结脑的诊治2012 王新宏

结核性脑膜炎的诊治结核性脑膜炎的诊治 陕西省结核病防治院内二科 王新宏 结核性脑膜炎（简称结脑）是最常见的肺外结核病,近年发病率有逐步增高 的趋势,但早期常因缺乏特异性临床表现导致误诊。结脑的病死率高,存活着后遗 症较多,而早期诊断与积极治疗可明显降低病死率,提高生存率。结脑治疗以抗结 核治疗最为重要,其原则为早期、联合、足量、长疗程。 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒结核 或其它脏器结核病变。以小儿多见，常为肺原发综合征血源播散的结果，或全 身粟粒结核的一部分。成年人发病中，以青年发病率较高。除肺结核外，骨骼 关节结核和泌尿生殖系统结核也常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实 质内或脑膜内的结核病灶液化溃破，使大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。结 核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上有结核结节形成，病灶周围 有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜 下腔内，有多量的黄色混浊胶冻样渗出物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细 胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫和损害就近的颅神经，引起相应的颅神 经受损症状。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎，引起多发性脑软化灶 。未经适当治疗而致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛 网膜粘连，引起脑积水。根据临床及病理，可将结核性脑膜炎分为以下四型： 1.浆液型： 其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改 变轻微。此型属早期病例。 2.脑底脑膜炎型 ：炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是 明显的脑膜剌激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无 脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见 。 3.脑膜脑炎型： 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少 数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例 可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。 4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）：炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓， 除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。 （一）、诊断要点 1、病史：多数病人有新近感染结核的病史或有结核病的密切接触史。 2、症状：常有1020天的前驱症状，如精神不振、全身无力、食欲减退 、情绪不稳定、易激动、低热、恶心、呕吐、便秘等。逐渐发生嗜睡、头痛加 剧、并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。神志不清，逐 渐进入昏迷。此时所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脉搏增速，呼吸不 规则，最终导致死亡。 3、体征：体温多在38以上，并发粟粒性结核者体温可达40。多向暗 处侧卧（羞明），皮肤划痕反应多为阳性。小儿前囱隆起。早期瞳孔因畏光缩 小，晚期则扩大而固定，对光反应迟钝甚至消失。可出现视神经麻痹，眼睑下 垂、复视。绝大多数病人颈项强直，病理性神经反射阳性，生理性神经反射减 弱或消失。 4、辅助检查： （1）脑脊液检查：压力增高，外观呈无色透明或毛玻璃状，也可呈浅黄色 。静置24小时可有薄膜形成。细胞数和蛋白升高，糖和氯化物降低。结核菌培 养可阳性，抗结核抗体升高，免疫球蛋白升高。 （2）眼底检查：在视网膜上可有结核结节。视乳头水肿可确定有颅内高压 。 （3）结核菌素试验：阳性对诊断有参考价值，但阴性也不能排除有结核性 脑膜炎。 （4）X线检查：肺部X线检查如发现原发综合征，活动性结核、特别是粟 粒性结核，有助于结核性脑膜炎的诊断。 （5）CT检查：可显示脑膜、脑实质中的粟粒病灶，结核瘤及干酪性病变 ，还可显示脑底部的渗出物，脑组织水肿、脑室扩张等。对结核性 脑膜炎分型、判断愈后和指导治疗有重要意义。 （二）结脑治疗过程中要特别注意以下4点： 1、 结脑治疗要尽早用药 结脑治疗的效果与早期诊断和早期治疗密切相关。我们在临床上观察到结脑越 早治疗，病情恢复越快，后遗症越少。而有一些患者由于诊断不明或误诊为其 他脑膜炎，耽误治疗时间，失去了最佳的治疗时机，很是可惜。因此对于临床 确诊的患者应该及时选用强有力的抗结核药物治疗。诊断不能明确，但又不能 完全排除结脑的患者，家属可以要求医院进行诊断性抗结核治疗，以免耽误病 情。如果诊断性抗结核治疗3周，患者病情无好转趋势，可停用结核药，进一步 查找其他病因。 2 、结脑治疗要联合用药 合理联合多种抗结核药物治疗结脑，可以提高疗效，降低药物毒性，并可延缓 甚至预防结核分支杆菌耐药性的产生。异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇 为基础药物。强化期采用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇四药联合使用 ，病情严重的患者可加用对氨基水杨酸、阿米卡星等。巩固期一般用异烟肼、 利福平、吡嗪酰胺，一日量一次空腹顿服的方式为佳。 3 结脑治疗要长期用药 结脑容易复发，最主要原因就是不能坚持长期用药。我们在临床上经常碰到一 些结脑患者因为头痛症状消失或服药一年后感觉身体没什么大碍就自行停药， 结果病情复发，再次进院治疗。目前公认的结脑治疗疗程是1.5- 2年，复发率可以降到最低。强化期需要住院治疗，直至脑脊液检查正常方可出 院巩固治疗。强化期一般3个月，病情严重者可延长至4-6月，巩固期18- 20个月。患者家属应督导患者坚持服药，医院也应加强对结脑患者的宣教，定 期随访。 4 结脑治疗要用好激素 在结脑发病早期抗结核药联用肾上腺皮质激素（简称激素）已成为结脑治疗的 常规方法。使用激素有以下几个好处：抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的 作用；能迅速减轻结核毒学症状及脑膜剌激征；能降低脑压，减轻脑水肿 、防止椎管的阻塞。不过激素量不能太大，一般每天30mg强的松口服或地塞米 松5mg静脉点滴，待头痛症状消失，脑脊液检查趋于好转后可逐渐减量，疗程6 - 12周。使用激素过程中要注意保护胃粘膜，加用保护胃粘膜的药物如法莫替丁 等防止胃粘膜出血。 （三）、预防及预后 1、加强锻炼，增强体质，保持乐观，劳逸适度，使正气旺盛，减少发病。 2、积极治疗原发结核，彻底清除结核病灶，防止继发感染。 3、预防接种：接种卡介苗，不但预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期 接种卡介苗，使结核性脑膜炎的发病率明显降低。 4、对于已患结核核性脑膜炎的病人，应住院治疗，住院时间不少于36 个月。 本病预后不良，病死率15%以上。预后好坏主要决定于治疗的早晚及其神 志状态，有神志障碍者，死亡率明显升高。 另外，老年人、幼儿死亡率亦较高。 结核性脑膜炎的早期诊断显得格外重要。问题是早期诊断不容易，如果医 生缺乏经验更会导致不能及时做出诊断。作为病人遇有午后低热，头痛、呕吐 、尿潴留等不适时要尽早去医院看病，尤其当医生提出要作腰椎穿刺取脑脊液 检查时，干万不要拒绝，因为检查脑脊液是诊断此病的最重要手段，