肺心病心衰-方

近几年来，笔者运用自拟强心方治疗肺心病慢性心衰 35 例，取 得较好疗效，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 35 例中，男 18 例，女 17 例；发病年龄 5059 岁 5 例，6069 岁 12 例，70 岁以上 18 例。说明随着年龄 增大，肺心病出现心衰的可能性就越大。原发病绝大多数为慢性支 气管炎、肺气肿并反复感染，少数为支气管扩张、肺结核等。本组 病程都在 8 年以上。 1.2 诊断依据及临床表现 除原有肺部疾病的病史及体征外，常 有活动后气促，心悸。体查有肺动脉压增高和右心增大。最后发展 到食欲不振，恶心呕吐，咳嗽，气促，唇指紫绀，颈静脉怒张，肝 肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至全身水肿。实验室有关 检查及肺功能、心电图、胸部 X 线、超声心动图等可佐证。 2 治疗方法 强心方组成：熟附子 10 g，党参、黄芪各 15 g，丹参、赤芍、 泽兰、葶苈子各 12 g，茯苓、猪苓、泽泻各 18 g。 加减：形寒肢冷者加干姜、肉桂；纳呆，便溏者加白术、山药； 腹胀者加砂仁、大腹皮；咳嗽痰多者加法半夏、陈皮；心悸重者加 生龙骨、生牡蛎；咳喘重者加紫苏子、紫苑；肝大质硬者加桃仁、 红花。 每天 1 剂，水煎 2 次，分 2 次服。7 天为 1 疗程，可连服 13 疗程。服中药期间，有危重症候出现，可临时选用吸氧、强心、利 尿剂等。 3 疗效标准与治疗结果 3.1 疗效标准 显效：治疗后临床主要症状及体征消失或明显好 转，心功能改善级或级以上者。有效：临床症状及体征减轻， 心功能改善级者。无效：临床症状及体征无改善，心衰未纠正。 3.2 治疗结果 显效 15 例，有效 12 例，无效 8 例。总有效率为 77.2%。其中 1 个疗程者 11 例，2 个疗程者 15 例，3 个疗程者 9 例。 4 病案举例 杜某，男，68 岁，干部，1998 年 2 月 16 日初诊。患者原有慢 支肺气肿病史 20 多年，近 8 年来经常咳嗽，心悸，下肢水肿。曾多 次住院治疗，确诊为肺心病并心衰。 近几天因天气寒冷，又出现心悸，喘咳，甚则不能平卧，腹胀 纳差，形寒肢冷，下肢浮肿，尿少便溏。 体查：神清倦怠，唇指发绀，颈静脉怒张，呈肺气肿征，两肺 可闻少许干性罗音。心率 92 次/分，律整，心界向两侧扩大，心音 低钝。肝肋下 2 cm，肝颈征阳性，双下肢水肿，按之凹陷。舌质胖 暗、苔厚，脉沉细。 西医诊断：肺心病并心衰。 中医诊为：心悸、喘咳，证属气阳两虚兼血瘀水泛。治以益气 温阳，活血利水。 方用强心方加减。处方：熟附子 10 g，肉桂(焗)1.5 g，党参、 黄芪、白术各 15 g，山药、茯苓、泽泻、丹参、泽兰各 18 g，葶苈 子 12 g，陈皮 6 g。3 剂。 二诊时，尿量增多，浮肿减轻，咳喘减少，渐可平卧。效不更 方，守上方续服 4 剂。 三诊时，水肿消退，喘咳大减，心悸好转，全身症状改善。上 方去泽泻、茯苓、葶苈子，肉桂改桂枝 10 g，加砂仁、鸡内金、郁 金、赤芍以加强行气醒脾活血祛瘀。再服 7 剂后，惟动则心悸，余 症皆安，心衰得以控制。