腮腺肿瘤的个性化治疗『2012-7-27修改稿』

Comment A1: 此处提出 2 例未做治 疗复发，与结果中复发 1 例相矛盾， 请王主任核实一下；再一个问题就是 结果中提到死亡 1 例，摘要中却未提 及，还请主任注意一下，看是否需要 在摘要中补充。 腮腺肿瘤的个性化治疗 北京解放军 306 医院耳鼻咽喉头颈外科：王佩林 李保卫 韩浩伦 王鸿南 王刚 【摘要】 目的 探讨多种类型腮腺肿瘤个性化治疗方式选择方案和规律。以期达到功能和精确外科之目 的。方法 回顾性的对 115 例腮腺肿瘤治疗方式进行分析，把腮腺肿块分为腮腺上部肿物和下部肿物，针 对不同的部位肿瘤采取相应的手术方式，恶性肿瘤术后配合放射治疗。术后随访 0.510 年。评测治疗 效果和术后并发症。结果 腮腺良性肿瘤 95 例，术后暂时性面神经麻痹 17 例，13 个月后恢复；Frey 氏综合征 3 例；未出现复发、涎瘘和明显面部凹陷。恶性肿瘤 20 例，采用了腮腺全切除术或加舌骨上颈 淋巴结清扫术，术后出现暂时性面神经麻痹 15 例，永久性面瘫 5 例，其中 2 例术前既有。18 例术后放射 治疗，术后未出现复发，2 例未做放疗，术后 2 年复发。1 例因心血管疾病死亡。结论 腮腺良性肿瘤个 性化治疗是理想的选择，恶性肿瘤在腮腺全切的基础上根据美国国家综合癌症网（NCCN）的指导意见选 择性的舌骨上颈淋巴结清扫术，术后需要放射治疗。 关键词 腮腺肿瘤；个性化治疗；术后并发症 ConsiderationsConsiderations forfor personalizedpersonalized surgerysurgery inin patientspatients withwith parotidparotid tumorstumors Wang Pei-lin,Li Bao-wei,Han Hao-lun,Wang Gang, Wang Hong-nan.Dept. of ENT with Head and Neck Surgery. 306 Hospital of PLA. Beijng 100101.China 【Abstract】 Objective To explore a variety of types of parotid gland tumors personalized treatment options and to achieve the purpose of the functional and precise surgery. Methods A retrospective study of 115 cases of parotid gland tumors was analyzed. The tumors in the upper and lower part of the parotid gland were taken the appropriate surgical approach respectively, malignant tumor with radiation therapy after surgery. Patients had been followed up for 0.5-10 years, Evaluation of treatment and postoperative complications. Result 17 postoperative temporary facial paralyses after 95 cases of benign tumor surgeries, recovery after 1 to 3 months; 3 Frey,s syndromes; no recurrence, salivary fistula, and obvious facial depression. 20 cases of malignant tumors used parotid total excision or suprahyoid neck dissection, 15 postoperative temporary facial paralyses and 5 permanent facial paralyses, including two cases of preoperative paralyses. 