胎儿宫内生长受限的诊治

胎儿宫内生长受限的诊治胎儿宫内生长受限的诊治 汝 惠 玲 胎儿宫内生长受限（胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction,FGR）过去称为胎儿宫内生长迟缓）过去称为胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation，IUGR)，由于使用，由于使用“迟缓迟缓”这个词容易使孕妇及其家属误认为胎儿的智力发育存在这个词容易使孕妇及其家属误认为胎儿的智力发育存在 问题，因此近年来倾向于将问题，因此近年来倾向于将“迟缓迟缓”更改为更改为“受限受限”，使用胎儿宫内生长受限（，使用胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction，FGR）的名称。）的名称。 FGR 是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿体重低是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿体重低 于于 2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正常体重的第 10 百分位数。百分位数。 本病发生率占妊娠总数的本病发生率占妊娠总数的 35，我国发病率平均，我国发病率平均 639。 FGR 引起围产儿发病率和病死率比正常引起围产儿发病率和病死率比正常 高高 48 倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。倍，对远期体格与智能发育也有一定影响。 一、一、FGR 的病因：主要包括母亲营养供应、胎儿染色体异常、胎儿宫内感染及胎盘机能不全。其的病因：主要包括母亲营养供应、胎儿染色体异常、胎儿宫内感染及胎盘机能不全。其 病因复杂，约病因复杂，约 40患者病因尚不明确。主要危险因素有：患者病因尚不明确。主要危险因素有： 1：孕妇因素：孕妇因素 最常见，占最常见，占 50%60%。 （1）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。）营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。 （2）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊）妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊 娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等， 均可使胎盘血流量减少，灌注下降。均可使胎盘血流量减少，灌注下降。 （3）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、宫内感染、）其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、宫内感染、 母体接触放射线或有毒物质等。母体接触放射线或有毒物质等。 2：胎儿因素：胎儿因素 研究证明，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血研究证明，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血 中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生 长受限。长受限。 3：胎盘因素：胎盘因素 胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。 4：脐带因素：脐带因素 脐带过短、脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。脐带过短、脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等。 二、二、FGR 分类及临床表现分类及临床表现 根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为三类：根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为三类： 1：内因性均称型：内因性均称型 FGR 属于原发性胎儿生长受限。其特点：体重、身长、头径相称，但均小属于原发性胎儿生长受限。其特点：体重、身长、头径相称，但均小 于该孕龄正常值，无外表营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少，于该孕龄正常值，无外表营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞数量均减少， 脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺 陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。 2：外因性不均称型：外因性不均称型 FGR 属于继发性胎儿生长受限。其特点：发育不均称，身长、头径与孕龄属于继发性胎儿生长受限。其特点：发育不均称，身长、头径与孕龄 相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官的细胞数量正常，细胞体积缩小，胎盘相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官的细胞数量正常，细胞体积缩小，胎盘 体积正常，但功能下降，产后新生儿多有脑神经受损。