腰椎间盘突出症的治疗进展

腰椎间盘突出症的治疗进展腰椎间盘突出症的治疗进展 齐鲁医院 06 级在职研究生：唐骅 学号：0660061 一、腰椎间盘突出症常规手术疗效 1 经典腰椎间盘切除术的远期疗效评估 Yorimitsu 等通过直接查体或调查问卷的方式对已行经典腰椎间盘切除术超 过 10 年的患者采用 JOA 评分进行系统性回顾，分析术后残留腰痛或椎间盘突出 复发等术后相关问题。随访结果 JOA 评分平均改善率 73.521.7%；74.6%的患 者有残留腰痛，仅 12.7% 患者有严重下腰痛。存在严重下腰痛者，大多数接受 手术时年龄小于 35 岁，且术前有进展性椎间盘退变1。 Loupasis 等对 109 例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，随访内容包括 腰腿痛的缓解情况、手术疗效的满意度、术后是否需要镇痛药物、活动情况、 工作能力和再手术情况。最终随访时 64%患者对疗效满意，平均 ODI 评分为 18.9。101 例初次手术患者中，仍有 28%患者有明显的腰腿痛。对手术效果，65%的 患者非常满意，29%满意，6%不满意。分析中发现重体力劳动、尤其是从事农 业劳动、教育水平低等因素是良好疗效的负指标。在术前采用这些指标可估测 出远期疗效不佳的高危患者2。 Dvorak 等对 575 例腰椎间盘突出症初次手术的患者进行回顾分析，其中 371 例（术后 417 年）获得随访。255 例（70%）仍有腰痛，83 例（23%）疼 痛呈持续性且严重；172 例（45%）残留坐骨神经痛，131 例（35%）仍需后续 治疗，17%的患者行二次手术3。 国内侯树勋等对腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术后的远期疗效进行研究。 对行髓核摘除术（开窗法、半椎板切除和全椎板切除）治疗的 1000 例腰椎间 盘突出症患者中的 104 例获得随访，通过问卷回答，分析患者术后症状缓解、 恢复工作情况及对手术的满意程度，并对放射学资料保留完整的患者手术前后 的腰椎间隙高度和稳定性进行对比研究。三组手术疗效优良率分别为 83.8%、77.3%和 43.5%；平均恢复工作时间和恢复工作情况分别为 4.3 个月和 84.6%、4.6 个月和 86.4%、4.4 个月和 77.8%。开窗组、半椎板组疗效明显优于 全椎板切除组。开窗组与半椎板组比较差异无显著性。术后 9 年腰椎间隙高度 平均丢失 36%，但绝大多数患者未出现局部不稳。作者认为开窗法和半椎板切 除髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可获得良好的远期疗效。髓核摘除术后椎间 隙高度下降不一定导致椎间不稳和神经根受压，髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘 突出症的可靠而有效的方法4。陈伯华等回顾性分析 273 例接受髓核摘除术的 腰椎间盘突出症患者的中远期疗效，结果显示术后的中期疗效较好；但随时间 延长，优良率下降。作者认为开窗髓核减压术的疗效优于半椎板切除减压术和 全椎板切除减压术5。 术后腰椎失稳是经典腰椎间盘切除手术的主要远期并发症之一，但其发生 率较低。Cauchoix 等对 520 例行腰椎间盘切除术患者行 18 年随访，发现腰椎 不稳发生率仅为 5.9%（31 例）。作者认为腰椎间盘切除术后腰椎不稳的发生相 对少见，不需在初次手术时即行融合术6。Padua 等采用问卷调查、客观评分及 动力位 X 线检查等方法分析 150 例患者，影像学结果显示 20%（30 例）患者存 在脊柱不稳，但仅有 6%（9 例）的患者出现症状7。 由此可见，初次腰椎间盘突出症采用经典椎间盘切除术远期疗效满意，年 轻体力劳动者在经典术式治疗后仍存在一定的复发率（特别是术后椎间盘高度 保留的患者）、残留下腰痛、腰椎失稳、心理疾病等诸多问题。 2腰椎间盘切除辅加融合术的远期疗效 腰椎间盘突出症经典术式存在一定问题，因此有学者尝试在腰椎间盘切除 的基础上，同时辅加内固定或不用内固定的脊柱融合术。对该类手术的治疗效 果目前仍存在较大争议。 Takeshima 等对 96 例腰椎间盘突出症患者的临床疗效和影像学结果行前瞻 性研究。其中 45 例行单纯腰椎间盘切除术，51 例行腰椎间盘切除辅加融合术。 采用 JOA 腰痛评分对临床效果进行评估。结果显示非融合组与融合组的疗效优 良率分别为 73%和 82%，疗效无显著性差异。但术后下腰痛的缓解程度在融合 组中更为显著，手术节段腰椎间盘突出复发率在非融合组中较高，而融合组无 复发；非融合组中术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用等显著少于融 合组。影像学显示融合组和非融合组中椎间隙高度都随时间降低，椎间隙高度 变化和腰椎活动度与临床疗效无关8。尽管目前对腰椎间盘切除后行融合术的 利弊争议较多，但对腰椎间盘突出症患者初次手术即行融合是没有指征的。腰 椎间盘突出症行腰椎融合术并不能改善手术疗效。 Young 对 1005 例因腰椎间盘突出症接受手术的患者平均随访 8 年。