糖尿病酮症酸中毒诊疗常规

糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒诊疗诊疗常常规规 诊诊断断 一、血糖 未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过 33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确治疗（如大 剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并未能纠正。 二、 酮体 发生临床酮症时血酮体升高均在 510 倍以上。尿酮 体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现平行，可以 作为诊断依据。 三、 动脉血 PH 值 酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、肾的调 节作用，血 PH 值可以保持在正常范围。但碳酸根及硷明显下降。 如果 H的增加超过了机体的缓冲能力，则血 PH 值将急骤下降。 CO2 结合力只反应硷贮备情况，不能直接反映血 PH 值。 以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒，但是还有一些变化 必须注意，酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性高尿酸血症。 血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高，而机体已大量丢失钠、 钾、氯，即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显增高。 鉴别诊断 应与其他糖尿病昏迷相鉴别，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮 症性高渗性昏迷等鉴别（详见附表）。对轻症，应与饥饿性酮症相 鉴别，后者主要见于较严重恶心呕吐，不能进食的病人，如剧烈 的妊娠呕吐，特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严 重。 附表： 糖尿病昏迷鉴别诊断表 酮症酸中毒 低血糖昏迷 高渗性昏迷 乳酸 性酸中毒 发发作作 124h 突然 114h 1-24h 病史病史 三多明显 出汗、心慌 老人、失水 有肝肾病史 伴恶心、呕吐、 性格异常 40%无糖尿病 腹痛 用用药药史史 胰岛素 胰岛素、 利尿、激素 降糖药 促泌剂透析 体征体征 轻度脱水 瞳孔大、心跳快 严重脱水 深大呼吸 九龙坡区第二人民医院 3 Kussmaul 呼吸 出汗、模糊、 血压下降 皮肤潮红发热 昏迷 昏迷 深昏迷 病理反射 实验实验室室检查检查 血糖血糖 16.7-33.4 2.8 44.4 血乳酸血乳酸5 尿尿酮酮 强阳性 阴性、弱阳 阴离子阴离子间间隙隙18 PH 下降 NAHCO320 CO2CP 下降 治治疗疗 一、补液 诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在 12 小时内输 入 1 升液体，以后的 3 小时内再补充 1 升，直到纠正脱水和维持 循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重 的 10左右。补液后能保持尿量在每分钟 2ml 以上为宜，对合并 心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血 糖降至 11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给 5葡萄糖液， 血糖低于 11.1mmol/L(200mg/dL)可以给 10葡萄糖液。为了避 免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。 二、胰岛素 对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素，48 u/h 即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的 运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效，血糖下降 过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现 已不再采用大剂量胰岛素治疗。由于患者明显脱水，循环不良， 吸，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不 能用长效胰岛素。 