后以金匮肾气丸及陈夏六君子汤加减交替 调服 1 个月以巩固疗效。随访 3 个月，未见心衰复发。 5 体会 本文 35 例，都有多年反复咳嗽气喘病史， “邪之所凑，其气必虚” ，肺气虚弱，又易招致外邪侵袭，使病情缠绵难愈。肺病日久，子 病及母，使脾失健运，水湿停滞而为痰饮。肺脾病久，必传于肾， 肾主水，布阳化气，今肾气虚衰，一不能化气行水，二不能温运脾 阳，三不能助肺肃降以通调水道，于是水湿泛滥，凌心射肺，入肝 走肠，溢于肌肤，而为悸、为喘、为积、为水肿。同时， “气为血 帅”， “气行则血行，气滞则血瘀”，肺气虚弱，吸入不足，脾失健运， 谷气不充，因而宗气虚衰，不足以“贯心脉而行呼吸”，而致血脉瘀 涩，加之肾阳不足，不能上温心阳，致心阳虚弱，无力推动血脉运 行而出现心悸、紫绀。总之，本病病机为本虚标实，本虚为气阳两 虚，标实为瘀血、痰饮。 根据上述的病机，治疗上采用益气温阳治其本，活血利水治其 标，临证选用强心方为基础方。方中熟附子大辛大热，入心脾肾三 经，力专温阳强心。根据药理研究有明显强心作用，并能改善外周 和冠脉血循环；党参、黄芪性味甘温，二者合用，既能补益心气， 又能助茯苓、泽泻等健脾利水消肿。黄芪是一非洋地黄类正性肌力 药物，能明显提高气虚型心衰病人的心排血量、心脏指数，对缺糖 缺氧性心肌细胞有直接保护作用；葶苈子既有泻肺平喘，又有利水 消肿作用，根据药理研究，具有强心甙作用的特点；丹参、泽兰、 赤芍能活血通脉，可以改善心脏及其它脏器微细血管障碍及微血管 内血流的瘀滞，扩张血管，解除红细胞与血小板聚集，能更好地发 挥利尿药的作用；泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水消肿，根据药理研究 有明显利尿作用，持续时间长，且较少引起电解质紊乱。 综合本方，具有益气温阳、活血利水的功效，应用本方，可使 本虚得扶，标实能除，切合本病病机，收标本兼治之效。由此可见， 本方对肺心病慢性心衰有良好的治疗和调节作用，符合慢性心衰的 现代治疗观点。 文章出处：新中医 1999 年第 4 期第 31 卷。 咳喘 咳喘为咳嗽与喘证的合称，泛指肺气上逆，呼吸急促，气短不 续为主证的一类疾病。其病因多为外邪侵袭，脏腑功能失调，痰浊 壅盛及正气虚弱，为临床常见病证。先生对咳喘一症，具有独特的 见解，疗效显着。 宣肺治其实、益肾固其本 哮喘日久，往往本虚标实。由于宿痰内伏，肺气壅盛属实，由 于脾虚不运、肾虚不纳属虚，进一步可出现三脏俱虚的症状。 丹 溪心法喘：“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主” ，是治疗 哮喘的大法。先生在临床掌握“宣肺治其实，益肾固其本”的原则， 取得定疗效。 哮喘(支气管哮喘)曹，女，11 岁。初诊(出诊，1973 年 5 月 ll 日)：哮喘反复扰人已 8 年。近两旬哮喘持续发作，昼夜不已。 呼吸气促，咳嗽剧烈，喷嚏，流涕，倚母怀喘息，不能平卧。用异 丙基肾上腺素喷雾吸入，仅能缓解数分钟。痰多白沫，不易咳出， 额部汗出甚多。唇紫，苔薄腻，花剥，舌质青，脉细数。多次急诊 用地塞米松、异丙基肾上腺素喷雾，以及氨茶硷、非那更和各种抗 菌素等药物，未见效果。