其中行 腰椎间盘切除后方融合术 450 例，仅行腰椎间盘切除术 555 例。结果发现，融 合组和非融合组的疗效优良率并无差异（分别为 73%，82%）。但两组坐骨神 经痛远期缓解率分别为 73%、48%；而腰痛远期缓解率分别为 68%、52%。融合 组在缓解腰痛和坐骨神经痛方面明显优于非融合组。该组病例中包括峡部裂、 滑脱、侧凸先天性发育异常小关节突退变、骨折、复发等，提示腰椎间盘突出 症合并其它异常时可行辅助融合术9。 Eie 随访 259 例腰椎间盘突出症患者，其中 119 例行单纯腰椎间盘切除术， 68 例患者行腰椎间盘切除无固定融合术。两组患者术后早期疗效相似，满意率 分别为 89%和 88%。术后 6-7 年随访时，疗效两组间无差异。疼痛缓解效果， 融合组满意率为 85%，而非融合组为 76%，融合组优于非融合组。单纯腰椎间 盘切除组和腰椎间盘切除融合组疼痛复发率分别为 27%、15%。非融合组疼痛 原因：椎间盘突出复发（10%），粘连或骨软骨病变（17%）。融合组疼痛原因： 假关节形成（9%），腰椎间盘突出复发（3%），其他原因（3%），提示融合 组能更好地减少术后残留腰背痛，融合术操作相对经典手术较为复杂，有其自 身相关并发症，建议应用于年轻体力劳动者10。Matsunaga 等研究结果得出同 样结论11。 Donceel 等对 3956 例腰椎间盘突出症手术的患者恢复工作情况进行回顾性 分析，其中经皮髓核切除 126 例，腰椎间盘切除融合 286 例，经典腰椎间盘切 除术 3544 例。经典腰椎间盘切除术组或经皮髓核切除术组 70%术后 12 月内恢 复工作，融合术组仅 45%，腰椎间盘切除加融合术并不能改善手术效果12。 Inoue 等报道了 350 例腰椎间盘突出症前路椎间盘切除融合术患者 8.5 年随 访情况，94.3%获得骨性融合。术后行脊髓造影证实前路椎间盘切除可获得充分 的神经减压。223 例远期随访手术疗效良好。良好的临床效果与前路手术恢复 了椎间隙高度及椎体正常排列有关。作者认为此手术方法适用于有腰痛和坐骨 神经痛的年轻体力劳动者和有脊柱不稳的患者13。 Matssunaga 等对一组行切开或经皮腰椎间盘切除术（51 例）或腰椎间盘切 除融合术（29 例）的体力劳动者和运动员进行了回顾性研究，发现单纯腰椎间 盘切除患者恢复工作的时间较短，但单纯腰椎间盘切除组 22%患者不能恢复至 术前活动水平。术后 1 年单纯腰椎间盘切除与腰椎间盘切除融合术后恢复术前 工作或体育项目比率分别为 54%和 89%。作者认为对于体力劳动者和运动员应 采用腰椎间盘切除辅加融合术11。 多数文献报道腰椎间盘突出症的手术治疗辅加脊柱融合术可以减少术后残 留腰痛，但不能提高手术疗效，目前尚无令人信服的医学证据支持初次腰椎间 盘切除术时应常规予以融合术。对于年轻从事体育和体力劳动者、长节段腰椎 间盘突出症合并严重的轴向疼痛、腰椎间盘突出症合并其他异常的情况下，可 以考虑选择融合术。胡有谷认为腰椎间盘突出症经典手术并行腰椎融合的目的 是达到腰椎稳定和减少椎间盘再突出, 有以下情况时应考虑并行腰椎融合术: ( 1) T12/L1 和L1/2 高位腰椎间盘突出症。因胸腰交界处椎间盘一节段切除后, 由于 生物力学原因另一节段易发生突出。( 2) 全椎板切除并关节突切除, 术后易发生 腰椎失稳或腰椎滑脱, 影响疗效以及诱发椎间盘再突出。( 3) 腰椎管狭窄症并腰 椎间盘突出, 因手术切除椎间盘时需一并解除神经根管或中央管狭窄因素, 脊柱 后柱结构破坏过多, 影响脊柱稳定性。( 4) 极外侧型腰椎间盘突出症( 区突出) 经关节突切除手术入路, 术后一侧关节突缺如, 影响该节段的稳定性。( 5) 腰椎 间盘突出症合并腰骶椎发育畸形, 发生于L5/S1 节段的突出由于原先畸形存在的 下腰椎应力改变, 易发生原节段再突出或另节段突出。( 6) 腰椎间盘突出症再次 手术, 再次手术对腰椎后部结构破坏较大, 可能影响脊柱稳定性及发生另节段突 出14。 二、微创治疗进展 1 椎间盘内电热疗法( intradiscal electrothermal therapy, IDET)： 其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组 织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。本方法适用于持续性腰痛6 个 月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI 未显示神经根压迫、椎间盘 造影示诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。 2经皮化学溶核术chemonucleolysis： 1964年, Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。Kuh SU 报道经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）融合术治 疗椎间盘突出症，疗效满意率分别为91、95、89。腰背部麻木是化学溶 核术最常见的副反应， 最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。 