体积正常，但功能下降，产后新生儿多有脑神经受损。 3：外因性均称型：外因性均称型 FGR 为上述两型的混合型，其特点：新生儿体重、身长、头径均小于该孕为上述两型的混合型，其特点：新生儿体重、身长、头径均小于该孕 龄正常值，外表有营养不良表现，各器官的细胞数量减少，导致器官体积均缩小，肝脏严重受损，脑龄正常值，外表有营养不良表现，各器官的细胞数量减少，导致器官体积均缩小，肝脏严重受损，脑 细胞数量明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有缺氧表现，但存在代谢障碍，新生儿的生长与智力细胞数量明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有缺氧表现，但存在代谢障碍，新生儿的生长与智力 常常受到影响。常常受到影响。 2 三、治疗原则三、治疗原则 治疗引起治疗引起 FGR 的原发病，消除病因，如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并的原发病，消除病因，如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并 发症、防治感染等。对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育受限，无宫内治疗的必要，须发症、防治感染等。对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育受限，无宫内治疗的必要，须 及时终止妊娠。行及时终止妊娠。行 TORCH 感染检查、抗磷脂抗体测定，必要时脐血穿刺行染色体分析。感染检查、抗磷脂抗体测定，必要时脐血穿刺行染色体分析。 1、孕期治疗：治疗越早，效果越好，孕、孕期治疗：治疗越早，效果越好，孕 32 周前开始疗效最佳，孕周前开始疗效最佳，孕 36 周后疗效差周后疗效差 （1） 一般治疗一般治疗 ： 卧床休息，均衡膳食，指导孕妇多卧床休息并取左侧卧位，可增加子宫胎盘卧床休息，均衡膳食，指导孕妇多卧床休息并取左侧卧位，可增加子宫胎盘 血流量，有利于胎儿营养物质的摄取，促进生长发育，必要时在右侧背后垫一软枕，保持体位舒适。血流量，有利于胎儿营养物质的摄取，促进生长发育，必要时在右侧背后垫一软枕，保持体位舒适。 （2） 吸氧：可改善胎儿的血气指标。常态下吸氧吸氧：可改善胎儿的血气指标。常态下吸氧 30min次，次，2 次次/天，氧流量天，氧流量 2.53.0 lmin。 高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎 儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使 胎儿能正常生长和发育。又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，胎儿能正常生长和发育。又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎， 并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。 高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量，有效地改善胎盘血液灌注，增加母胎间的物质交换，使胎 儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善，能促进孕妇羊水量的增多和代谢功能，使 胎儿能正常生长和发育。又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎，胎儿能正常生长和发育。又能促进胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能，有利于胎盘的发育和保胎， 并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。并能使胎盘中各种酶的活性增高，维持胎儿的正常生长。 （3） 补充营养物质补充营养物质 采用高热量饮食，指导孕妇多食优质高蛋白如：蛋、瘦肉、牛奶、豆制品等，高维生素及绿色蔬采用高热量饮食，指导孕妇多食优质高蛋白如：蛋、瘦肉、牛奶、豆制品等，高维生素及绿色蔬 菜。采用优质蛋白质，每日蛋白质供应近菜。采用优质蛋白质，每日蛋白质供应近 100g，热卡要达，热卡要达 2500 千卡；补充维生素；根据情况补充微千卡；补充维生素；根据情况补充微 量元素（以锌为主，孕妇锌水平随孕周下降）量元素（以锌为主，孕妇锌水平随孕周下降） 。有素食习惯的孕妇指导从植物中摄入所需蛋白。有素食习惯的孕妇指导从植物中摄入所需蛋白。 必要时服用维生素或铁剂。对禁食奶类制品者宜多补充含高钙、维生素必要时服用维生素或铁剂。对禁食奶类制品者宜多补充含高钙、维生素 D 的食品如：花生、绿色的食品如：花生、绿色 蔬菜等。胃病长期服用制酸剂者应注意补充铁剂，防止缺铁性贫血，同时补充足够维生素及绿色蔬菜蔬菜等。胃病长期服用制酸剂者应注意补充铁剂，防止缺铁性贫血，同时补充足够维生素及绿色蔬菜 促进铁的吸收，对食欲差、进食少的孕妇应适当给予多酶片、维生素促进铁的吸收，对食欲差、进食少的孕妇应适当给予多酶片、维生素 Bl、B2 等增进食欲，促进消化等增进食欲，促进消化 吸收。羊水过少可多饮水或服中药黄芪治疗提高羊水指数。吸收。羊水过少可多饮水或服中药黄芪治疗提高羊水指数。 （4）输液营养治疗）输液营养治疗 复方氨基酸：氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要物质，是胎儿生长发育的物质基础。