脑梗塞后遗症等

脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症 首次病程首次病程：患者林坤财,男，82岁，因“反复头昏4+月，复发伴左侧肢体疼痛15 天”入院,于2013年9月13日以“脑梗塞后遗症”收入我科。 病例特点：1、患者老年男性，病程较长，此次起病急。 2、患者于4+月前突发头昏，于2013年4月在成都中医药大学附属医院做头颅CT 示：脑萎缩，左侧脑室前白质区腔隙性脑梗塞。诊断为“腔隙性脑梗塞、脑萎 缩、前列腺增大”经相关治疗后，病情好转出院。但此后头昏症状仍常反复发 作，此次入院前15天患者感觉头昏症状加重，出现左侧肢体疼痛、夜间刺痛尤 甚，眼花，不伴耳鸣、恶心呕吐、视物旋转，无面色潮红，无头痛、项背疼痛， 无心悸、胸闷、胸痛，无气紧，无咳嗽咯痰，无偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍， 无意识丧失，无大小便失禁，无异常汗出等。不伴有行走困难、肌肉萎缩等症 状。今日为求进一步康复治疗，遂到我院就诊，门诊以“脑梗塞后遗症”收入 我科。入院症见：患者神清、神可、纳可、眠差、二便调，舌淡苔白、脉细涩。 3、既往史：于20+年前患“慢性胃炎”，经治疗后（具体不详），未再发作。 否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等 病史，无输血史及外伤史。青霉素过敏史。预防接种史不详。 4、中医望、闻、切诊:患者形体适中、神清、神可、纳可、眠差、二便调，舌 淡苔白、脉细涩。 5、体格检查：T：36.7 ，P：66次/分，R：18次/分，BP：137/89mmHg 发育 正常，营养中等，体型适中，自动体位，神清语晰，扶入病房，对答切题，查 体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及瘀斑瘀点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五 官无畸形，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻 通畅，无鼻出血，耳鼻道未见异常分泌物。唇无紫绀，咽轻度充血，扁桃体无 肿大。颈软对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形， 双侧呼吸动度一致。双侧胸廓扩张度、语颤一致。双肺叩诊清音,未闻及明显干 湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧约1cm处，无 震颤及抬举样搏动。心界不大。心率66次/分，律齐，可闻及第二心音分裂，于 心尖区闻及收缩期吹风样杂音，于胸骨柄右侧第二肋间隙处闻及舒张期叹气样 杂音。腹平软，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝 脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性， 肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分，双下肢无水肿。肛门及 外生殖器未查。脊柱无侧弯，四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 6、专科检查：神请，记忆力、定向力、计算力正常，瞳孔等大等圆，直径3mm, 口角对称，伸舌偏左，露齿、鼓腮、闭眼、皱眉动作正常。未见水平及上下眼 震。余颅N（-），指鼻实验(-)、左侧快速轮替试验欠灵活，闭目难立征（-）、 跟膝胫试验（-）、双侧上下肢肌力5级、双侧肌张力正常，偏身浅感觉、深感 觉正常。双侧腱反射正常，余反射（-）。左侧巴宾斯基征（+）、其余病理征 （-）、脑膜刺激征（-）。 7、辅助检查：已查待回 中医诊断：中风病-气虚血瘀证 西医诊断：1、脑梗塞后遗症 2、脑萎缩 3、前列腺增生 8、诊断依据 中医辨病辨证依据：患者系老年男性，病程较长,起病急；因“反复头昏4+ 月，复发伴左侧肢体疼痛15天”入院，中医四诊合参，本病当属“中风”的范 畴。