肩关节镜下肩袖修补术

肩关节镜下肩袖修补术 杭州骨科在线 2010-04-06 12:30:50 作者:季成 来源: 文字大小:大中小 肩袖又叫旋转袖（rotator cuff） ，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为 肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节 旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关 节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖损伤，是引起肩关节疼痛的主要原因之 一。研究资料表明，在 40 岁以上人群中，约有 40存在肩袖损伤，而 60 岁以上人群中， 几乎 100存在肩袖损伤。 1.肩袖损伤的病因： 肩袖损伤最主要的最主要原因是由肩峰撞击引起，其次是分别是肩袖的退变、钙化、外伤 及其他原因。 2.肩袖损伤的主要症状： 早期主要表现为疼痛和力弱，特别是上臂外旋、内旋、外展位外旋，前屈位内旋的肌力下 降，其肌力下降程度与肩袖损伤程度成正比。肩袖损伤后由于患肢因疼痛减少活动，肩关 节周围组织因炎症粘连继而产生冻结肩。 3.为什么要手术修复肩袖： 生物力学的研究表明，完整的肩袖是保证肩关节的良好功能及维持肩关节的稳定性所必须 的。其中岗下肌和小园肌是提供肩关节外旋的唯一肌肉，而肩袖也保证了肱骨头位于肩胛 盂的中心，可以避免由于盂肱关节的不稳而产生的肩关节退变性疾病。因此手术修补受损 的肩袖是有必要的。 4.如何选择手术： 肩袖损伤的修补一般有开放修补，关节镜加小切口修补，全关节镜下修补。 毫无疑问，全关节镜下修补具有可以获得更好的手术视野，可以从前后外侧等各个方向良 好的观察病变区域。同时，全关节镜下手术具有良好保护三角肌并避免术中对三角肌进行 的分离，可以使腱肌肉单元得到充分的松解，可以同时进行肩峰下减压以及发现及评估 盂肱关节内部可能合并存在的肱二头肌长头腱损伤，肩袖的深层撕裂以及肩胛下肌的损伤 等优势。 5.术后效果： 一般来说肩袖损伤修补术后都具有良好的缓解疼痛的效果，尤其是对于年龄越轻，损伤时 间越短的患者，肩袖修补术后疼痛缓解及功能恢复情况则越好。即使是巨大肩袖损伤无法 进行修补的患者，在行肩袖部分修补术后（包括修补肩胛下肌和冈下肌）也能达到缓解疼 痛和稳定肩关节的目的。Burkhart 等报道在对 14 例患者行部分修补术后，13 例患者的疼 痛得到了有效的缓解，功能也得到了一定的改善 图 1：关节镜下观肩袖（冈上肌腱止点）损伤 图 2：关节镜下观使用带线锚钉修复损伤的肩袖 肩袖撕裂 Rotator cuff tears 前 言 有很多导致肩部疼痛的原因，肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在肩 部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症， 其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由 肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。 什么是肩袖撕裂？ 肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持续刺激、炎症可以导致肩袖肌腱的退变和撕裂。冈上肌腱是最 常受累的肩袖。冈上肌肌腱形成肩袖的顶部，位于肩峰下的狭窄间隙。肩袖撕裂可以发生 于创伤性损伤或年老过程的退变。病人可以表现出症状，但很多病人没有症状。在年青爱 运动的人中，肩袖全层撕裂并不常见；当其发生时，通常由于肩袖的高能量损伤所致，这 种损伤与投掷或超顶超顶运动有关。在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损和撕裂的 结果。有几项科学研究证明 70 岁老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多没有症状。 肩袖撕裂的症状和体征是什么？ 肩袖撕裂的症状同肩袖撞击征的症状相似，额外增加的主诉为肩部无力。不同肩袖肌腱撕 裂导致的无力症状不同。例如，冈上肌腱撕裂（最常见的类型）表现为臂部前举及超顶运 动时无力。很多病人在肩袖撕裂时并不知道他们失去了多少力量。 如何诊断肩袖撕裂？ 经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易 诊断。进一步必要的检查可以明确肩袖撕裂的性质。 评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医 生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。有很多试验能够区分疼痛和无 力的特定部位以明确诊断。进一步检查评估包括： 诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症 的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后力量没有恢复，就要高度怀疑肩袖撕裂。 X 射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为 X 射线仅显示骨性结构而 非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现 MRI（磁共振成像）可以看到 X 射线看不到的肌肉及其它软组织 肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。