动运动训练，以改善微循环，防止肌肉韧带挛缩及关节畸形，保持活动度，可在按 摩后进行上下肢体各关节的被动运动。原则上先大关节后小关节，幅度由小渐大，用力要 适当，不能引起病人的疼痛，在卧床的整个过程中，要随时把患者的患肢置于功能位置。 预防关节畸形，定时翻身，更换体位，侧卧位时必须将偏瘫的上下肢置于体上，以免受压。 主动运动：病人清醒后，对不全瘫的病人进行被动加主动，或主动独立运动训练，根据病 人肌力情况，训练运动由简练到繁琐，时间由短到长，循序渐进的锻炼。既要注意各方向 活动到位，又要注意到动作强度，切忌粗暴。对肘、指、踝关节要特别注意活动。 康复理论认为脑出血所致的脑卒中患者中枢神经系