脊柱结核的治疗

一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核 厉晓龙， 王生介， 刘俊， 杨雷， 陆贝晨 （江苏大学附属常州武进人民医院骨科 213000） 摘要摘要：目的目的讨论手术治疗脊柱结核的有效性和安全性，探讨病变椎体部分切除、植骨融 合、内固定治疗脊柱结核的临床效果。方法方法 回顾性分析 35 例脊柱结核患者，在 2003 年月2008 年 1 月采用前路病变椎体部分切除、植骨融合、前路或后路内固定手术治疗， 其中颈椎结核 2 例，胸椎结核 18 例，腰椎结核 15 例，前路固定 26 例，后路固定 9 例。所 有病例随访 1224 个月，平均 18 个月。结果结果 所有患者术后切口均一期愈合，早期无 局部窦道形成。2 例术后 3 个月结核窦道形成行二次翻修外，余患者结核症状均消失，病 灶全部愈合，无复发。椎体间植骨 5 个月融合，12 例术前有神经损伤症状者 Frankel 分级 平均提高 1.5 级，15 例后凸畸形术后平均矫正 23。结论结论：一期病灶清除、植骨融合、 前路（后路）内固定治疗脊柱结核可重建脊柱稳定性、缩短卧床时间，纠正和预防后凸畸 形，是治疗脊柱结核的理想方法。 关键词关键词：脊柱结核； 病灶清除； 内固定 One-stage debridement and intervertebral fusion with instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis LI xiaolong, WANG shengjie, et al.Department of Orthopaedics, Changzhou, Wujin Hospital, Jiangsu University, Changzhou 213000, China Abstract: object To discuss the effectivity and safety in the treatment of spinal tuberculosis, explore the clinical significance with partial vertebretomy, grafting bone and internal fixation. Methods Data of 35 patients with spinal tuberculosis undergong the operation of debridement and grafting bone and anterior or posterior internal fixtion between January 2003 to January 2008 were documented retrospectively. 2 patients with cervical, 18 patients with thoracic and 15 patients with lumber spinal tuberculosis, 26 patients via anterior approach, 9 patients via posterior approach. All patients were followed up for 1224 months, average 18 months. Results All these patients had their incision healed by first intention without sinus formation. Recurrence were found in 2 cases after first surgery in 3 months and performed second operation, the others toxic symptom of tuberculosis alleviated greatly, their focus was eliminated completely, no recurrence. Interbody fusion fused 5 months later, 12 cases with neurological deficits had an improvement of neurological function postoperatively, the technique Frankel average improve 1.5 grades, 15 cases with Kyphosis deformity was corrected mean 23. Conclusions One-stage debridement and grafting and anterior or posterior internal fixation with instrumentation in the treatment of spinal tuberculosis can reconstruct the spinal column stability, shorten the time lie in bed, correct and prevent Kyphosis deformity, the curative effect is accurate. Key words: spinal tuberculosis debridement internal fixation 脊柱结核是脊柱外科的常见疾病，其病程长，致残率高，对患者家庭和社会造成沉重的负 担。近几年来，随着内固定技术和手术技巧的发展，我院骨科对脊柱结核患者采取一期前 路病灶清除、植骨、前路或后路内固定，在 2003 年 1 月2008 年 1 月共治疗并获得随访 的颈椎、胸椎、腰椎结核患者共 35 例，取得满意疗效，现报道如下： 厉晓龙，1976 年生，汉族，江苏省常州市人，主治医师，讲师 研究方向：脊柱外科 通讯作者：王生介 电话电子信箱： 1 材料与方法材料与方法 11 本组 35 例脊柱患者，男 19 例，女 16 例，年龄 2365 岁，平均 42 岁；病史 212 个月，平均 6.5 个月。病变节段：颈椎 2 例，胸椎 18 例，腰椎 15 例；其中单节段 13 例， 多节段 22 例。所有病例均经 X 线片、及检查，术后经病理确诊为脊柱结核。 患者均有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，病变节段有不同程度的疼痛。