股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折

股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折，患者通常 合并较严重骨质疏松和内科系统疾病，病死率高，通常运 用手术治疗，效果肯定，目前已形成骨科医生治疗共识。 本研究自 2007 年至 2009 年，采用 PFN-A 治疗此类骨折 15 例，取得良好效果，报告如下。 1.材料与方法 1.1 材料 本组 15 例，男性 5 例，女性 10 例；年龄（6190） 岁，平均年龄 69 岁。1 例为高处坠落伤，2 例为交通伤， 12 例为滑倒伤。15 例均合并不同程度骨质疏松，合并内科 疾病 12 例，合并 2 种以上内科病者 10 例。包括高血压 8 例，糖尿病 5 例，冠心病 4 例，慢性支气管炎 4 例。按 Evans-Jenson 分型：型 1 例，型 2 例，型 4 例， 型 6 例，型 2 例；入院后行下肢皮牵引，全面检查心， 脑，肝，肾功能，积极控制各种并发症。 1.2 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者在牵引床上摆 放体位后，C 形臂下闭合复位后铺无菌巾。取大粗隆上方 5cm 直切口，定位针连接动力系统后透视下选大粗隆顶点 的前三分之一和三分之二交界处进针，开口后向髓腔中插 入导针，空心钻开口后，选择合适直径 PFN-A 主钉插入髓 腔，拔出导针，调整瞄准器前倾角约 15 度，C 臂透视机监 视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针在 X 线正位 片在股骨头中下三分之一，侧位片在股骨颈的中间，测量 所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀 片，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，最后关闭切口。 1.3 术后处理 术后常规预防感染，下肢深静脉血栓，术后 23 天即 可坐起，行股四头肌功能锻炼。术后 2 周伤口愈合后，下 地扶拐不负重行走。定期复查 X 线片，了解骨折愈合情况， 有明显骨痂形成后，从慢慢不扶拐逐步增加负重时间。 2.结果 本组病例均得到随访，时间 626 月，平均 14.3 月。 15 例骨折全部骨性愈合，平均愈合时间 20 周，无伤口感染， 髋内翻，髓内针及锁钉断裂，松动退出。按照 sanders 髋关 节创伤评分标准：优 11 例，良 3 例，可 1 例，优良率 93.3%。 3.讨论 3.1 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折特点与内固定选 择 股骨粗隆间骨折是老年人髋部最常见骨折，这与老年 患者多伴有骨质疏松、骨量减少和微结构破坏,使骨的机械 强度显著降低等情况有关。老年骨折固定的可靠性明显降 低,骨愈合过程相对迟缓。并且常常合并内科疾病，保守治 疗需要长期卧床，容易导致肺部感染，褥疮，下肢静脉炎， 泌尿系统感染，结石，并发髋内翻畸形，髋关节功能受限， 病死率较高,特别是老年患者。因此，本组病例所选患者均 为 61 岁以上老年患者。目前多数学者主张对有条件患者尽 早手术治疗，以获得稳定复位，牢固的内固定，早期活动， 尽早恢复患者肢体功能，减少病死率。而影响老年粗隆间 骨折固定强度的因素1主要包括：患者骨折类型； 骨质质量；骨折复位情况；内固定选择；内固定安 放位置。这些因素中骨科医师能决定的因素是后 3 个因素。 而在同样技术条件下，内固定的选择往往在治疗老年性骨 质疏松性骨折当中起决定性因素。目前治疗粗隆间骨折主 要有髓内固定系统如 GAMMA 钉 PFN，PFN-A 系统和髓外 钉板固定系统，如股骨近段解剖锁定板 DHS,DCS 等。根据 文献报道及本组病例总结的经验，无论选择何种内固定， 必须具备以下条件：坚强稳定固定，操作简便，以利于 患者早期功能锻炼。更低的股骨头切割，内固定松动率。 较其他内固定技术更易植入。加压技术，促进骨折更 快愈合。可微创操作，缩短手术时间，术后早期活动。 由于髓内固定系统操作简便，微创，对软组织剥离较少， 在术中 C 臂透视帮助下 PFN-A 较易置入，手术操作时间短， 术后可早期活动，因此本组病例均选择用新型的股骨近端 髓内钉 PFN-A 来治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，以 探讨其临床疗效。 3.2 PFN-A 治疗老年性骨质疏松性粗隆间骨折优点 传统髓内固定在近端采用螺丝钉固定,以拧入方式固定 于股骨头颈内。