把一种造影剂注射到肩关节然后拍 X 线片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影剂将穿过肩袖撕裂处而在 X 线片上显示出来 超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生 的技巧依赖性非常高 肩袖撕裂的治疗 治疗方法包括非手术和手术治疗。治疗通常始于非手术治疗。当年青病人因创伤造成肩袖 撕裂，外科手术治疗常为首选。对此类病人，早期外科手术治疗效果最好。一般来说，该 种情况指病人年龄小于 50 岁，受伤在 4 周以内。 1肩袖撕裂和撞击综合症的非手术治疗方法相似，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗 即明显改善症状。 （1）运动锻炼治疗 运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使 肱骨在肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压迫。主要的活动方式有： A、外旋运动 与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲 90置于体侧，以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干 直到臂部处于中立位。 B、交臂推（cross arm push） 手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。 （2）抗炎药物治疗 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后 功能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较低的病人尤其如此、有意义。 （3）类固醇注射 如果物理治疗和药物治疗的症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑 囊注射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类 固醇要小心使用。数月之内应用 2-3 次以上类固醇可能损害肩袖肌腱组织。糖尿病患者也 不适合应用类固醇注射。 2手术治疗方法 并不是所有肩袖撕裂都需要外科手术治疗。很多病人对非手术治疗感到满意。如果病人 不能恢复肩关节活动度并有效加强周围肌肉力量，则需要手术修复肩袖。这通常针对年轻、 更加活跃的病人，需要改善物理治疗后的持续的无力。 肩袖修复手术可以通过微创的关节镜或者开放手术完成。关节镜手术是新的技术，不适用 于全部类型的肩袖撕裂。开放手术修肩袖撕裂可将肩袖肌腱牢固地定于肱骨。 3手术有什么并发症？ 手术发生并发症的几率通常很低。常见的并发症有感染、大出血、神经损伤和肩关节僵硬。 术前应用抗生素可以减少扩后感染的发生，关节镜手术的感染率较开放手术稍低。大出血 或神经损伤的可能性极低。术后肩关节僵硬是肩袖撕裂手术治疗的主要并发症。 术后康复治疗 1术后护理总的原则是： 术后 23 天保持手术切口干燥 术后 710 拆线 2肩袖撕裂的术后康复 肩袖撕裂修复术后康复较慢，需要更多指导。为达到完全、快速康复，肩袖撕裂诊断后先 进行物理治疗，一旦病人肩关节活动度恢复完全、肌肉力量也得到良好改善，宜马上进行 手术修复肩袖肌腱。 术后病人在医生密切指导下进行康复训练： 术后 6 周内，不要主动活动肩关节以保护修复组织的愈合 术后 612 周为肌腱与骨的愈合期，物理治疗要严格控制 一旦初期愈合完成，即进行渐进的牵拉和力量训练 术后 3 个月内首要目的是恢复肩关节的活动度，早期需要理疗师辅助训练 完全康复需要 6 个月以上，有些患者可能需要更多时间来恢复肌肉力量，完成愈合过程 常见问题回答 FAQS 肩袖撕裂需要手术治疗吗？ 这要看另一侧肩关节肌肉的情况以及病人的年龄。很多老年病人虽然有肩袖撕裂，但无症 状可以正常活动。一项研究证明 40%的 70 岁以上肩袖撕裂病人无症状。物理治疗的目的 是最大限度的发挥健康肌腱的功能，希望避免手术。在年青人群，尤其肩袖撕裂为急性创 伤所致，宜早期进行手术修复以确保功能恢复。 肩袖撞击综合症 Rotator cuff impingement syndrome 前 言 肩关节是人体最灵活的关节，但是这种高度的灵活性是以牺牲一定稳定性为代价的。几块 骨头及其连接的软组织（肌肉、韧带、肌腱）一齐工作产生肩关节的运动。在最大运动极 限范围内这些组成结构互相作用，以保持肩关节的完整性。肩关节的每一组成成分都对肩 关节的运动和稳定性作出贡献。某些工作或运动对肩关节要求极高，当超过肩关节运动极 限和/或某一组成成分载荷过度时将导致肩关节损伤。 肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在以上人群中，都有很多导致肩部 疼痛的原因。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称 作肩袖撞击综合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在也可并存。 肩袖撕裂很可能是由肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。 什么是肩袖撞击综合征？ 当肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狭窄空间受到挤压时即发生了肩袖撞击征，此时导致肩 袖肌腱和肩峰下滑囊肿胀和炎症。当手臂举起离开躯干时这种挤压更加严重，症状最为明 显。 肩袖轻微损伤经过一段时间可以发展为肩袖撞击征，肩关节反复重复运动也可导致肩峰下 滑囊炎症。肩峰的某些特殊形态可使某些人更易患肩峰和滑囊间的撞击征；随着年龄变大 以及发生关节炎，肩峰可形成骨刺，进一步使肩峰下间隙狭窄。在参加运动或从事需要超 顶（overhead）姿势工作的老年人中，肩峰骨刺导致肩袖撞击征较为常见。如果在喙肩弓 韧带之一发生钙盐沉积也可导致骨刺形成。 肩袖撞击征可以为三度： n I特点为肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、增厚 n 为肩峰下滑囊的进行性增生和疤痕形成 n 时肩袖变性、退变和撕裂较为明显 肩袖撞击综合征的症状是什么？ 大多情况下肩袖撞击症状的发生与过度使用的一次发作有关。在多数病人中，这一发作事 件发生于以前的某一时间，从此该肩关节再也没有恢复到正常状态。但导致撞击征的原发 事件常常相对轻微，记不起来。 肩袖撞击征最显著的特点是肩部疼痛： 早期疼痛呈尖锐、间歇性 随着撞击征的进展，疼痛变得更加持续久 撞击征开始后肩部疼痛通常存在 一旦炎症开始，简单地运动也可导致疼痛，超顶运动加重疼痛。手臂位于此位置时肩峰 下滑囊活动的空间变得更小，加重滑囊受压 手臂在腰水平活动不疼，因为此时滑囊空间较大，受压减小 疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎症和肿胀加重，从而晚上疼痛加重； 晚上大脑活动减少；注意力更易集中到痛 如何诊断肩袖撞击综合症？ 经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易 诊断。 评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医 生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。 进一步检查评估包括： 诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎 症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后肩部力量恢复，那么无力可是由于疼痛，而 肩袖肌腱没有撕裂。 X 射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为 X 射线仅显示骨性结构 而非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现 MRI（磁共振成像）可以看到 X 射线看不到的肌肉及其它软组织 肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。 超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医 生的技巧依赖性非常高 肩袖撞击综合征的治疗 治疗方法包括非手术和手术治疗。对该两种伤病的治疗通常均始于非手术治疗。2/3 以上肩 袖撞击综合症病人仅通过物理治疗即可明显改善症状。在老年人及有较大肩峰骨刺的病人， 物理治疗的结果会较差。 1非手术治疗，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗即明显改善症状。 （1）运动锻炼治疗 运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使 肱骨在肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压迫。主要的活动方式有： A、外旋运动 与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲 90置于体侧，以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干 直到臂部处于中立位 B、交臂推（cross arm push） 手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。 （2）抗炎药物治疗 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后 功能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较低的病人尤其如此、有意义。 （3）类固醇注射 如果物理治疗和药物治疗的症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑 囊注射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类 固醇要小心使用。数月之内应用 2-3 次以上类固醇可能损害肩袖肌腱组织。糖尿病患者也 不适合应用类固醇注射。 2手术治疗方法 对肩袖撞击综合征的大多数患者非手术治疗通常可以取得非常好的治疗效果。但是，一小 部分病人经过 6 个月的非手术治疗无效则适合手术治疗，肩关节亦应重新检查、评估以排 除其它病症存在。 手术治疗方法为肩峰下减压，可以扩大肩峰与肩袖间的空间。根据医生的喜好，可以通过 关节镜或开放手术来完成肩峰下减压。两种方法均可清除疤痕组织和骨剌，如果手术时发 现肩袖有撕裂，需要时亦可同时修复。应用关节镜治疗，一个小的光纤维镜插入