三、纠正电解紊乱 虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治 疗 14 小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓 冲液 3060mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整 剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠 正钠、氯平衡。 四、纠正酸硷平衡失调 一般可不使用药物，因酮体为有机酸， 可以经代谢而消失。由于 CO2 比 HCO4易于通过细胞膜和 血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内 PH 将进一步下降。 血 PH 升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。 增加脑水肿的发生。故仅在动脉血 PH7.1 时，即酸中毒直接 危及生命时，可酌情给予 5碳酸氢钠液，血 PH 值7.2 即应停 止。禁用乳酸钠。 九龙坡区第二人民医院 5 五、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染， 即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以 抗生素治疗。 六、对症处理及消除诱因。 七、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功 衰竭者。 并并发发症症 （1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾 时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血 糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因 子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。 （2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。 （3）急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降 而易并发本症。 （4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。 （5）弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸 中毒等，以致并发本症。 （6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可伴 发此二症。 （7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。 糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒经经治治疗疗后可能出后可能出现现的的问题问题 （1）糖尿病团症酸中毒患者经治疗后可出现持续酮尿，一般在 24 小时内尿酮可消除。但在数日内仍常间歇有少量至中等量的尿 酮体出现，夜间比白天更多见。在睡觉前加用小量胰岛素，并加 用高蛋白、低糖饮食数日后，酮尿即可消失。 （2）有的患者经治疗后，全身酸中毒虽然减轻，但发生轻度呼吸 性碱中毒，出现持续过 度呼吸症状，一般不需处理，可自行好转。 （3）偶有患者在治疗后 1 个月左右，每日需要 300 单位以上的胰 岛素方能控制病情，表现为对胰岛素抵抗（该类患者可能先有胰 岛素抵抗，而后发生酸中毒）。 （4）偶有患者治疗后出现肝脏肿大、肝区压痛，甚至门脉压增高 而发生腹水，可能与肝 糖原贮积量大、肝细胞拟胀有关。这种情况是自限性的，几周后 即可恢复正常。 （5）由于晶体的改变，出现远视或近视，使视力在 12 周内视物 不清。 九龙坡区第二人民医院 7 （6）仍有患者在治疗后 1 周左右踝部水肿，这可能是由于失水、 失钠后，在恢复过程中过多地补充而致水、钠储留的结果 （7）糖尿病酮症酸中毒治疗后周围神经炎和自主神经炎可出现或 加重。 低血糖症低血糖症诊疗诊疗常常规规 【 病史采集 】 1低血糖症状：交感神经过度兴奋而致饥饿感、恶心呕吐、 心悸、出冷汗、手足震颤，严重者可出现神经精神症状（头痛、头 晕、反应迟钝、精神异常、抽搐、大小便失禁、昏迷）； 2低血糖症发作特点：空腹抑或餐后出现症状，进食能否缓 解，发作时间、程度、缓解情况； 3有无诱因：剧烈运动、长期饥饿、腹泻、大量饮酒； 4特殊用药史：降糖药、水杨酸等； 5重症肝病史、肾衰及手术和某些内分泌疾病史：垂体前叶 功能低下、肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下等； 6有无上述疾病的症状：乏力、纳差等； 7有无血糖检查结果； 8体重有无变化。 