患者平素体弱，正气亏虚，无力行血，血行不畅，脉络瘀阻、空虚，则血 虚生风，发为中风。故本病当辨证为气虚血瘀证。 西医诊断依据：1.老年男性，病程较长，起病急。以“反复头昏4+月，复发 伴左侧肢体疼痛15天”入院。2.入院时感头昏症状加重，出现左侧肢体疼痛、 夜间刺痛尤甚，眼花，不伴耳鸣、恶心呕吐、视物旋转，无面色潮红，无头痛、 项背疼痛，无心悸、胸闷、胸痛，无气紧，无咳嗽咯痰，无偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍，无意识丧失，无大小便失禁，无异常汗出等。不伴有行走困难、肌 肉萎缩等症状。3.专科检查：神请，记忆力、定向力、计算力正常，瞳孔等大 等圆，直径3mm,口角对称，伸舌偏左，露齿、鼓腮、闭眼、皱眉动作正常。未 见水平及上下眼震。余颅N（-），指鼻实验(-)、左侧快速轮替试验欠灵活，闭 目难立征（-）、跟膝胫试验（-）、双侧上下肢肌力5级、双侧肌张力正常，偏 身浅感觉、深感觉正常。双侧腱反射正常，余反射（-）。左侧巴宾斯基征 （+）、其余病理征（-）、脑膜刺激征（-）。4.院外CT确诊患有脑梗塞。 9、鉴别诊断 中医鉴别诊断：此病应与中风中脏腑相鉴别，后者具有除半身不遂外，还有 神志不清，神识昏蒙等症状，而本病仅有左侧患肢疼痛、夜间刺痛，头昏、眼 花之症，患者神识清晰，精神可，纳可，眠差，二便调，故而本病为中风之中 经络。 西医鉴别诊断：该病应与脑出血相鉴别，后者常常在运动时发病，起病急， 病情危重，而本病常于安静时发病，起病较缓，头部CT可明确诊断，故可鉴别。 10、诊疗计划：1、康复科护理常规，级护理，低脂饮食； 2、积极完善相关辅助检查：血常规、小便常规、血生化，心脏 彩超、腹部彩超，胸片、心电图等检查； 3、给予静脉滴注参芎葡萄糖注射液改善头昏，血栓通活血化瘀； 4、给予电针针刺、艾灸、穴位贴敷：百会、曲池、外关、足三 里、阳陵泉、三阴交等穴活血舒筋活络，局部肢体推拿、中药薰药以活血化瘀， 缓解患侧肢体疼痛。 5、辅以中药汤剂调理对症治疗，结合患者目前症状及体征，方 用“补阳还五汤”加减以益气活血，扶正祛邪。具体处方如下： 黄芪40g 党参20g 天麻15g 羌活15g 葛根15g 丹参20g 蔓荆子20g 鸡血藤20g 桑枝20g 威灵仙20g 僵蚕15g 蜈蚣1条 白附子（另包先煎）15g 蒺藜15g 茺蔚子15g 水煎服，一日一剂，100ml po tid 中风后遗症中风后遗症 首次病程首次病程：患者刘德元,男，49岁，因“右侧肢体无力伴麻木7+月,加重10天” 入院,于2013年7月1日以“中风后遗症”收入我科。 病例特点： 1、患者中年男性，病程长，此次起病急。 2、患者于2012年11月无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，遂到当地医院做核磁 共振发现脑梗塞，于11月来我院内科进行治疗（具体用药不详）。入院10天前， 无明显诱因，右侧肢体无力伴麻木症状加重，无头晕、头痛等症状。为求进一 步治疗遂来我院求诊,遂来我院门诊以“中风后遗症”收入我科。入院症见：患 者神清、神可、纳眠可、二便调、患者体重无明显变化 3、高血压病史1+年,否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“糖尿病”“冠 心病”等病史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种史不详。 4、中医望、闻、切诊:患者形体适中，神清、精神可、纳眠可、语声清晰洪亮、 舌紫苔白、脉细涩 5、体格检查：T：36.2 ，P：82次/分，R：21次/分，BP：130/80mmHg 发育 正常，营养中等，体型适中，自动体位，神清语晰，扶入病房，对答切题，查 体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及瘀斑瘀点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五 官无畸形，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻 通畅，无鼻出血，耳鼻道未见异常分泌物。