12 例胸腰椎结 核有神经症状，按照 Frankle 分级，级 4 例，C 级 5 例，级 3 例，术前后凸畸形(cobb 角)小于 30者 3 例，3060者 6 例。13 例存在不同程度的椎旁脓肿，其中累及椎管 8 例。术前常规接受至少 2 周的四联抗结核药物化疗，结核中毒症状改善或 ESR 出现明显下 降后守护行手术治疗，术后化疗 912 个月(平均 10 个月)，术后 3 周患者佩戴支具下地行 走。 12 手术方法 所有患者均采取气管插管全麻，颈椎采用常规前路右侧横形切口；胸椎采用经胸腔人路或 侧前方入路，胸腰段采用肾切口；腰椎采用侧卧位腹膜外倒八字切口，充分暴露病椎及上 下健康椎体，先完全吸净脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的 椎体和椎间盘组织,用骨刀凿去硬化骨直至新鲜松质骨。伴有神经症状的病例需行椎管减压， 彻底清除坏死组织对脊髓的压迫，使硬膜囊充分膨起。用前路内固定器械适当撑开椎体， 矫正脊柱后突畸形及恢复椎体的高度，测量椎体间长度，修整植骨床，根据骨缺损长度取 自体髂骨(三面骨皮质)或肋骨，嵌入椎间隙植骨。上下正常椎体采用钉板或钉棒系统行前 路内固定重建脊柱的稳定性。局部放置链霉素 l g，硅球负压引流，术后一般引流 23 天。 对于多节段椎体结核，采用前路病灶清除，取髂骨植骨，另取俯卧位，后正中切口，显露 拟固定椎关节突关节，用椎弓根钉棒系统固定。术后常规抗感染、抗痨治疗，14 天后拆线， 卧硬板床周，颈椎使用颈围固定，胸椎、胸腰段和腰椎使用支具固定，然后在支具保护 下进行早期活动。术后 3 个月每月复查肝、肾功能及血沉，3 个月后每 3 个月复查次， 继续三联抗结核治疗 912 月，复查 X 线及 CT，了解病灶区植骨融合情况。 2 结果结果 所有患者术后切口均一期愈合，早期无局部窦道形成。随访 1224 月，平均 18 个 月，2 例糖尿病老年患者，出院后血糖控制不佳，术后 3 个月结核窦道形成，行二次翻修， 经过换药等治疗后窦道愈合，余患者结核症状均消失，病灶全部愈合，无复发。椎体间植 骨平均约 5 个月融合，12 例术前有神经损伤症状者 Frankel 分级平均提高 1.5 级，Frankel B 级 4 例中 2 例恢复至 C 级，2 例恢复至 D 级;C 级 5 例中 1 例恢复至 D 级，4 例恢复至 E 级;D 级 3 例恢复至 E 级。15 例后凸畸形术后平均矫正 23。按照 Mehta et al结核的 治愈标准：术后半年结核症状无复发，ESR 在正常范围，x 线片显示病变椎体已骨性愈合， 恢复正常工作和活动 36 个月。凡有下列情况之一属疗效差：（）脊柱不稳，慢性颈肩、 腰背痛（）脓肿或窦道形成（）神经损伤无改善（）线示植骨块不融合。33 例完 全治愈，治愈率为 94。 3 讨论讨论 3.1 脊柱结核以农村患者居多，病史长，就诊时间较晚，确诊时多有脊柱后凸畸形、椎旁 脓肿形成或伴有脊髓神经受压症状。传统的长期卧床，石膏或支具固定会引起褥疮、肺部 感染等一系列并发症，复发率高，不是有效的方法。脊柱结核需要彻底清除病灶，解除神 经压迫，要重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲度，促进植骨融合以及尽早恢复脊柱功 能。随着脊柱外科和材料科学的发展，脊柱结核一期病灶清除、植骨内固定术等外科治疗 取得了显著进步。 3.2 脊柱结核的手术指征为：（）较大的，不易吸收的冷脓肿（）有明显死骨和骨空 洞（）有经久不愈的窦道（）有脊髓受压症状和体征（）非手术治疗无效。身体其 它部位有活动性结核，如经合理治疗，病灶稳定或痊愈后，仍可考虑施行病灶清除术，全 术前：骨质破坏严重 术前：硬膜囊受压明显 术后横断面：植骨良好 术后：硬膜囊减压彻底 身多发性结核，一般情况不佳者，应积极内科治疗，好转后争取手术。手术时机的选择： 术前经营养支持和抗结核四联化疗周后，结核症状明显减轻，体温低于C，血红蛋 白大于/l,血沉小于mm/h。对经抗结核药物治疗，全身中毒症状无明显改善者， 属手术禁忌证。 3.3 手术方法的选择 手术采用一期前路病椎切除植骨融合内固定还是采用一期后路固定 前路病椎切除植骨融合，需根据病情决定，目前大多数脊柱结核患者都可以通过前路手术 获得满意的疗效，但对部分病例还是应该联合后路手术，后路固定融合可以缩短固定时间 和住院时间，获得良好的和长期的后凸纠正，防止进一步的塌陷和移植物失败。 后路固定的适应证为：脊柱结核累及2 个节段，伴严重的椎体破坏与后凸畸形者。 腰骶段脊柱结核，前路固定困难者。脊柱结核伴窦道形成或伴有混合感染或椎旁巨大脓 肿者。对脊柱结核的治疗，前路手术可以直达病灶，进行彻底清除及必要的减压，但往往 对结构破坏过多，影响了脊柱的稳定性，植骨支撑可以起到一定的作用，但由于缺乏初始 稳定性、且强度会随着骨块爬行替代的过程减弱等等，会造成移植物失败、进行性的脊柱 后凸，而影响疗效。本组病例中有例前后路联合手术中无例出现超过 10的后凸进展， 说明通过后路固定融合可以增加脊柱的稳定性，提高疗效。前路内固定最大的优点是一次 性完成手术，手术时间短、出血少、内固定器械操作简单。后路固定最大优点是矫形与 固定坚固可靠，内固定与病灶分开，减少了感染机会，但缺点是需分二次手术，出血量和 手术时间均高于前路手术和固定节段过长4。不管是前路还是后路内固定，对脊柱稳定性 的维持都是暂时的，要实现脊柱的永久稳定，必须是良好的植骨融合，因此，植骨融合是 基础。对于在结核病变部位放置金属内植物的安全性问题，周劲松等5从实验研究的结构 中证实了结核杆菌对金属材料的粘附能力较弱，并推测结核杆菌的这一特点可能是内固定 术安全性较好的原因之一。本组例均使用组织相容性好的钛合金材料作内植物，经随 访无一例复发。因此，我们认为在经术前抗结核治疗，彻底清除结核病灶，并术后坚持全 程规则抗结核治疗的前提下，局部放置组织相容性好的内植物是安全的。 总之，一期病灶清除、植骨融合、内同定术治疗脊柱结核是安全、有效的。但同时应注意 手术只是辅助治疗方法，有效的抗结核化疗，才是脊柱结核治疗的基础。因此合理、规律、 系统、长期抗结核化疗是脊柱结核手术成功的前提和保证，是手术后化疗的必要条件。脊 柱结核的现代外科治疗应该包括合理化疗、病灶清除、解压矫形、植骨融合和坚强的内固 定。 【参考文献】1Mehta J s，Bhojraj S YTuberculosis of the thoracic spine：a classification based on the election of surgical strate