腰-硬联合麻醉在重度先兆子痫患者剖宫产术中的应用

【摘要】 目的：通过观察腰-硬联合麻醉在重度先兆子痫患者剖宫产术中的应用，并与 连续硬膜外麻醉进行比较,探讨腰-硬联合麻醉用于重度先兆子痫患者剖宫产术的可行性。 方法：80 例重度先兆子痫患者，随机分为两组，CSEA 组（S 组）40 例行腰-硬联合麻醉； CEA 组(E 组)40 例行连续硬膜外麻醉。术中观察对比感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平 面、注药至切皮和切皮至胎儿娩出时间（I-D 时间） 、评价麻醉效果，并观察不良反应和术 后并发症等。结果：S 组起效比 E 组快(P0.05)。结论：对重度先兆子痫孕产妇，如无椎管内麻醉的禁忌，在做好术前治疗的 基础上，腰-硬联合麻醉更具优越性。 【关键词】 腰-硬联合麻醉；硬膜外麻醉；子痫；剖宫产 重度妊娠高血压（妊高症）是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，一经诊断应适时 终止妊娠，剖宫产为常用手段。由于要兼顾母子安全，麻醉较为棘手。而剖宫产时麻醉的 风险又与妊高症的严重程度及治疗情况密切相关，选择合适的麻醉方法及麻醉用药是保证 术中镇痛完善、松良好及母婴安全的关键。基于其麻醉的特殊性，既往硬膜外阻滞为其首 选。近几年笔者将腰-硬联合麻醉（CSEA）应用于重度妊高症手术，取得了良好的效果， 并将其麻醉效果与传统连续性硬膜外麻醉（CEA）的麻醉效果进行对照观察，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选择 80 例重度妊高症患者，年龄 2040 岁，体重 5995 kg，孕周 3641 周。ASA。均符合重度子痫前期诊断标准：收缩压(16318.5)mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ，舒张压(10816.2)mm Hg，尿蛋白()( )，水肿()()。其中心电 图 T 波改变者 10 例，合并糖尿病者 2 例。各患者麻醉前均予解痉、降压、镇静等综合处 理，低蛋白伴水肿者补充白蛋白,对心力衰竭伴肺水肿者给予强心、利尿、降压等，基础治 疗后血压控制相对平稳，心力衰竭已控制，无头痛、眼花等症状，孕妇神志清醒，未发生 抽搐，无肺水肿及眼底渗出的表现。随机分为 CSEA 组（S 组）和 CEA 组（E 组）各 40 例。两组的凝血功能正常并已排除局部麻醉药过敏史和有腰麻和硬膜外麻醉禁忌证等患者。 两组年龄、体重、孕周、血压及其他合并症比较差异均无统计学意义(P0.05)。 1.2 麻醉前准备:不用术前药,麻醉前开放静脉,30 min 输入复方乳酸林格氏液或 6%羟 乙基淀粉 1300.4 氯化钠溶液 300500 ml，监测心电（ECG） 、血压(BP)、脉搏(P)、呼吸 (R)、血氧饱和度(SpO2)，吸氧,保持 SpO295% 。 1.3 方法:CSEA 组。麻醉穿刺采用左侧卧位,穿刺用针内针型 CSEA 联合穿刺包。 经 L2-3 或 L3-4 穿刺，18G 硬外针行硬膜外穿刺，证实硬膜外针进入硬膜外间隙后，插入 25G 笔尖式腰麻针，见脑脊液流出后注入 0.5%等比重或重比重布比卡因 812 mg，拔出 腰麻针经硬膜外向头端置管 35 cm,仰卧位后调节痛觉阻滞平面达 T6 水平，5 min 后麻醉 平面仍不够理想者从硬膜外管酌情追加 2%利多卡因 35 ml；CEA 组。麻醉穿刺采用左 侧卧位,用 16G 硬膜外针,经 L1-2 或 L23 穿刺于硬膜外腔向头端置管 35 cm，按常规操 作注入试验量 2%利多卡因 35 ml,无脊麻则加 2%利多卡因至总量 815 ml 或 0.75%罗哌 卡因 15 ml，术中麻醉维持根据需要分次追加。两组产妇仰卧后均使手术床向左侧倾斜 15，以防止子宫压迫下腔静脉致仰卧低血压综合征。麻醉中若收缩压低于 90 mm Hg 或 较基础值低 20%认为低血压，应及时加快输液补充血容量和（或）静注麻黄素 610 mg。 