3经皮穿刺臭氧注射术（Minimally invasive oxygen-ozone therapy）： 国外较大样本资料统计，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症总有效率为 6880。Bocci V 等认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损 伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放 脑啡肽而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。通过臭氧使髓核细胞变性、 坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩，解除 对神经根的压迫。 4经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD） 自1975 年Hijikata S首次报道。包括经皮手动腰椎间盘摘除术（PLD）和经 皮自动腰椎间盘摘除术（APLD） 。通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻 孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力， 缓解对神经根及椎间盘周围痛 觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显 回缩，部分病人临床症状改善不明显。1985 年，Onik G13研制集切割、冲 洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD 改进为APLD。其治疗的机制是将 部分髓核切割、吸出， 降低椎间盘内压力， 减轻对神经根及椎间盘痛觉感受 器的刺激。其适应证较窄， 只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。 Degobbis A 等报道APLD 治疗506 例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统 的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也 没有传统手术的并发症。 5后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED） 自从1997 年Smith M 等首次报道应用后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰 椎间盘突出症。 MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一 项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下,能清楚了解硬膜囊、神经根及突出 椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫,同时避免损伤神经根和硬膜囊,止血彻底。 此手术能完全保留脊柱中、后柱结构,不影响脊柱生物力学结构,大大减少了术后 脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、 椎板切除、内侧小关节切除、椎孔成形、侧隐窝减压等手术。同时,借助辅助工 具可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题。与传统手术相比,MED具有创伤小、 恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应证较宽等优点。 6 经皮激光椎间盘减压术( percutaneous laser disc decomp ression, PLDD) PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化 烧灼髓核组织,直至椎间盘组织不再回缩,从而降低椎间盘内的压力,解除椎间盘 组织对神经根及脊髓压迫刺激,达到治疗目的。1987年, Choy等最先报道用激光 治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破 坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70%87%。 。经皮内镜激光切除椎间盘技术 不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定 的局限性。 7全内窥镜下腰椎间盘摘除术 Ruetten S 等将全内窥镜下腰椎间盘摘除术与传统微创手术做了比较， 结 果显示两种手术方式的治疗结果相近，而全内窥镜下腰椎间盘摘除术背痛、术 后并发症、创伤、恢复时间都有明显优势。Ruetten S等对463 例极外侧腰椎间 盘突出的患者实行全内窥镜下髓核摘除术，结果显示81患者腰腿痛的症状消 失，1