复方氨基酸：氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要物质，是胎儿生长发育的物质基础。FGR 其多其多 种氨基酸含量均低于正常儿，因此，除指导孕妇饮食并可用复方氨基酸种氨基酸含量均低于正常儿，因此，除指导孕妇饮食并可用复方氨基酸 250ml500ml，静脉滴注，每，静脉滴注，每 3 天天 1 次，连续次，连续 2 周。周。 脂肪乳注射剂脂肪乳注射剂 250500ml，静脉滴注，每，静脉滴注，每 3 天天 1 次，连续次，连续 12 周。周。 葡萄糖或麦芽糖碳水化合物是胎儿生长发育的重要营养成分之一，麦芽糖是公认营养输液的首葡萄糖或麦芽糖碳水化合物是胎儿生长发育的重要营养成分之一，麦芽糖是公认营养输液的首 选制剂，因其能较好地通过胎盘，脂质转换率高，不影响胰岛素的分泌。其方法为选制剂，因其能较好地通过胎盘，脂质转换率高，不影响胰岛素的分泌。其方法为 10麦芽糖麦芽糖 500ml，7080 滴滴min，每日，每日 1 次，每周连用次，每周连用 5 天，休息天，休息 2 天。若无麦芽糖可采用天。若无麦芽糖可采用 10葡萄糖葡萄糖 500ml 加维生素加维生素 C1.0g 或能量合剂，静脉滴注，每天或能量合剂，静脉滴注，每天 1 次，连续次，连续 10 天；另外，最好每天再静脉滴注或天；另外，最好每天再静脉滴注或 注射注射 50葡萄糖葡萄糖 4060ml。叶酸。叶酸 510mg，口服，每日，口服，每日 3 次，连用次，连用 1015 日。日。 药物治疗：以疏通微循环，增加胎盘灌注量为主。药物治疗：以疏通微循环，增加胎盘灌注量为主。-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫， 改善子宫胎盘血流，促进胎儿发育。硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞代谢、改善改善子宫胎盘血流，促进胎儿发育。硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞代谢、改善 3 微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。 用药方法；用药方法； 1） 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml 加复方丹参注射液加复方丹参注射液 10ml ，静脉滴注，每天，静脉滴注，每天 1 次，次，710 天为一疗程。天为一疗程。 2）低分子小剂量肝素疗法，）低分子小剂量肝素疗法，5葡萄糖葡萄糖 500ml 加肝素加肝素 12525mg，静脉滴注，每天，静脉滴注，每天 1 次，次，7 天天 为一疗程。为一疗程。 3） 肝素合剂，低分子右旋糖酐肝素合剂，低分子右旋糖酐 500mI 加肝素加肝素 25mg、复方丹参注射液、复方丹参注射液 10ml，配成合剂，静脉滴，配成合剂，静脉滴 注，每天注，每天 1 次，次，7 天为一疗程视孕周及病情可重复。用药期间需监测试管法凝血时间，有出血倾向天为一疗程视孕周及病情可重复。用药期间需监测试管法凝血时间，有出血倾向 者应停用。者应停用。 4）阿司匹林，国内外对小剂量阿司匹林是否能预防）阿司匹林，国内外对小剂量阿司匹林是否能预防 FGR 意见不一致。文献曾对意见不一致。文献曾对 1985 年年-1994 年年 间所有此方面的报道作了分析，其结论是妊娠间所有此方面的报道作了分析，其结论是妊娠 17 周以前早期应用阿司匹林，剂量为周以前早期应用阿司匹林，剂量为 100150mg日，日， 能明显减少发生能明显减少发生 FGR 的风险，但必须针对已确诊为的风险，但必须针对已确诊为 FGR 的高危孕妇，不应作为妊娠的常规应用。的高危孕妇，不应作为妊娠的常规应用。 5）血管扩张剂）血管扩张剂 最新研究表明，最新研究表明，FGR 的发生与的发生与 NO 的合成有密切关系的合成有密切关系. 妊娠期，氮的氧化物妊娠期，氮的氧化物 由某些子宫胎盘组织和脐带血管内皮细胞合成。对由某些子宫胎盘组织和脐带血管内皮细胞合成。对 FGR 孕妇舌下或经静脉孕妇舌下或经静脉 应用硝酸甘油，引起脐带应用硝酸甘油，引起脐带 循环血管的扩张。硝酸甘油使得子宫动脉的搏动指数明显下降，提示可能为治疗循环血管的扩张。硝酸甘油使得子宫动脉的搏动指数明显下降，提示可能为治疗 FGR 提供有效的方提供有效的方 法。国外曾有报道，通过补充法。国外曾有报道，通过补充 NO 合成的前体合成的前体 L-精氨酸来治疗精氨酸来治疗 FGR 取得了一定的效果。取得了一定的效果。 6）羊膜腔内输注营养物质）羊膜腔内输注营养物质 FGR 常伴有胎盘功能不全，此时经胎盘向胎儿转运营养物质的能常伴有胎盘功能不全，此时经胎盘向胎儿转运营养物质的能 力显著下降。因此，有人试用羊膜腔内注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等方法，通过胎儿的直接吞力显著下降。因此，有人试用羊膜腔内注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等方法，通过胎儿的直接吞 咽促进胎儿生长发育。许多动物实验证明，羊膜腔内输注营养物质可增加胎儿的体重，促进胎儿生咽促进胎儿生长发育。许多动物实验证明，羊膜腔内输注营养物质可增加胎儿的体重，促进胎儿生 长，但也有动物实验发现，经羊膜腔输注营养物质并不一定改善胎儿生长发育，反而会使胎儿血长，但也有动物实验发现，经羊膜腔输注营养物质并不一定改善胎儿生长发育，反而会使胎儿血 pH、PCO2 下降下降.因此，本方法尚在探讨之中。因此，本方法尚在探讨之中。 2、 胎儿安危状况监测胎儿安危状况监测 NST、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查以及测定某些、胎儿生物物理评分、脐