肺结核护理查房李林

护护 理理 查查 房房 肺结核病人的护理肺结核病人的护理 李林李林 肺结核，是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以 肺结核最为常见。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼 吸系统表现。在全球范围内，每年近 200 万人因结核病死亡，每年新发病例 800 万左右，仅次于艾滋病的 第二大传染病，1993 年 WHO 宣布全球已处于紧急状态。历史上有很多名人也死于结核病。 病史汇报病史汇报 省略省略 相关知识回顾相关知识回顾 肺结核的病原和传播途径。肺结核的病原和传播途径。 结核菌：属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病 的主要为人型结核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生长缓慢；（3）抵抗力强；（4）菌体结构复杂。 传播途径：可经呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为 最常见的方式。 感染结核菌后，机体的病理变化感染结核菌后，机体的病理变化 结核病的基本病理变化： 1、渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶 化时。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。 2、增生为主的病变：形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。 3、变质为主的病变(干酪样坏死)：常发生在渗出或增生性病变的基础上。渗出性病变中结核菌战胜巨噬 细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。 上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。 肺结核的临床表现肺结核的临床表现 各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。 1、全身症状，发热最为常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、盗汗或体重减轻等全身 毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄女性可有月经失调或闭经。今天查房 病人表现为乏力、食欲下降、夜间低热、盗汗、体重减轻、全身不适等结核毒性症状 2、呼吸系统症状 1）咳嗽、咳痰：是肺结核常见病例，多为干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成时，痰量增多、合并细菌 感染时，痰呈脓性且量增多，合并厌氧菌感染时有大量的浓臭痰，合并支气管结核表现为刺激性干咳。 2）咯血：约 1/3-1/2 病人有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，少数 严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。 3）胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随着呼吸和咳嗽而加重。 4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性结核的病人。 肺肺结结核核的的辅辅助助检检查查 ： （一）痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法 。 （二）影像学检查： 肺部 X 线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出 诊断。 （三）结核菌素试验： 分 OT 试验和 PPD 试验，现在均采用 PPD 试验。方法： 将 PPD5iU（0.1ML） 注入左前臂内则上中 1/3 交界处皮内， 经 48-72 小时观察局部反应。如皮肤硬结直径小于 5mm 为阴性反 应-，5-9mm 为弱阳性反应+，10-19mm 为阳性反应+，大于 20mm 或不足 20mm 但局部起水泡、 2 组织坏死为强阳性反应+。结素试验主要用于结核感染的流行病学调查。成人结素试验阳性反应仅 表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病，若呈强阳性，常提示活动性肺结核，3 岁以下 婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性结核病，有必要进行治。 （四）其他：急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高，急性粟粒型肺结核 白细胞计数降低或出现类白血病反应， SR 增快，严重病例常有继发性贫血，纤维支气管镜检查对支 气管结合多可诊断。 肺肺结结核核诊诊断断 （一）肺结核诊断方法： 根据结核病的症状、体征、肺结核接触史，结合结核菌素试验、影像学检查、 痰查抗酸杆菌、纤维支气管镜多可作出诊断。 （二）肺结核分类 （1）原发性肺结核：多见于儿童及边远山区、农村初进城市的成人。X 线胸片表现为哑铃性阴影，为原发 病灶、引流淋巴管和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。 （2）血行播散型肺结核：包括急性播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性栗粒型肺结核 常见与小儿和青少年， X 线显示双肺漫满布栗粒状阴影，大小、密度和分布均与。若人体抵抗力较强，少 量结核分枝杆菌分批经血液循环进入肺部，病灶大小不均与、新旧不等，在双上、中肺野呈对称性分布， 为亚急性或血行播散型肺结核。 （3)继发性肺结核：是成年人中最常见的肺结核类型，病程长，易反复，临床表现视其病灶性质、范围及 人体反应性而定。本病例属于此型。 1）浸润性肺结核，浸润性肺结核病变多发生在肺尖和锁骨下，X 线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空 洞。 2）空洞性肺结核：可有多个空洞，形态不一。空洞性肺结核多有支气管播散，临床表现为发热、咳痰、 咳嗽和咯血，空洞性肺结核病人痰中经常排菌。 3）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤维包膜，凝成球形病灶，成“结核球”。 4）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎 X 线 呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。 5）纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤维 化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶化交替发生，形成纤维空洞。X 线胸片可见一侧或两侧有 单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增生，造成肺 门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。 （4)结核性胸膜炎;含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 （5）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。 （6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为 3 次痰涂片及 1 次培养阴性的肺结核。 肺结核病的治疗措施有三种方法：肺结核病的治疗措施有三种方法： （一）肺结核化学治疗 1、化学治疗的原则，早期、联合、适量规律、和全程治疗是化学治疗的原则，整个化疗方案分强化和巩 固两个阶段。 2、常用抗结核药物：常用的杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基 水杨酸。 3、化学治疗方案：执行全程督导短程化学治疗管理，有助于提高病人在治疗过程的依从性，达到最高治 愈率。 3 (1)初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核 1）每天用药方案：强化期：前 2 个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服；巩固期： 后 4 个月用异烟肼及利福平，顿服。 2）间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天 1 次或每周 3 次，2 个月。 巩固期：异烟肼有利福平，隔天 1 次或每周 3 次，4 个月。 （2）复治涂阳肺结核的治疗方案 1）每天用药方案：2HRZSE/46HRE 2）间歇性方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 （3）初治涂阴肺结核治疗方案 1）每天用药方案：2HRZ/4HR 2)间歇性用药：2HRZ/4H3R3 （二）对症治疗 1、毒性症状 在有效抗结核治疗 12 周，毒性症状多可消失。 2、咯血：若仅有痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗，可用酚磺乙胺等药物止血， 中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素 24U 加入 5%葡萄糖 46ML，5-10L/H 静脉泵入，白眉蛇 毒血凝酶 1KU 静脉推注，必要时可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血，若咯血量过多，可 酌情适量输血，咯血窒息是致死的主要原因，需严格防范和紧急抢救。