脑梗塞病人的护理及功能锻炼指qin

脑梗塞病人的护理及功能锻炼指导脑梗塞病人的护理及功能锻炼指导 十一病区十一病区 张小琴张小琴 2014-11-17 主要脑梗塞、脑栓塞及腔隙性脑梗死三类。 （一）主要脑梗塞病因有：（一）主要脑梗塞病因有： 1动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血 栓。 4血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 （二）临床表现：（二）临床表现： （1）血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子 所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。 （2）血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓 慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发 展至高峰。 （3）较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依 据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或/及 Horner 氏综合征【所谓 霍纳氏综合症，指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部 症状。颈部交感神经径路的任何一段受损都可发生本病.临床表现 1单侧性缩瞳（瞳孔 缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状。2可见到瞬 膜松弛、突出。有时在固定位置覆盖半个眼球。3眼睑闭合能力和瞳孔对光反射能 力仍保持，但如果闭合不全可出现角膜干燥。4患侧上眼睑上举困难，睁眼费力。 因眼睑下垂而出现内翻时，流泪不止 】，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、 感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、 同 侧 Horner 氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度 偏瘫。 （4）如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓 塞征象。 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂， 流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分 病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动 （可以升高或偏低）等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常 常被人视 分期：1、超早期：为脑梗塞发病的 6 小时内。发病时间短，未形成脑梗死， 是缺血性中风治疗的最理想时机。若用溶栓等治疗方法，病人可能完全恢复。 2、早期：为脑梗塞发病的 672 小时内。脑组织缺血中心部分坏死，治疗目 的是防止“中心梗死区”扩大。输液加口服药物改善中心梗死周边区供应，使其 恢复正常。3、急性后期：为脑梗塞发病的 72 小时1 周内。治疗目的是改善 水肿的脑组织。 肌肌力力分分级级：即肌肉运动时最大收缩力。 检检查查方方法法：检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测 试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0-5 级，共六个级别： 0 级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1 级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2 级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。 4 级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。 5 级 肌力正常。 临临床床意意义义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（轻瘫）。 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： 单瘫：单一肢体瘫痪， 多见于脊髓灰质炎； 偏瘫：为一侧肢体（上、下肢瘫痪）常伴有一侧颅神 经损害，多见于颅内损害或脑卒中； 交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对 侧颅神经损害，多见于脑干病变； 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损 伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。 （三）治疗（三）治疗 （l）一般支持疗法：脑血栓急性期必须卧床休息，加强调养护理，给予低流量吸氧，每天 补充足够的水及营养。昏迷患者应注意呼吸道通畅，及时吸痰、翻身，防止吸人性肺炎 肺 炎及褥疮，有发热及合并肺部感染者，应及早应用抗生素进行抗菌。 （2）改善脑的血液循环：恢复血液供应一般采用扩容和血管扩张剂治疗，可以改善脑的血 液循环，增加脑血流量，促进侧枝循环建立，以缩小梗塞范围。目前临床常用的药物有低 分子右旋糖酐、7O6 代血浆、烟酸、罂粟碱、维脑路通、654-2、复方丹参液、川芎嗪、抗 栓丸、己酮可可碱、培他定等。脑血栓急性期有脑水肿症状，如头痛、呕吐、意识障碍， 不宜用扩血管药和扩容药。 （3）防止脑水肿：大面积的脑梗死以及颈内动脉血栓形成等，均能产生严重的脑水肿，使 颅内压升高而诱发脑缅，危及生命。所以对于脑血栓急性期，提倡降颅压治疗。目前临床 应用最多的是高渗液、利尿剂及自由基清除剂。 （4）抗凝疗法：适用于高凝状态的患者，目的是防止血栓扩大而加重病情。但抗凝治疗时 必须每日测出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、纤维蛋白原测定。 （5）溶血栓疗法 （四）护理、（四）护理、 一、饮食营养问题：发病的当天需禁食,以静脉输液维持营养,48h 后根据病情而定,可给予鼻 饲饮食,供给药物和营养。每天要准确记录患者液体出入量,以便了解每日输入量和排出量是 否平衡,能否满足机体需要。 二、卧床休息：患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少脑需 氧量,减少感染的机会。病室要保持安静,空气流通。有躁动不安者特别注意环境安静,适当 避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。 三、消化道出血的防治：急性脑血管病均有发生消化道出血的可能，如果患者出现意识障 碍加重、体温持续升高、心率快、血压低、频繁呃逆、有咖啡样胃液从口角流出,或者从鼻 饲管内抽取咖啡样胃液,提示有消化道血应及时报告医生进行处理。 四、褥疮防治：由于昏迷,老年人皮肤干燥多皱、弹性差、抵抗力差,皮肤损伤后修复能力弱,易 发生压迫损伤或褥疮。因此,要做好皮肤护理,定时更换卧位,翻身 1 次/2h,同时给受压部位做 环形按摩,以减轻体重对局部的压迫,促进局部血液循环。