18 cases them got postoperative radiation therapy after surgery and does not appear to recur, 2 cases without radiotherapy, recurrence after two years. Conclusion benign tumor personalized treatment is an ideal choice. The malignant tumors of parotid gland got a full parotid cut, optional addition of the suprahyoid neck dissection and postoperative radiotherapy. Key words parotid gland tumors; personalized treatment; postoperative complications 腮腺肿瘤是常见的口腔颌面部肿瘤，肿瘤类型往往需要病理检查才能确定，治疗方法 以手术为主，手术方式的选择一般根据肿瘤的部位和性质，良性和恶性肿瘤的治疗方式差 别很大，预后与治疗方式的选择有直接关系，术后并发症，尤其是面神经麻痹的出现是腮 腺手术时努力避免的。我们试图通过对不同类型腮腺肿瘤的不同治疗方式的选择评价治 疗效果。 1 1 临床资料（临床资料（ClinicalClinical MaterialMaterial） 1.1 一般情况：2002.12011.12 年在北京解放军第 306 医院住院手术治疗的腮腺肿瘤患者 115 例。主诉为耳前或耳下肿物，最短 7 天，最长 20 年。其中男性 57 例，女性 58 例。年 龄为 1187 岁，中位年龄 49 岁。肿块直径最小的 0.5cm，最大的 8cm。良性肿瘤 95 例， 恶性肿瘤 20 例（表 1） 。冰冻切片 56 例，肿瘤定性 100，诊断符合率 94。随访 6 个 月10 年。 1.2 方法： 1.2.1 腮腺下部区域切除术：切口为耳垂向后下至乳突下 2cm 然后斜向前下至下颌角下 2cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌和腮腺嚼肌筋膜，一般在腮腺嚼肌筋膜深面分离掀起 皮瓣。暴露腮腺下部，寻找面神经下颌缘支分离出颈面干，确定腮腺的切除位置，在肿物 边界外 0.5-1cm 处截除腮腺组织，送冰冻切片检查。腮腺深叶视具体情况摘除或残存。保 留导管及其腮腺浅叶上部。 1.2.2 腮腺肿物切除术：根据肿物部位确定切口部位，显露腮腺及其肿物，在肿物表面分离 切除肿瘤。 1.2.3 腮腺全切术和舌骨上颈淋巴结清扫术：常规的“S”型切口，腮腺嚼肌筋膜酌情保留 或切除。显露腮腺，解剖面神经后切除腮腺及其肿物，如果是恶性肿瘤，受累的面神经酌 情切除或保留。必要时做颈动脉三角和颌下淋巴结清扫术。 1.2.4 腮腺上部区域切除术：耳屏前纵行切口，必要时向上延长切口，在筋膜深面分离后显 露腮腺，在肿块外 0.5-1cm 截除腮腺。适应症有限，因为可能切除腮腺导管，只有在肿块 靠近颧弓和肿瘤小于 1.5cm 时使用。 1.3 腮腺良性肿瘤的个性化处理： 1.3.1 腮腺的分区：根据腮腺的解剖生理特点将腮腺分为两部，界限是耳垂至口角连线。连 线以上定义为腮腺上部，其内有腮腺导管。以下者为腮腺下部。 1.3.2 位于腮腺下部的良性肿瘤选择腮腺下部区域切除术，共 43 例，其中混合瘤 25 例，腺 淋巴瘤 13 例，其他腮腺良性肿瘤 5 例；位于腮腺上部的选择腮腺全切或腮腺上部区域切除 术，共 34 例，其中混合瘤 24 例，腺淋巴瘤 3 例，其他良性肿瘤 7 例；位于腮腺上部或下 部的良性肿瘤术中判断并冰冻切片验证不是混合瘤的选择肿物切除术，共 18 例，其中一名 Comment A2: 此处复发 1 例与摘要 中不一致，请王主任核实一下 Comment A3: 死亡 1 例在摘要中未 提及 患者为双侧腺淋巴瘤。18 例中腺淋巴瘤 12 例，其他良性肿瘤 6 例。 1.4 腮腺恶性肿瘤的个性化处理：20 例中有 2 例术后患者拒绝放射治疗。 1.4.1 粘液表皮样癌 8 例，其中 1 名患者为双侧，保留面神经或切除受累面神经的腮腺全切 8 例，术后放射治疗，其中 1 例加舌骨上颈淋巴结清扫术。 1.4.2 恶性淋巴瘤 3 例，腮腺全切，保留面神经。