【 体格检查 】 1生命体征； 2可能病因及相应体征：皮肤、毛发、甲状腺等异常变化。 【 辅助检查 】 1空腹血糖：3.0mmol/L； 2葡萄糖耐量试验呈低血糖曲线； 3血清胰岛素及 C 肽测定：如为胰岛素瘤所致，胰岛素释放 指数0.4（血浆胰岛素 IU/ml/血浆葡萄糖 mg/dl）； 4肝、肾功能，肾上腺皮质功能及甲状腺功能测定； 5腹部脏器 B 超检查，胸部 X 线片。 【 诊断标准 】 1低血糖诊断： （1）空腹、运动致使低血糖症状发作； （2）发作时血糖2.8mmol/L； （3）供糖后低血糖症状迅速缓解。 2病因诊断： （1）胰岛素瘤：胰岛素释放指数、胰腺 B 超、CT 定位有助诊 断。 （2）特发性功能性低血糖症： 1）午餐后低血糖，可自我缓解，非进行性发展； 2）OGTT：服糖后 24h 血糖降至空腹水平； 九龙坡区第二人民医院 9 3）能耐受 72h 禁食； 4）胰岛素释放指数正常。 【 鉴别诊断 】 1癫痫：检查血糖可区别 2脑血管意外：血糖可因应激而升高。 3型糖尿病早期表现：常在下次进餐前出现低血糖， OGTT 及 IRT 峰值延迟。 【 治疗原则 】 1病因治疗： （1）胰岛素瘤：手术切除。 （2）医源性低血糖：调整降糖药。 （3）胃肠手术后反应性低血糖：少量多餐。 （4）其它内分泌疾病致低血糖：治疗原发病，补充所缺激素。 （5）特发性低血糖： 高蛋白、脂肪摄入量，少量多餐，抗焦虑 治疗。 2低血糖发作时治疗： （1）轻者立即进食含糖食物、饮料，不能口服者静注 50% 葡萄糖 50ml； （2）重者及昏迷者：立即注射 50葡萄糖 50100ml，同时予 10葡萄糖静脉点滴，直至病人清醒，可自行进食。 3因服用优降糖所致低血糖者，需连续三天静点 510葡 萄糖直至血糖稳定； 4有垂体前叶、肾上腺皮质功能低下者，或低血糖持续严重， 可予可的松 100300mg 静脉滴入。 【 疗效及出院标准 】 1临床治愈：去除病因，血糖稳定在正常者。 2好转：血糖暂时稳定，病因未除。 高渗性昏迷高渗性昏迷 诊断要点： (1)临床症状、体征 严重脱水：皮肤干燥、弹性差，舌干唇裂，眼球凹陷，血压降低， 心率增快。 进行性意识障碍：神志恍惚，定向障碍，幻觉，反应迟钝，甚者嗜 睡、昏迷。 中枢神经系统损害：常有痉挛及抽动、不同程度的偏瘫及癫病样 发作。 2)实验室诊断指标 血糖：33.3 毫摩尔/升(600 毫克/分升)；可达 55.5 138.8 毫摩尔 /升(10002500 毫克/分升)。 九龙坡区第二人民医院 11 血钠：145 毫摩尔/升；亦可正常；甚而偏低。 血酮；正常或偏高。 血浆渗透压350 毫渗透充分子量/升。 尿糖：呈强阳性。 治治疗疗 (1) 补液:为抢救的重要措施之一，补液扩容，降低高渗透压；补 入液量以脱水量为体重(实际体重)的 1012%估计，量约 60008000ml/d；补液的种类： 血压正常，用低渗盐水，0.45%或 0. 6%NaCl 溶液，血钠太高亦可用 5%的葡萄糖液加入胰岛素。总 量不宜1000ml，间断使用，滴输不宜过快，谨防溶血和脑水肿， 血浆渗透压低至 330mOsm/L，应停输低渗溶液。血压低应用等渗 溶液，并可用胶体溶液，如血浆制品或低分子右旋糖酐，用前最 好先作血型检查，以免用后干扰血型鉴定。补液速度应先快后慢， 日输入总量的 1/3 前 4h 内补入，日总量的 2/3, 前 12h 补入。治 疗后 46h 无尿，血压正常者可用呋塞米(速尿)（转载自中国健 康网 ，请保留此标记。 ）利尿。 (2) 胃肠道补液： 是很重要的补液途径，尚未昏迷者，鼓励饮水， 昏迷者用温白开水从胃管内注入，每次量约 200300ml，开始 每 30 分钟 1 次，以后逐渐延长时间，胃管内补液量可占全日总 补液量的 1/32/5，此法安全、可靠，尤适合心脏功能不良者，血 压正常时，水分能被充分吸收。 (3) 胰岛素的应用： 小剂量胰岛素疗法，同 DKA，全日用量比 DKA 时可以更少，降糖速度太快可使血管内渗透压下降过快， 形成脑水肿。待血糖14mmol/L，改输 5%葡萄糖，加用对抗量 胰岛素。 (4) 补钾：血钾正常可同时补钾，根据血钾水平，进行补钾。 (5) 对症处理：感染、心衰、肾功能不全者对症治疗。 您可以访问中国健康网（）查看更多与本文高渗性 昏迷的治疗相关的文章。 甲亢危象甲亢危象 诊诊断断标标准：准： 具备下述任何 3 条或 3 条以上者即可诊断，只具备 2 条者诊为 甲状腺危象前期。 （1）高热（39） （2）心动过速（140 次/分以上） （3）大汗淋漓 九龙坡区第二人民医院 13 （4）严重呕吐和/或腹泻（每天累计8 次） （5）出现神经精神症状。 治治疗疗 1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测 量生命体征并作详细记录；昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防褥 疮及肺部感染。 2.对症及处理并发症 （1）高热可作