胸外科结核病治疗的现状及进展

胸外科结核病治疗的现状及进展 北京结核病胸部肿瘤研究所 北京胸科医院胸外科 白连启 肺结核病诊断要点 一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者 1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性 2 次。 2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌 1 次阳性，且胸片显示有活动性肺 结核病变。 3、直接痰涂片镜检抗酸菌阳性 1 次加结核分枝杆菌培养阳性 1 次。 二、仅培阳肺结核 肺部有结核病变，直接痰涂片抗酸杆菌阴性，痰培养结核杆菌 阳性。 肺结核病诊断要点(续) 三、菌阴肺结核 肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分支杆菌培养阴性的肺结 核，其诊断要点为： 1、有典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现。 2、结核治疗有效。 3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4、BALF(支气管肺泡灌洗液)检出抗酸杆菌。 5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 6、结核菌素( PPD 5 IU )皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。 7、痰结核分枝杆菌 PCR 加探针检测阳性。 8、肺外组织病理检查证实结核病变。 存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以 15 项为主要指标，68 项 为参考指标。 肺结核病诊断要点(续) 四、未痰检肺结核 指没有进行痰抗酸杆菌涂片及痰结核分枝杆菌培养检查的临床 肺结核患者。 中华医学会编著. 临床诊疗指南(结核病分册). 人民卫生出 版社, 第一版, 2005 年,第 122 页. 前言 近来由于种种原因，结核病在全球又有卷土重来之势。1993 年 世界卫生组织(WHO)发表“全球结核病紧急状态宣言“足见预防及治 疗结核病的重要性和紧迫性。结核病的控制仍是一个全球性的公共 卫生问题。抗结核治疗的原则：早期、联合、规律、适量、全程。 目前主要采用以利福平为主的治疗方案，大多数初治肺结核病患者 均可得到彻底治愈。外科手术在部分重症肺结核和伴有严重并发症 及耐多药肺结核治疗方面起到了举足轻重的作用。 全球结核病控制的状态 2005 年在世界范围内结核病发病率首次趋于平稳。 新涂阳病人发现率比 2000 年增加了一倍。 新涂阳病人治愈率达到了 77 %。 结核病预防、检测和治疗中的问题 1、现有的抗结核药已经使用了 40 多年，疗程需要 69 个月。 服药不连续或无规律会导致产生耐药性。 2、目前最常使用的诊断技术方法已有 100 余年历史，其敏感性 低。 3、目前使用的疫苗也已经有 85 年以上的历史，且只能为婴儿 提供有限的保护作用。 一、肺结核外科治疗新进展 肺结核的外科治疗在我国已有 70 余年的历史。初期，各种形式 的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术 方法大大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。随着肺解剖、 肺功能研究的进步及手术技术的不断提高，外科治疗也以停止排菌， 空洞闭合为目的。由于规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗 在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺 叶为宜。 一、肺结核外科治疗新进展(续) 上世纪 60 年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由于采用粘膜 外缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发生率。70 年代，支气管 成形术最大限度地保留了远端正常支气管和肺组织。适用于气管、 支气管的局部狭窄或阻塞而远端支气管、肺组织正常。近年来，手 术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋间入胸，更易被患者接 受。电视胸腔镜辅助下小切口开胸手术，使肺结核外科治疗创伤变 得更小。还有经纤维支气管镜定期局部清理气管或支气管病变组织， 冲洗和药物灌注治疗，它能使阻塞气管、支气管及早复通，改善肺 部病变引流，促进病灶吸收，防止瘢痕形成。 一、肺结核外科治疗新进展(续) 近年来其它气管内治疗，包括：高频电刀治疗，激光治疗，冷 冻治疗，微波治疗和管腔内支架及球囊扩张治疗气道狭窄等已逐步 应用于临床。 另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效 手段。 采用 Seldinger 法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂中已软化 的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，栓塞该部位的支气 管动脉治疗大咯血。还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定 的成绩，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘 堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。 一、肺结核外科治疗新进展(续) 随着肺结核治疗的进步，手术适应证也在发生变化，肺结核手 术治疗趋于慎重，除慢性耐多药者外，空洞肺结核一般均先采取内 科规范抗结核治疗。直径小于 3cm 的结核瘤排除癌性病变者，应规 范抗结核治疗。单侧毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张合并反复感 染、耐多药结核或大咯血者，应考虑手术治疗。 一、肺结核外科治疗新进展(续) 肺结核是全身性疾病，全身的化疗是必不可少的。我们认为有 手术适应证的初治肺结核患者经规范化疗后择期外科手术，此时外 科手术能提高治愈率。而对于复治或耐药肺结核患者，术前充分的 准备，抗结核药物的合理应用更为关键。随着新抗结核药物的出现 以及治疗模式的改进，适于外科手术的肺结核病例将会减少，外科 手术治疗的患者一般占肺结核病患者总数的 2-5%1。严格掌握手术 适应证，把握手术机，术前及术后规范抗结核治疗，在一定范围内 发挥外科手术在结核病整体治疗中的作用势在必行。 二、空洞性肺结核的外科治疗 空洞性肺结核是浸润性肺结核、肺结核瘤和干酪性肺炎等的干 酪性坏死组织发生液化、脱落与排出，形成空洞2。空洞性肺结核 是结核病的重要传染源。 (一)手术适应证 1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗 18 个 月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多 种抗结核药物耐药者。 2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等， 临床症状明显，药物治疗无效者。 3、不能除外癌性空洞者。 二、空洞性肺结核的外科治疗(续) (二)术前准备 1、痰结核菌检查及耐药性试验。2、气管镜检查，如存在内膜 结核病变应做相应治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、呼吸 道雾化吸入治疗，对防止术后并发症具有积极意义。4、肺功能测定 和血气分析，对保证手术安全十分必要。手术方式及切除范围应注 意患者是否能耐受。 二、空洞性肺结核的外科治疗(续) (三)手术要点 空洞所在肺段或肺叶的切除。一侧肺多发空洞，必要时可考虑 全肺切除，对侧肺应无活动病变。手术应做到肺断面无结核病灶， 以免出现术后肺断面瘘或脓胸。支气管残端缝合应组织状态正常并 无张力，用周围组织包埋支气管残端。术中操作应避免结核空洞破 损污染胸腔。 (四)术后注意事项 术后应根据切除标本的病理组织