Gamma 钉在近端采用 1 枚粗大的拉力螺钉 固定,在一些骨质疏松及不稳定骨折病例中,螺钉切割股骨头 时有发生。临床研究发现,应用 Gamma 钉治疗股骨粗隆间骨 折, 其并发症高达 8% 15%2 ,主要有骨折区域的塌陷、 股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的股骨干骨折等。Friedl 等 3认为,加压螺钉切割股骨头与骨质疏松及骨折端存在潜 在旋转及剪切力有关。股骨近端髓内钉在近端采用双钉固 定, 1 枚为拉力螺钉, 1 枚为防旋螺钉,同 Gamma 钉相比,并发 症明显降低,但仍有螺钉切出发生。Simmermacher 等4 报道,股骨近端髓内钉螺钉切割股骨头的发生率为 16% ,而 Banan 等 5报道股骨近端髓内钉拉力螺钉切出率为 81.7%。PFN-A 是在股骨近端髓内钉基础上设计改进而成的。 与传统髓内固定不同, PFNA 在近端采用 1 枚螺旋刀片,以捶 击方式打入股骨头颈内,一个部件就完成了抗旋转及成角稳 定性。 通过相关文献报道及本组病例 PFN-A 的临床应用，我 们体会到 PFN-A 较其他内固定有明显优越性：在骨质疏 松骨中具有高稳定性。同传统螺钉相比, PFN-A 螺旋刀片打 入时嵌压周围骨质,宽大的表面积和逐渐增加的芯直径确保 最大程度的嵌压以及理想的锚合力,即使在骨质疏松患者也 能获得很强的抗切割能力。抗旋转及成角稳定性。PFN-A 螺旋刀片为螺旋十字设计,打入时能够嵌压周围骨质,从而获 得理想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生。同 Gamma 钉相比, PFN-A 螺旋刀片 1 个部件即可完成抗旋转 和稳定支撑,抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,尤其是在骨 质疏松骨中,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比 1 枚螺钉强, 和 2 枚螺钉相似。当刀片锁定后,能有效防止股骨头旋转。 更适用于不稳定性骨折。PFN-A 的内外向 6解剖型夹角 设计是完全解剖型设计,使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端 髓腔。非扩髓型髓内固定。髓内钉直径 9、10、11、12mm,非扩髓操作使手术过程更简单, 可闭合 复位，对骨折部位影响小，出血少,缩短手术时间，使得术 中术后并发症发生率得到降低。远端动静态交锁选择。 当垂直拧入交锁螺钉时为动态交锁,斜行拧入螺钉时为静态 交锁。可根据骨折类型决定交锁方式。远端可屈性设计。 PFN-A 顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入 更方便并且避免了骨局部的应力集中。PFNA 远端可屈性设 计有效地避免了股骨远端的应力集中,从而降低了股骨干骨 折的发生率,而 Gamma 钉由于主钉粗短,股骨远端的应力集 中明显,股骨干骨折的发生率高。同股骨近端髓内钉相比,近 端单根螺旋刀片的设计,使手术操作更简单,同时又将可能影 响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降低到最低,尤其对 于股骨头颈短小的患者更有优势。本组 15 例患者，手术时 间 3070min，平均 45min，术中出血 40120ml，平均 60ml。术后均无股骨头切割及髋内翻发生,本组病例中，2 例反斜型骨折术后也均无退钉及穿透股骨头的情况， sanders 髋关节创伤评分，一优，一良。无一例股骨干骨折 出现。15 例患者均于术后三天在床上活动，除一例 90 岁患 者术后肺部感染外，其他均无肺部感染，泌尿系统感染， 褥疮，下肢静脉血栓形成等并发症发生，骨折全部愈合， 患髋功能均得到改善。因此对于骨质疏松老年患者，PFN-A 是治疗粗隆间各型骨折的良好选择。 3.3 使用 PFN-A 的注意事项 我们在具体应用中体会到，PFN-A 治疗老年骨质疏松 性股骨粗隆间骨折应注意以下几点：术前仔细阅片，了 解骨折分型，髓腔大小，骨折端骨质疏松情况，决定髓内 钉长短，粗细。大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时应在 套筒保护下用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离。置 入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，防止骨 折移位。主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈中央偏 下，但无需紧靠股骨