腔镜辅助下小切口前路手术治疗胸腰椎结核的围术期护理

描述： 【摘要】总结 46 例腔镜光源辅助小切口、超声刀结扎节段血管治疗胸腰椎结核手术 的护理经验，包括术前指导，术前进行心理护理，做好呼吸功能评估及训练。术后严密监 测生命体征及脊髓神经系统功能，做好体位护理，引流管护理，加强呼吸道管理，进行早 期的康复训练指导及出院指导。患者均未发生护理并发症，均顺利渡过了围手术期，术后 随访及影像学评价为优。我们认为围手术期的护理，对于患者早期康复以及预防术后复发 具有重要作用。 【关键词】胸腰椎结核；腔镜；围手术期；护理 2008 年 9 月至 2014 年 2 月，我院收治 46 例胸腰椎结核患者，在胸、腹腔镜光源辅 助下小切口、超声刀结扎节段血管治疗胸腰椎结核手术，经精心护理，取得满意效果。现 将围术期护理体会，报告如下。 1 资资料与方法料与方法 11 临床资料 46 例胸腰椎结核病患者，其中男性 l9 例，女性 27 例，年龄 20 一 67 岁，平均年龄 451 岁，术前神经功能 Franke1 分级：B 级 4 例，C 级 20 例，D 级 2 例，E 级 20 例。 脊柱结核病灶位于第 2 胸椎至第 5 腰椎(T2L5)，共累及 67 个椎体。其中胸椎受累 35 个， 腰椎受累 32 个，胸椎结核病例中累及胸椎椎体最多 4 个，腰椎结核病例中累及椎体最多 4 个，胸腰段结核病例中累及胸腰椎椎体最多 3 个。伴有椎旁脓肿或腰大肌脓肿 41 例，并 发不完全性截瘫 26 例，住院天数 2648 天，平均住院天数 36 天。 12 方法 均正规应用抗痨药物(异烟肼 03g、利福平 045g、乙胺丁醇 075g，1 次d) 24 周后，血沉降至正常后手术，伴有脓肿较大者，在血沉降至 40m mh 以下再行手术， 在胸、腹腔镜光源辅助下小切口、超声刀结扎节段血管治疗胸腰椎结核手术。其中胸腔镜 辅助下手术 24 例，腹腔镜辅助手术 22 例，单纯病灶清除术 26 例，病灶清除、植骨融合 10 例，病灶清除、脊髓减压、植骨融合、钉棒或钉板内固定术 16 例。 2 结结果果 全部病例随访 1 4 年，平均随访 26 年。术后继续四联抗结核药物治疗 9 个月至 2 年，通过影像学检查显示结核病灶清除彻底，脊髓减压充分，椎间植骨均融合，内固定无 松动，术后 Franke1 分级：3 例由术前的 B 级恢复至 D 级，1 例由 B 级恢复至 E 级，18 例 由 C 级恢复至 E 级，2 例由 C 级恢复至 D 级，2 例 D 级恢复至 E 级。1 例胸 12 耍 1 结核 并腰大肌脓肿出现窦道，经换药治疗后愈合。B 级 4 例，C 级 2O 例，D 级 2 例，E 级 20 例。 A 级，损伤平面以下感觉及运动功能完全丧失；B 级，损伤平面以下无运动功能，仅 存某些感觉功能；C 级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D 级，损伤平面以下存 在有用的运动功能，但不完全；E 级，感觉、运动及括约肌功能正常。 3 围术围术期期护护理理 31 术前护理 311 心理护理 由于本病是一种消耗性疾病，治疗时间长，因此患者均有不同程度的焦虑、恐惧心理。 护理人员应针对患者的病情及特点主动与患者交谈，向患者介绍胸、腹腔镜的原理、麻醉 方式、手术方法、术后注意事项，并介绍一些手术成功的病例，使患者有一定的思想准备 和治疗信心，尤其是生活上不能自理的患者，要给予其关心、照顾。通过谈心、心理疏导， 使患者情绪稳定，主动配合治疗。 312 术前准备 术前常规行血常规、出凝血时间、肝肾功能、血沉、胸片、心电图检查，排除严重 心、脑、肝、肾疾病及手术区感染。常规行 B 超、CT、M RI 检查，了解寒性脓肿的大小 及破坏椎体的大小。术前卧床休息，正规应用抗痨药物异烟肼 03g、利福平 045g、 乙胺丁醇 075g，1 次d)2 4 周。呼吸功能训练。因手术采取斜俯卧位，影响患者正 常呼吸，且手术时间较长，患者易产生疲劳感，术后放置胸、腹腔引流管，患者因疼痛、 体位不适而不敢咳嗽、深呼吸，致痰液不易排出，易并发肺炎、肺不张、胸腔积液等。术 前指导患者进行吹气球、腹式深呼吸、咳嗽训练，嘱患者深呼吸后屏气 10s，然后尽量缓 慢呼出，术前 3d 开始，2 次d，每次深呼吸 30 下。