唇无紫绀，咽轻度充血，扁桃体无 肿大。颈软对称，颈椎旁无压痛，活动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。双侧胸廓扩张度、语颤一致。 双肺叩诊清音,心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内侧约1cm处， 无震颤及抬举样搏动。心界不大。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹平软，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性， 肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分，双下肢无水肿。肛门及 外生殖器未查。脊柱无侧弯，腰椎旁压痛，四肢无畸形，活动自如。生理反射 存在，病理反射未引出。 专科检查：神请，记忆力、定向力、计算力正常，瞳孔等大等圆，直径3mm,口 角对称，伸舌居中，露齿、鼓腮、闭眼、皱眉动作正常。未见水平及上下眼震。 余颅N（-），指鼻实验(-)、右侧快速轮替试验欠灵活，闭目难立征（-）、跟 膝胫试验（-）、右侧上下肢肌力4级、双侧肌张力正常，偏身浅感觉、深感觉 正常。膝反射（+）、右侧腱反射（+）,左侧腱反射（+），余反射（-）。 右侧巴宾斯基征（+）、其余病理征（-）、脑膜刺激征（-）。 6、辅助检查：已查待回 中医诊断：中风-气血凝滞证 西医诊断：1、中风后遗症 2、高血压病2级 极高危 中医辨病辨证依据： 患者系中年男性，病程长,起病急；因“右侧肢体无力伴麻木7+月,加重10 天”入院，中医四诊合参，本病当属“中风”的范畴。患者平素体弱，正气亏 虚，无力行血，血行不畅，瘀滞脑络，则成中风。故本病当辨证为气血凝滞症。 西医诊断依据：1.中年男性，病程长，起病急。以“右侧肢体无力伴麻木7+ 月,加重10天2.专科检查：脊柱、四肢无畸形，右上肢肌力4级,双下肢无水肿， 双肾区无叩痛。肛门直肠未查。膝反射（+）、右侧腱反射（+）,左侧腱反射 （+），余反射（-）。右侧巴宾斯基征（+）、其余病理征（-）3. 辅查：暂 缺。4.院外确诊患有脑梗塞。 中医鉴别诊断：此病应与中风中脏腑相鉴别，后者具有除半身不遂外，还 有神志不清，语言功能障碍等症状。 西医鉴别诊断：该病应与脑出血相鉴别，后者常常在运动时发病，起病急， 病情重，故可鉴别。头部CT可明确诊断。 8、诊疗计划：1、康复科护理常规，级护理，低盐低脂饮食。 2、积极完善相关辅助检查：三大常规、血生化，免疫功能，腹 部、血管彩超，胸部正侧位片、心电图等检查，根据结果调整方案。 3、静脉输液参芎注射液、血塞通活血化瘀，胞磷胆碱营养神经， 等对症治疗。 4、给予电针针刺、灸，百会、曲池、足三里穴等、给予中药薰 药局部肢体，活血化瘀。 5、中医辨证治疗,根据舌紫，苔白，脉细涩。给予补阳还五汤加 减。具体处方如下： 赤芍15g 川芎120g 当归20g 黄芪30g 桃仁10g 红花10g 茯苓20g 炙甘草9g 水煎服，100ml，tid。 膝关节炎膝关节炎 首次病程首次病程：患者黄辉经,男,63岁，因“反复右膝关节疼痛3+年，复发伴加重7天” 入院,于2013年10月31日以“膝关节炎”收入我科。 病例特点： 1、患者老年男性，病程较长，此次起病急。 2、患者于3+年前淋雨受凉出现右膝关节疼痛、酸软冷感，自行贴膏药（具体不 详）后疼痛有所缓解，未予重视，未至医院正规治疗，此后该症状常于受凉或 劳累后反复发作，此次入院前7天，患者因天气转凉感寒，右膝关节酸软冷痛感 明显加重，上下楼梯时疼痛加剧，右膝关节屈伸不利，伸腿及下蹲时疼痛加剧。 自行热敷、贴膏药（具体不详）后缓解不佳，行走时右膝酸软冷痛感剧烈，呈 跛行状，伸腿、下蹲、上下楼梯时酸软痛感加剧，夜间刺痛。膝部无红肿、破 溃等。严重影响患者生活，遂来我院求诊，门诊以“膝关节炎”收入我科，另 诉肛门坠胀疼痛，便后手纸带淡红血迹，大便稀溏。入院症见：患者神清、神 可、纳眠差、小便可、大便稀溏、3-4次/日。