耳鼻喉颈外科资料

鼻科学 鼻，由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分组成。鼻腔结构复杂，以外侧壁最具代表性。 鼻腔的外侧壁分别由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨（内壁） 、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。 窦口鼻道复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻 甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦 的自然开口等。 鼻窦开口：额窦经额隐窝开口于筛漏斗的前上端，其后是前组筛窦的开口，最后为上颌 窦开口。后组筛窦开口于上鼻道。蝶窦开口于上鼻甲后端的蝶筛隐窝。*上颌窦穿刺进针点： 距下鼻甲前端约 11.5cm 的下鼻甲附着处稍下的部位。左侧卧位以防止气栓发生！ 利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的 分支汇集成血管丛。是鼻出血的好发部位。 从解剖角度考虑，颈内、外动脉静脉系统在鼻中隔前下部形成的动脉和静脉血管网分别 成为 Little 动脉丛和 Kiesselbach 静脉丛，源于该区的出血很难区分动脉性或者静脉性，临 床上统称为“易出血区” 。 儿童和青少年多发生在此部！中老年出血发生在鼻腔后端，如 中下鼻道后方！处理鼻出血时，前鼻孔填塞一般 12 天，若延长需使用抗生素，但不宜超 过 35 天；而后鼻孔填塞三天取出！处理鼻腔及鼻窦异物时，用头端是钩状或环状的器械， 从前鼻孔轻轻进入，绕至异物后方再向前勾出。切忌用镊子夹取，尤其是圆滑异物。夹取 有使异物滑落和推向后鼻孔或鼻咽部、误吸入喉腔或气管的危险！ 上颌窦：有 5 个壁。 （1）前壁，称为尖牙窝。行 Caldwell-Luc 手术时从此处进入窦腔； 在尖牙窝之上、眶下缘之下 12mm 处有眶下孔、眶下血管神经通过。 （2）底壁，即牙槽突。 底壁常低于鼻腔底，与第二前磨牙和第一、二磨牙关系密切。 蝶窦：外侧壁与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。在气化较好的蝶窦，此壁 甚薄甚至缺如，是上述结构裸露于鼻腔内，手术不慎将损伤视神经或颈内动脉出现失明或 致命性大出血。 鼻甲周期（或称鼻周期）：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这 种变化主要是受双侧下鼻甲的充血状态的影响，约间隔 27 小时出现一个周期。其生理意 义在于：促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。 鼻阻塞：1、萎缩性鼻炎：有功能性鼻阻塞、假性鼻阻塞之称。自觉通气不畅、鼻腔内干 脓痂所致。2、药物性鼻炎：因长时间用减充血剂滴鼻所致。 病理性鼻音：1、闭塞性鼻音，感冒、或是肥厚性鼻炎阻塞呼吸道，发声不能入鼻引起共 鸣；2、开放性鼻音，鼻发育畸形、或是瘢痕挛缩，发音时鼻腔不能关闭，引起不正常共鸣。 血性鼻漏：见于鼻窦炎症、外伤、结石、异物、肿瘤（如上颌窦恶性肿瘤） 。 鼻源性头痛特点：一般有鼻部病变，如鼻塞、流涕等，多在窦内脓物排除后缓解；鼻急 性炎症时加重；多为深部头痛；鼻腔黏膜收缩或使用表面麻醉剂时，头痛可减轻；头痛有 一定部位和时间。此外，各处鼻黏膜对刺激所致的疼痛有不同部位和敏感度：最敏感在于 上颌窦自然孔和额隐窝处黏膜，其次为鼻甲和鼻顶，最后为鼻中隔和鼻窦黏膜。 鼻骨骨折处理：外伤后 23 小时内尽早处理，一般不超过 10 天，无错位性骨折无需复位。 筛窦骨折处理：经糖皮质激素治疗 12 小时后，视力无改善者可考虑手术。 