术毕所有患者均以同样方案施自控硬膜外镇痛 48 h，镇痛效果良好。 1.4 观测指标：包括感觉阻滞起效时间（注药后患者感觉下肢麻木，发热时间） ； 注药 5 min,10 min 时头侧最高感觉阻滞平面；注药至切皮和切皮至胎儿娩出时间（I-D 时间） ；麻醉效果：优，无痛，肌松好；良，无痛，有轻度牵拉反应，肌松好；差，疼痛， 腹肌紧，需辅助镇静镇痛药物才能完成手术；术后并发症及新生儿 Apgar 评分。 1.5 统计学分析：计量资料以均数标准差(xs)表示,用 t 检验处理;计数资料采用 2 检验。 2 结果 S 组感觉阻滞和运动阻滞的起效时间及麻醉诱导至胎儿娩出时间( I - D) 均明显小于 E 组(P0.05)，麻醉阻滞效果 S 组优于 E 组(见表 1) 。说明 CSEA 具有起效迅速而且阻滞完 全的特点，但麻醉药用量小于 E 组，而新生儿 Apgar 评分两组差异无统计学意义(见表 1)。 平均动脉压和脉搏 S 组与 E 组比较差异无统计学意义，但呼吸次数和低血压发生率 S 组高 于 E 组(见表 2，3)。术后随访两组均未发现有头痛等与麻醉相关的任何神经并发症(见表 3)。 表 1 两组感觉阻滞和运动阻滞起效时间及麻醉诱导至胎儿娩出时间(I-D)比较，表 2 两 组平均动脉压、脉搏等的比较，表 3 两组患者不良反应的比较（略） 。 3 讨论 重度先兆子痫患者大都存在高血压、蛋白尿及水肿等临床特征。其基本病理改变是全 身小动脉痉挛,造成器官低灌注,组织缺氧。同时,冠状动脉的痉挛可造成心肌间质水肿或心 内膜下出血。而且病变几乎累及全身各系统,各重要器官都有不同程度损害1 。此类患者 虽然血压升高,但常常存在低血容量状态,行剖宫产术时，传统观念认为 CEA 较 CSEA 安全， 以前大多医学者甚至认为不能使用 CSEA，原因是血液动力学波动大，快速发生的严重低 血压可能进一步危害有潜在危险的新生儿，因此 CEA 是麻醉医师和产科医师共同认可的麻 醉方式。对于这个问题国外麻醉专家也进行了一定规模的研究，他们发现 CSEA 用于严重 先兆子痫患者剖宫产术时血液动力学变化较大，但没有发生新生儿酸中毒3 。Aya 等认 为，首先，正常妊娠的生理改变使血管舒张，并对血管升压药产生相应的抗药性，而先兆 子痫的特征是血管痉挛和对血管升压药敏感性增高；其次，先兆子痫产妇新生儿的出生体 重小于健康足月儿的体重，因此先兆子痫产妇主动脉和下腔静脉受子宫压迫程度较轻，从 而对动脉压影响较小4 。随着麻醉技术的提高，比如脊麻针笔尖式针尖的设计使得麻醉 过程中脑脊液流失量减少,可使术后头痛等并发症发生率降低，并且由于 CSEA 起效快、性 价比好等优点2 ，所以目前 CSEA 在临床麻醉尤其是在剖宫产术中应用比较广泛，且对 重度先兆子痫患者安全、可行5-6 。从麻醉开始到切皮时间 CSEA 组短于 CEA 组，这与 脊麻起效快有关。CSEA 组注药后到分娩血压下降幅度较大，这与 CSEA 组麻醉阻滞平面 相对较高有关。但通过加快输液、手术床左倾斜位(或右臀垫高 10 cm)、及时予升压药等综 合处理，患者血压均能及时恢复到生理范围。而另一方面适度降压亦可防止或控制产妇的 抽搐，减轻心脏负担，避免心力衰竭的发生。但要注意的是由于重度子痫前期孕妇心功能 代偿较差，血压在短时间内明显下降时必须加强防范意识，及时处理。 通过以上临床研究均为 CSEA 适用于重度先兆子痫患者提供了充分的依据。总之， CSEA 组麻醉效果确切,起效时间短，局部麻醉药用量少，肌松完全，镇痛完善，对血液动 力学的影响可以预防且容易处理，对母婴影响较小，在此类手术中显示了充分的灵活性。 基于此，笔者认为对于重度先兆子痫孕产妇，如无椎管内麻醉的禁忌，在做好术前综合治 疗的基础上，CSEA 更具优越性，更适合应用于严重先兆子痫患者剖宫产术。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D;北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天 津中医学院;/qika