右膝关节酸软冷痛，屈伸不利， 肛门疼痛，舌淡胖苔白腻，边有齿痕，脉沉细，患病以来体重无明显变化。 3、既往史：患者于10+年前因“胆囊炎”于外院在腹腔镜下行“胆囊摘除术”， 3+年前因腰椎间盘突出症于外院行“椎板减压术”，10+年前测血压最高 180/110mmHg，长期服用“安博维”0.15g qd,“倍他乐克”25mg qd，血压控制 良好，2年前于外院诊断为“混合痔”，症状常反复发作。否认“肝炎”“结核” 等传染病史，否认“糖尿病”“冠心病”等病史，否认输血史及外伤史，否认 药物过敏史，预防接种史不详。 4、中医望、闻、切诊:形体适中、神清语晰、神可、纳眠差，便溏，舌淡胖苔 白腻，边有齿痕，脉沉细。 5、体格检查：T：36.0 ，P：66次/分，R：19次/分，BP：138/90mmHg 发育 正常，营养中等，体型适中，自动体位，神清语晰，步入病房，对答切题，查 体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及瘀斑瘀点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五 官无畸形，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻 通畅，无鼻出血，耳鼻道未见异常分泌物。唇无紫绀，咽轻度充血，扁桃体无 肿大。颈软对称，颈椎旁无压痛，活动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。双侧胸廓扩张度、语颤一致。 双肺叩诊清音,心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内侧约1cm处， 无震颤及抬举样搏动。心界不大。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明 显病理性杂音。腹平软，无胃肠型及胃肠蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛及肌 紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，叩诊鼓音，移动性浊 音阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音约5-6次/分，双下肢无水肿。于 腰骶部正中处可见一长约5cm瘢痕。肛门及外生殖器未查。脊柱无侧弯，四肢无 畸形，右侧膝关节屈伸受限。生理反射存在，病理反射未引出。 6、专科检查：双膝部皮肤肤色正常，无破溃，右膝关节活动范围：40-170， 左膝关节活动范围：30-180，右侧髌周压痛，双侧浮髌试验（-），右侧抽 屉试验（+），左侧抽屉试验(-),右侧研磨试验（+），左侧抽屉试验（-），右 膝膝跳反射减弱，左膝膝跳反射无异常，双下肢感觉无明显障碍。四肢肌力， 肌张力正常。 7、辅助检查：已查待回 中医诊断：膝痹病-寒湿血凝证 西医诊断：1.膝关节炎2.混合痔3.高血压病3级 高危4.腰椎间盘突出症5.椎板 减压术后 8、中医诊断依据：患者因“反复右膝关节疼痛3+年，复发伴加重7天”入院,当 属祖国医学“膝痹病”的范畴。患者淋雨受凉，寒湿之邪侵袭膝部，凝滞气血， 不通则痛，出现膝部酸软冷痛不适，发为膝痹病。于受寒时及劳累后加重,此次 因再次天气转凉后复感寒邪而加重。舌淡胖苔白腻，边有齿痕，脉沉细。四诊 合参，中医辩证为寒湿血凝证。 9、西医诊断依据：患者因“反复右膝关节疼痛3+年，复发伴加重7天”入院。 患者于3+年前淋雨受凉出现右膝关节疼痛、酸软冷感，自行贴膏药（具体不详） 后疼痛有所缓解，未予重视，未至医院正规治疗，此后该症状常于受凉或劳累 后反复发作，此次入院前7天，患者因天气转凉感寒，右膝关节酸软冷痛感明显 加重，上下楼梯时疼痛加剧，右膝关节屈伸不利，伸腿及下蹲时疼痛加剧。自 行热敷、贴膏药（具体不详）后缓解不佳，行走时右膝酸软冷痛感剧烈，呈跛 行状，伸腿、下蹲、上下楼梯时酸软痛感加剧，夜间刺痛。膝部无红肿、破溃 等。专科检查见双膝部皮肤肤色正常，无破溃，右膝关节活动范围：40- 170，左膝关节活动范围：30-180，右侧髌周压痛，双侧浮髌试验（-）， 右侧抽屉试验（+），