鼻疖：主要的致病菌为金黄色葡萄球菌。机体抵抗力降低时易发生。化验时多呈急性感 染。最严重的颅内并发症是：海绵窦栓塞，多因挤压疖肿使感染扩散，经内眦静脉，眶上 下静脉而入海绵窦所致。 鼻内用减充血剂：盐酸羟甲唑啉喷雾剂或盐酸麻黄滴鼻液，连续使用不应超过 7 天，最 长不超过 10 天。 慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎鉴别： 症状和体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎 鼻塞间歇性、交替性持续性 鼻涕略多、粘液性不多粘液性或脓性、不易擤 出 嗅觉减退不明显可有 闭塞性鼻音无有 头痛、头昏可有常有 咽干、咽痛可有常有 耳鸣、耳闭塞感无可有 下鼻甲形态黏膜肿胀暗红，表面光滑黏膜肥厚表面不平暗红、呈 结节状或桑葚状、鼻甲骨大 下鼻甲弹性柔软有弹性硬实、无弹性 对麻黄碱的反应有明显反应反应小或无反应 治疗非手术以手术为主 萎缩性鼻炎：1、临床症状：鼻塞，鼻咽干燥感，鼻腔大、鼻甲小、鼻腔内有黄绿色痂皮， 鼻出血，嗅觉丧失，恶臭（又称臭鼻症） ，头痛、头昏。2、治疗：局部洗鼻，全身综合治 疗。 变应性鼻炎：以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞 为主要特征。 急性鼻窦炎引起疼痛的特点：1、急性上颌窦炎：眶上额部痛，可伴有同侧额面部痛或上 颌磨牙痛，晨轻午后重。2、急性筛窦炎：一般头痛轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至 头顶部。3、急性额窦炎：前额部周期性疼痛。真空性头痛，午后窦内脓性物排空后，真空 状态改善，头痛减轻。4、急性蝶窦炎：颅底或眼球深部钝痛，可放射至头顶、耳后、亦可 引起枕部痛，晨轻午后重。 儿童鼻窦炎：上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染。额窦和蝶窦一般在 23 岁后才开 始发育，故受累较迟。治疗时，全身用抗生素，以口服为主，疗程至少 23 周！手术对 9 岁以下儿童颅骨发育影响较大，故应选择功能性内镜鼻窦手术。范围应尽量小，儿童病变 多位于前筛和窦口鼻道复合体区域并向上颌窦延伸，故手术局限在 OMC 区域。 真菌性鼻及鼻窦炎：较常见的致病菌曲霉菌、毛霉菌。 内翻性乳头状瘤：多为良性，有恶变可能。治疗应手术彻底切除肿瘤，首选鼻内镜鼻窦 开放肿瘤切除术！ 咽科学 咽：自上而下可分为鼻咽，口咽，喉咽 3 部分。 腺样体：又称咽扁桃体。出生后即存在，67 岁最明显，10 岁后逐渐退化。 *腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，颧骨高拱，牙列不齐，上切牙 突出，唇厚，缺乏表情，出现腺样体面容。 腭扁桃体：习惯称扁桃体。中年后开始退化。其 5 支动脉：腭降动脉，腭升动脉，面动 脉扁桃体支，咽升动脉扁桃体支，舌背动脉。 慢性咽炎的病理三型：慢性单纯性咽炎，慢性肥厚性咽炎，萎缩性咽炎与干燥性咽炎。 急性扁桃体炎：主要致病菌乙型溶血性链球菌。抗生素应用为主要治疗方法，首选青霉 素。 慢性扁桃体炎：主要由急性反复发作转化，或有感冒病史。手术治疗可选用扁桃体切除 术。 扁桃体切除术的适应症：1、慢性扁桃体炎反复急性发作或反复并发扁桃体周围脓肿； 2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽，呼吸，及发音功能；3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏 器病变的病灶，或与临近的器官病变有关联；4、白喉带菌者，经保守治疗无效者；5、各 种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除，对恶性肿瘤则应慎重。