给患者擦浴 2 次/d,随时清洗大小便,保 持皮肤清洁、干燥、舒适,防止褥疮发生。 五、保持呼吸道通畅：有意识障碍的患者呼吸道分泌物多、不易咳出,且因舌肌松弛易引 起舌后坠、吞咽反射迟钝或消失,鼻咽部及口腔的分泌物、呕吐物等易积聚在喉头而发生呼 吸道阻塞,并易被吸入肺内引起吸入性肺炎。注意保持口腔清洁及呼吸道通畅,随时清除呼吸 道分泌物,定时翻身拍背,患者取侧卧位或平卧头偏向一侧,利于分泌物排出。必要时用吸痰 器吸出呼吸道分泌物。如果有舌根后坠现象,就用舌钳将舌轻轻拉出。 （五）（五）功能锻炼指导功能锻炼指导 脑梗塞患者急性期后，若生命体征平稳应开始进行被动运动、肢体按摩和主动运动。 按摩可以促进血液循环及淋巴回流，以减少肿胀，亦是对患肢的感觉刺激；被动运动可维 持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形；患肢出现主动运动后，应开始进行主动运 动，肢体的主动运动不仅可增强肌力，还能防止肌肉萎缩弹性减退及关节周围组织的退行 性改变。对于肌力 0-1 级者可在在适当的姿势体位下进行作试图引起主动肌肉收缩的练习； 2 级时，可作水平面上的即排除重力影响下的主动运动；肌力达 3 级时，以主动运动为主， 肌力达 4 级时，应作抗阻运动。 训练病人早期活动：早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的患者病情 稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指 头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌 肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序渐进，避 免过度劳累。 一、瘫痪肢体的被动运动：急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生 挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动病 人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可 以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从简 单的屈伸开始，要求活动充分，合理适 度，避免损伤肌肉和关节，每天 24 次，每次 530 分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节， 同时活动患肢的小关节（指趾关节）。 二、协助病人在床上翻身：卧床期间，应帮助病人维持良好的体位，偏瘫病人常喜欢躺在 患侧，易使患侧肢体损伤，应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧。俯卧位是很好的卧姿， 可以尝试让病人俯卧 1520 分钟，俯卧时，一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等，使髋 关节伸张。并使患侧肢体维持功能位，并经常变换体位，每 2 小时翻身一次。 三、在床上活动患肢：鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。 用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢 体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。 四、练习坐起 背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立坐起。 病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立和步行。 五、锻炼站立和步行：最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶 着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。注意 不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走， 老年人可以练习扶拐或手杖行走。 六、 对语言障碍病人进行语言训练：语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。护理人员要多接 触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。护理人员应尽快帮助病人 恢复表达和理解能力，以便恢复起码的社会交往，使病人建立信心。加强口语及书面语音 训练。在与语言障碍病人说话时，时间要充裕，千万不要催促病人，说话应面对面，慢而 清晰，给病人反应的时间，预留病人的需要，减少因语言障碍引起的无助感，用各种方法 鼓励病人。当病人有命名性失语时，鼓励他时常说出常用物品的名称，刺激记忆回复，护 士应理解病人内心紧张，焦虑和沮丧，安抚病人，并通过寻找和使用有效的沟通方式，帮 助病人恢复口语。 一、第一阶段：按摩与被动运动。 对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩， 对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。稍能活 动的病人可在他人搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活动，以防止 心血管机能减退。 二、第二阶段：逐渐开步走路并做上肢锻炼。 在第一阶段基本巩固后，可常做些扶物站立，身体向左右两侧活动，下蹲 等活动；还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步 行，一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时，应有意使患肢负重，但要注意活 动量应逐渐增加，掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上 举等运动，以改善血循环，消除浮肿，平卧床可主动屈伸手臂，伸屈手腕和并 拢、撑开手指，手抓乒乓球、小铁球等。 三、第三阶段：恢复日常生活能力，达到生活自理。 在能自己行走后，走路时将腿抬高，做跨步态，并逐渐进行跨门槛，在斜 坡上行走，上下楼梯等运动，逐渐加长距离；下肢恢复较好的病人，还可进行 小距离跑步等。对上肢的锻炼，主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳 头、穿衣、解纽扣、打算盘、写字、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活 动，逐渐达到日常生活能够自理。 另外还可以通过日常生活动作训练以帮助恢复。日常生活动作训练可在医 务人员指导和家属协助下进行，有下列常用项目： （1）洗脸动作：开始时用健手洗脸、漱口、梳头，以后逐步用患手协助健手。 （2）更衣动作：衣服宜宽大柔软，式样简单。穿衣时先穿瘫痪侧，然后穿健 侧，脱衣服时先脱健侧，然后再脱患侧。穿裤子动作的顺序同穿上衣一样。 （3）洗澡动作：最初须有人协助，淋浴或盆浴均可，洗澡时间不宜过长，逐 渐增加次数，然后再逐渐让患者单独试行洗浴。 （4）进食动作：发病早期实行喂食，以后逐步试行自食，康复期也以半流质 为宜，逐步向正常饮食过度。吞咽困难者要用鼻饲，以后可带着鼻饲管练习自 口进食。仍用流质或糊状