我们今天这个病人采用的是垂体后 叶素、卡络磺纳、云南白药止血。 （三）手术治疗 ，适用于经合理化学治疗无效 ，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪、结核性脓胸、支气管 胸膜瘘和大量咯血保守治疗无效者。 护理评估护理评估 （一）健康史 1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗， 有外出打工史。 2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素 引起机体免疫力低下的病史。 （二）身体情况 1、全身表现： 2、呼吸系统表现 ： （三）心理社会资料 由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢 性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦，常感到孤苦病 程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪，当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张，恐惧。 家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。 （四）实验室及其他检查 护护理理诊诊断断 、知识缺乏：与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。 2、营养失调：低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。 3、焦虑 ： 与不了解疾病的预后有关有关，与呼吸道隔离有关。 4、活动无耐力：与结核毒性症状有关。 4 5、体温异常：与结核杆菌的感染有关。 6、舒适的改变：与发热、胸膜增厚、粘连有关。 7、有传播感染的危险 ： 与肺结核病人随意排痰有关。 8、有发生压疮的可能：与卧床休息有关。 9、有发生窒息的可能：与咯血有关。 护理目标护理目标 1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。2、结核病 情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显 不适。4、体温降至正常。5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。 护护理理措措施施 体温异常： 1、保持病室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15-30min.病室温度适宜 18-22，湿度控制在 50%-70%. 2、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。 3、降温后 0.5 h 测量体温，并记录于体温单上。 4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食 5、密切观察体温及病情变化，每 4h 测体温、脉搏、呼吸 1 次，并随时记录，观察热型，协助诊断。 6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。 7、卧床休息，限制活动量。 8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 舒适的改变： 1、发热：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。 2、盗汗：注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、 被单等 3、咳嗽：适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。 4、胸痛：协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。 营养失调： 1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。 2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、 豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增 强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐， 但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用 的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异 烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成 组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高 血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少. 而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低 药物的吸收.乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼 的吸收,使之不能发挥药效。 5 菠菜：是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.3、 嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。4、每周称体重。 活动无耐力： 1、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。2、加强巡视，协助病人做好生活护理 及卫生处置，减少其能量消耗。3、将病人常用物放在方便的地方。4、与病人共同制定活动计划，循序 渐进地增加活动量：床上床边下床走动户外，以不感到疲劳为宜。5、 嘱病人多进高蛋白、高 热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。 焦虑： 1、了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。2、多与病人接触并交谈，嘱其说出自己 的感受，必要时可发泄。3、向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之 对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。4、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地 吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。5、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机 体抵抗能力。6、提供病人想知道的信息。7、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读 报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。 用药护理 ： 向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，并指出按医嘱合理用药、坚持全程的重要性；在解释药物不良 反应时，更应强调药物的治疗效果。增进病人治愈疾病的信心，积极配合治疗，并注意观察药物的不良反 应。督促病人按医嘱服药和建立按时服药的习惯，嘱病人一旦出现药物不良反应，不能自行停药应及时与 医生沟通后按医嘱进行调整。 常用结核药的不良反应和注意事项 药名（缩写）主要不良反应注意事项 异烟肼（H）周围神经炎、偶有肝脏损害避免与抗酸药物同时服用， 注意消化道反应、肢体远端 感觉及精神状态 利福平（R）肝损害、变态反应 体液及分泌物会呈桔黄色， 使隐形眼镜永久变色 监测肝脏毒性及变态反应 加速口服避孕药、降糖药、 茶碱、抗凝血剂等药物的排 泄，使药效降低或失败 链霉素（S）听力障碍、眩晕、肾损害、 口周麻木、过敏性皮疹等 注意听力变化及有无平衡失 调，用药前和用药后 12 个 月进行听力检查 了解尿常规及肾功能的变化 吡嗪酰胺（Z）胃肠道不适，肝损害、高尿 酸血症、关节痛 警惕肝脏毒性反应，监测肝 功能，定期检测 ALT 注意关节疼痛、皮疹等反应， 检测血清尿酸 乙胺丁醇(E)视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴 6 别力（用药前、用药后每 12 个月 1 次） 对氨基水杨酸（P）胃肠道反应、变态反应、肝 损害 检测不良反应的体征。症状， 定期复查肝功能 消毒隔离： 控制传染源是预防结核传播最主要的措施。因此，向病人及家属阐明结核病的而传播途径及消毒、隔离 的重要性，并指导积极的预防方法。呼吸道隔离，病室门外悬挂黄色的标识牌，最好单居一室，也可同 种疾病同住一室，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不面对他人 大喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播，在咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理； 容器中的痰液需经灭菌处理如用每升含 1000mg 有效氯加盖浸泡 1 小时以上，然后再弃去，接触病人后双 手须用流水清洗。应单独使用一套用物，使用过餐具应每升含 1000mg