*手术最常见并发症： 出血。 扁桃体周围脓肿：按其发生部位分前上型和后上型两种。前者多见，脓肿位于扁桃体上 极和舌腭弓之间；后者少见，位于扁桃体和咽腭弓之间。*脓肿切开取悬雍垂底与最后磨牙 连线的中间！也可选择悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离下缘（与舌根交接处） 做一假想垂直线，两线交点稍外即为切口处。 咽后脓肿切开引流体位：头低仰卧位。 鼻咽纤维血管瘤：又名男性青年期出血性鼻咽纤维血管瘤。 鼻咽癌：与 EB（新型人类疱疹病毒）有关。多发生于鼻 咽部咽隐窝及顶前壁，多为低分化鳞状细胞癌。*临床症状 （必背）：早期症状不明显，常见的症状有 1、鼻部症状， 回缩涕中带血、或者擤鼻涕中带血、瘤体大时阻塞后鼻孔 引起鼻塞。2、耳部症状，患侧耳鸣、耳闭塞感、听力下降、 易误诊为分泌性中耳炎。3、颈部淋巴结肿大。4、脑神经 症状：肿瘤破坏颅骨骨质损伤相应神经所致。可有偏头痛、 面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降等，也可有声嘶、 伸舌偏斜。 鼻咽癌的治疗：首选放疗。局部复发与远处转移是主要 的死亡原因。使用手术治疗：1、放疗 3 月鼻咽部仍有病灶 或局部复发；2、放疗后仍有颈部残存转移病灶。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）： 1、病情程度诊断依据： 程度AHI（次/h） 轻度520 中度2140 重度40 2.、低氧血症病情程度判断依据： 程度最低氧饱和度（%） 轻度=85 中度6585 重度65 喉科学 喉软骨：单块软骨为甲状软骨、环状软骨（成环软骨） 、会厌软骨，成对的软骨为杓状软 骨、小角软骨、楔状软骨，共 9 块。 喉肌：环杓后肌收缩使声门开大，环杓侧肌、杓肌收缩声门关闭，环甲肌及甲杓肌收缩 使声带紧张。 喉腔：以声带为界分为声门上区、声门区、声门下区。 喉的神经：属混合神经。1、喉上神经，分内外两支，内支司感觉、外支司运动。2、喉 返神经，主司运动。亦有一些感觉支司声门下区黏膜的感觉。 小儿喉部的解剖特点：1、黏膜下组织较疏松，炎症时易发生肿胀。尤其声门区特窄，炎 症时发生喉阻塞引起呼吸困难。2、喉的位置较成人高。3、喉软骨尚未钙化，扪时不如成 人明显。 常见咯血的喉部疾病：喉癌，喉结核，喉血管瘤，喉异物。 喉插管损伤：环杓关节脱位时，拔管后即有声嘶，或者失声。 急性会厌炎：水肿型黏膜病变以水肿为主。局部症状 会厌高度肿胀引起吸气性呼吸困难，甚至窒息。治疗时， 使用青霉素类抗生素，地塞米松（激素） ；无效时或伴有呼 吸困难者行气管切开术；会厌脓肿形成时，在喉镜下切开 排脓。 小儿急性喉炎：主要症状有声嘶，犬吠样咳嗽，吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。体检 有鼻翼扇动，三凹征。 喉部最常见的良性肿瘤：喉乳头状瘤。 喉癌 1、临床表现：4 型，即声门型、声门上型、声门下 型、声门旁型。2、治疗：主要手段为手术，多主张手术加 放疗。 喉阻塞：病情分 4 度。3、4 度应行气管切开术。 气管切开术：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为界的三角形区域称为安全三角区。 气管切开术应在该区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管。*术后并发症：皮下气肿最为 常见。多因过分分离气管前组织、气管切口过长、皮肤缝合过紧、插管时发生剧烈咳嗽引 起。还可发生纵膈气肿，气胸，出血，拔管困难。 气管食管科学 气管：在第五胸椎上缘分为左右主支气管。