术后放射治疗。 1.4.3 腺样囊性癌 2 例，保留面神经的腮腺全切，术后放射治疗。 1.4.4 其他恶性肿瘤 7 例，其中 4 例腮腺全切，3 例腮腺全切伴舌骨上颈淋巴结清扫术。 2 2 结果（结果（ResultsResults） 良性肿瘤 95 例，随访 0.59 年，暂时性面神经麻痹 17 例，占 17.5%，13 个月后恢 复正常；Frey 氏综合征 3 例，未作处理。所有病例无复发和涎瘘，面部无明显凹陷。 恶性肿瘤 20 例，暂时性面神经麻痹 15 例，一般 3 个月后恢复，永久性面神经面瘫 5 例，其中 2 例术前既有面神经麻痹；复发 2 例，术后未做放射治疗；腮腺区明显凹陷 2 例； 因心血管疾病死亡 1 例。未出现 Frey 氏综合征和腮腺瘘。 表 1 腮腺肿瘤类型分布表 病理诊断类型病例数术后随访(年) 良性肿瘤混合瘤 490.5-9 腺淋巴瘤 280.6-9 脂肪瘤 34.8-8 静脉畸形 34-9 基底细胞腺瘤 31.3-7.6 腮腺囊肿 33-7.6 神经鞘瘤 26 梭形细胞肌上皮瘤 12.5 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿 11 乳头状瘤 10.6 腺瘤 10.5 合计 95 恶性肿瘤粘液表皮样癌 80.6-8.5 恶性淋巴瘤 31.3-8 腺样囊性癌 21.3-8 鳞状细胞癌 11.4 腺癌 11.8 腺泡细胞癌 16 筛状囊腺癌 11.3 恶性淋巴上皮病变 16.3 混合瘤恶变 10.7 腮腺转移癌 10.5 合计 20 3 3 讨论（讨论（DiscussionDiscussion） 根据腮腺的解剖生理特点，将腮腺分成两部分，意在手术时是否可以保留腮腺导管和 部分腺体，让腮腺保留一部分功能，这符合现代外科的趋势。腮腺导管起始于腮腺前部的 两个分支导管，主导管在下颌升支的后缘中点。收纳来自于腮腺上部和腮腺下部的分支导 管。腮腺下部的肿瘤，可以进行腮腺下部区域切除，以保留腮腺上部部分腮腺功能，这 样手术损伤小、面神经损伤机会减少。手术时应该将腮腺的截面修整缝合，可以避免涎瘘 的出现。 腮腺良性肿瘤中一般认为混合瘤最常见，其次为腺淋巴瘤，我们的资料也显示如此。 对于混合瘤的治疗一般传统上使用解剖面神经的腮腺浅叶切除术，而近些年研究结果显示 使用区域切除是可行的，区域切除的关键是要在足够的安全边界外进行，既在肿瘤边界外 0.51cm 或更多进行，这样可以保证混合瘤不复发。我们针对不同区域的混合瘤采取了 个性化处理，切除范围也是遵循安全边界外原则，所以损伤小、面神经麻痹减少，得到的 术后预后是理想的，未出现复发病例，其次我们有些病例术中做了冰冻切片检查，如果是 混合瘤，严格按照手术边界进行。对于腺淋巴瘤可以采取肿物切除术和区域切除术，二者 在手术时间长短上有差别，但是预后不受影响。 腮腺的恶性肿瘤是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，组织来源主要来源于腺上皮，少数来 源于中胚叶组织，病理学上具有多样性特点，恶性程度不一，呈浸润性生长，侵犯面神经。 诊断主要根据病史，临床检查，CT 和病理检查。临床使用更多的是针吸细胞学检查和冰冻 切片检查，以确定病变性质制定手术计划，术后的病理学检查对于进一步处理和预后具有 指导意义。一般不主张切取病理学检查。我们的 20 例腮腺恶性肿瘤术中均进行了冰冻切 片检查，对于部分早期腮腺下部的粘液表皮样癌采取腮腺区域切除的病例，术后随访未出 现复发，预后良好。这可能与遵守无瘤原则、细胞分化程度和术后放射治疗有关。对于恶 性淋巴瘤病例我们术中保留了面神经，术后常规放疗，未出现复发。而拒绝放射治疗的 2 例患者术后出现复发，在我们的 20 例病人中说明术后辅助放射治疗的重要性。部分病例根 据美国国家综合癌症网（NCCN）的指导意见进行了舌骨上颈淋巴结清扫术。 术后并发症：腮腺肿瘤的术后并发症有面神经麻痹、Frey 氏综合征、涎瘘和复发等， 面神经麻痹是腮腺手术的严重并发症，其原因与肿瘤的性质和手术有关，对于良性肿瘤了 解面神经解剖生理特点很重要，术中操作禁止牵拉，如果肿瘤与面神经关系密切，应轻柔 分离保护好面神经；Frey 氏综合征一般认为与交感副交感神经的交叉吻合有关，尤其是腮 腺上部的手术操作，应该注意尽量保留腮腺嚼肌筋膜，可能会减少该并发症的发生；涎瘘 是残存的腺体分泌