另外，术中应用脊髓监护，防止脊髓 损伤。术前戒烟 2 周。适应床上生活训练。由于术后患者卧床时间长，易致尿潴留和便 秘，应指导患者适应床上生活。 32 术后护理 321 生命体征监测 术毕将患者送回病房后，即刻连续监测其血氧饱和度，以了解其有无缺氧及心律失常， 常规低流量吸氧 2Lm in。连续心电监护 4872h，密切观察血压、心率、心律、呼吸变 化。胸椎结核术中易损伤胸膜，若术中损伤小，可及时给予修补，若未及时发现，术后易 出现气胸。严重者可发生纵隔扑动，造成患者突然死亡，因此观察呼吸十分重要。本组术 后血氧饱和度均在 98以上。 322 体位护理 术后 6h 内去枕平卧头部偏向一侧，6h 后协助患者轴向翻身，取仰卧位或 45。健侧卧 位，背部垫软枕。避免侧卧位，以免引流管受压，加重切口疼痛，影响呼吸。术后第 1 天 抬高床头 30。一 45o，术后第 2 天或第 3 天拔除胸腔引流管后取坐位，术后第 5 天行床边 坐位，术后第 7 天行床边站立位，直至能在病房内行走。 323 引流管护理 术后妥善固定引流管，防止扭曲，每 051h 挤压引流管 1 次，确保引流通畅。胸 腔闭式引流量100mlh，持续 3h，且颜色鲜红，应考虑活动性出血，并及时处理。更换 引流瓶时要用钳子双重夹管，防止空气进入胸膜腔。搬运患者时也要用钳子双重夹管，将 水封瓶置于患者两腿之间，防止滑脱。定时观察并记录引流液的性状、颜色、量。注意观 察患者的呼吸频率、医学毕业论文呼吸活动度、呼吸音及有无皮下气肿。引流 48 72h 后 拍片示无气胸，引流量50m ld 时，夹闭胸腔引流管，观察 24h 内患者无胸闷、憋气、 呼吸困难、切口渗血、皮下气肿时可拔管。 324 密切观察双下肢感觉及运动情况 胸椎结核患者术后下肢感觉及运动尤为重要，通常与术前相比较。若功能改善表示脊 髓压迫已缓解，若功能变差或无恢复则可能为脊髓水肿，应及时报告医生做相应处理。 325 饮食护理 结核患者体质差，消耗量大且由于手术牵拉或术中损伤迷走神经，术后患者容易出现 腹胀、便秘等消化道症状。因此，全麻术后禁饮食，6h 后开始饮水、进流质饮食，如无不 适，12h 后改为半流质饮食。鼓励患者合理进食，以促进切口愈合。饮食以高维生素、高 蛋白质、高纤维素、易消化为宜，多食蔬菜、水果，避免刺激、辛辣食物和甜食，以免引 起呛咳、腹胀。 33 早期并发症观察及预防 331 肺部并发症由于气管插管的刺激，拔除气管插管后患者呼吸道分泌物明显增 加，加之患者因切口疼痛，不敢咳嗽、深呼吸，痰液不易排出，容易发生肺部感染，应给 予氧驱动雾化吸人，2 次d，以利于排痰。经常为患者叩背，鼓励其进行有效咳嗽和深呼 吸，有利于积液排出，预防肺不张。咳嗽时护士用手按压患者两侧胸廓，以减轻胸壁震动 带来的切口疼痛。按照术前呼吸训练的方法，每 2h 指导患者深呼吸 1020 次。还应鼓励 患者吹气球，促进肺复张，预防肺部感染。由于引流不畅，本组 2 例于夹管后第 2 天出现 胸闷、憋气，x 线片示肺不张，开放引流管后患者症状缓解。 332 脑脊液漏观察患者有无低颅压症状，如头痛、头晕、血压偏低、恶心呕吐。 注意观察负压引流液的颜色和切口敷料渗液的颜色，若引流液为透明清亮液体、切口敷料 渗液无色，考虑为脑脊液漏发生的可能，应立即夹闭引流管，取俯卧位，切口处压沙袋， 通知医生处理。 333 深静脉血栓形成深静脉血栓形成是外科手术患者死亡和出现并发症的重要原 因之一。术后深静脉血栓形成发生率在欧洲是 30，而在北美是 16。脊柱神经外科手 术后可高达 25。卧床时间长，术中患者俯卧于支架上易压迫股静脉，可增加深静脉血栓 形成的几率。为预防深静脉血栓形成，术后第 l 天即指导患者进行双下肢被动按摩、股四 头肌等长收缩、足背伸跖屈、双下肢直腿抬高运动，日间每隔 2h 1 次，10m in次，以促 进血液循环，预防深静脉血栓形成。 34 出院指导正规、合理地应用抗结核化疗是脊柱结核治疗成功的保障，但由于抗结 核药物无法到达病灶中心，所以结核病灶局部吸收困难，抗结核治疗时间长，约 115 年。应指导患者坚持服药，嘱其勿间断服药、勿随意减少药物，以防复发。脊柱结核用药 时间一般为 69 个月，服药期间特别注意观察有无听神经损伤的症状，如耳鸣、听力减退， 同时应警惕功能受损