右侧主支气管粗短直；左侧主支气管细长曲。 食管：4 个生理性狭窄（2、3 生理狭窄距离近合并为临床第 2 狭窄）1、食管入口处，距 离上切牙 16cm，环咽肌收缩所致，食管最狭窄部，异物易嵌顿于此；2、相当于第 4 胸椎 平面，距离中切牙 23cm，主动脉弓压迫食管左侧壁所致；3、相当于第 5 胸椎水平，距离 上切牙 25cm 处，左侧主支气管压迫食管前壁所致；4、相当于第 10 胸椎水平，距离上切 牙 40cm 处，为食管穿过横膈所致。 气管、支气管异物：植物类异物，如花生、豆类等含有游离脂酸，刺激呼吸道引起粘膜 急性弥漫性炎症反应，有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较轻。异物易落 入右侧。 食管异物：多为动物性。最常见停留于食管入口。其次为食管中段第 2 狭窄处。处理时， 最常用经硬食管镜取异物。一般异物超过 24 小时，术前应补液。术后应禁食 12 天，静脉 营养。局部感染时应用抗生素。 耳科学 耳：分外耳、中耳、内耳 3 部分。外耳道长 2.53.5cm。 中耳鼓室 6 壁：1、外壁，由骨部和膜部构成；2、内壁，即内耳的外壁；3、前壁，下部 以薄弱的骨板与颈内动脉相隔，上部有两个开口即鼓膜张肌半管开口和咽鼓管鼓室口；4、 后壁，又名乳突壁，上宽下窄；5、上壁，名鼓室盖，由颞骨岩部前面构成；6、下壁，为 一较上壁狭小的薄骨板将鼓室与颈静脉球分隔。 鼓室内容物：听骨，人体最小的一组小骨，包括镫骨、锤 骨、砧骨。三者以关节连接形成链状“听骨链” 。 咽鼓管：鼓室口位于鼓室前壁上部；咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端的后上方。小儿咽 鼓管接近水平，腔短近成人一半且内径较宽，故咽部感染较易经此管侵入鼓室。*咽鼓管的 生理功能：保持中耳内外压力平衡，引流作用，防声作用，防止逆行感染的作用。 骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三个半规管，各为三个约成 2/3 环形的骨管，互 成直角。 耳蜗特点：由中央的蜗轴和周围的骨蜗管构成。骨蜗管三个腔：即前庭阶、中阶、鼓阶。 蜗孔，为前庭阶和鼓阶的唯一通道。鼓阶外淋巴经蜗水管与蛛网膜下腔相通。蜗轴的骨松 质内有蜗神经通过。 面神经：感觉纤维经鼓索神经司舌前 2/3 味觉。 声音传入耳朵的途径：气导和骨导。以气导为主，骨导主要用于鉴别各类耳聋。 音叉实验：门诊最常用的听力检查法。 鼓室导抗图：A 型曲线即中耳功能正常；B 型曲线即鼓室积液或中耳明显粘连；C 型曲 线即鼓室功能障碍，或者部分鼓室积液。 先天性耳前楼管：多位于耳轮脚前，另一端为盲管。 鼓膜外伤：禁用外耳道冲洗滴药。 颞骨骨折：纵行骨折易恢复，横行骨折不易恢复。 耳廓假性囊肿：耳廓软骨夹层内非化脓性浆液性囊肿。 分泌性中耳炎：首选非手术治疗 3 个月，严格掌握手术指征。 急性化脓性中耳炎：感染途径多位急性上呼吸道感染经咽鼓管侵入中耳。易并发急性乳 突炎。早期无明显症状，有“隐匿性中耳炎”的发病特点。 慢性化脓性中耳炎 3 型：单纯型（最多且影响小） 、肉芽骨疡型、胆脂瘤型。3 型鉴别要 点： 单纯型骨疡型胆脂瘤型 分泌物性质黏液（脓）性无臭脓性带血丝且臭脓性豆渣样恶臭 听力轻度传导性耳聋较重传导性耳聋听力损失，混合性 鼓膜和鼓室紧张部中央性穿孔， 鼓室黏膜光滑、轻度 水肿 紧张部大穿孔，松弛 部边缘穿孔，鼓室有 肉芽或息肉 松弛部紧张部穿孔、 骨部外耳道塌陷见脓 性分泌物 并发症无可有颅内外并发症常有颅内外并发症 耳流脓多间歇性持续性持续性，脓少间歇性 乳突 X 片或颞骨 CT无骨质破坏中耳软组织影骨质破坏边缘密锐利 治疗原则局部用药为主，久治 不愈行鼓室探查术 局部用药，肉芽切除， 无效者乳突根治术 尽早