体检：体温 38，心率 130 次分，呼吸 38 次分，肺部听到干、湿性罗音。素有哮喘宿恙，风寒外袭，痰 浊壅肺，肺失清宣，郁而化热。稚体娇弱，邪势方殷，病情危重。 急拟宣肺平喘，化痰祛邪，双剂并进，以冀获效。处方：生麻黄 4。5g 射干 9g 炙地龙 9g 苍耳子 9g 炙紫菀 15g 炙百部 15g 炙苏 子 9g 黄芩 9g 姜半夏 9g 白芍 9g 鲜竹沥 30g(另服)。剂。各煎 汁，24 小时分次服完。二、三诊均用原方加减，5 月 12 日服 剂，5 月 1315 日每天服 1 剂，哮喘逐步缓解。但于 5 月 23 日起， 突然喷嚏、流涕又作，剧咳，气急出汗，程度较初诊时为轻。仍用 初诊方加减，3 天后又缓解。从 6 月 6 日起哮喘症状完全消失，并 于 8 月下旬恢复读书。参加游泳锻炼，偶有感冒，鼻塞流涕，但均 未引起哮喘复发。以后，平时服培补脾肾方：党参 9g 白术 9g 茯苓 9g 炙甘草 6g 胡桃肉 12g(打) 补骨脂 12g 熟地 12g 枸杞子 9g 淮 山药 12g 苍耳子 9g。另服地龙片(单味地龙生药制成，每片 0。3g，每次吞服 5 片，日服次)及胎盘片。如有感冒、流涕、咳 嗽，服标本兼顾方：生麻黄 6g 射干 9g 苍耳子 9g 陈胆星 9g 党参 9g 白术 9g 茯苓 12g 胡桃肉 12g(打) 黄芩 9g。以后又以上方制成丸 药调治。1983 年随访，停药多年，哮喘 9 年来未发。 本例支气管哮喘频发达 8 年之久，造成病孩痛苦。在发病时， 以治标为主，重用生麻黄(每天 9g)之辛散与炙地龙(每天 18g)之咸降 相配，以宣肺、清热、平喘。通过长期临床实践，发现两药同 用可加强松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，有极好的平喘作 用。至于额上汗出甚多，何以不忌麻黄?因根据其母亲诉述，病孩 平时并无自汗、盗汗，仅在哮喘剧发时出汗，可见并非表虚，故可 用麻黄平喘，喘平则汗出自止。苍耳子祛风宣窍，与地龙相配，有 较好的抗过敏作用，为治疗支气管哮喘的要药。患者痰涎壅盛，郁 而化热，故用竹沥、紫菀、半夏等以化痰止咳，黄芩、射干等以清 热利咽；配白芍稍敛麻黄辛散之性。在用本方治疗初期，除仍用喷 雾及氨茶硷外，其他诸药均停用，以后即完全以本方为主；当哮喘 完全控制后，改用培补脾肾法，补脾以四君子为基础，补肾以胡桃 肉、补骨脂、熟地为主药。盖肺为脾之子，培土即所以生金；肾为 气之根，补肾即所以固肺。通过变法调治，使 8 年痼疾，得到根治。 叶天士认为喘证“在肺为实，在肾为虚” ，此说确实可信。 温肾健脾以利水、肃肺化痰以平喘 喘肿之证，上则喘息不平，下则肿势蔓延，病在肺脾肾三脏， 病情重笃，危在旦夕。治法必须抓住温肾阳以驱水湿，暖中土而化 浊阴为主。如单从治肺着眼，徒劳无益。 喘肿(肺原性心脏病)陈，男，74 岁。初诊(1967 年 10 月 6 日)：素有慢性咳嗽，经常下肢浮肿。最近两天，突然心悸、气急加 剧，肿势益甚，延及大腿，按之凹陷，咳嗽痰多，咯痰不爽，四肢 不温，尿少。脉弦滑，苔厚灰腻，舌质青紫。腹部有移动性浊音。 证属脾肾阳虚，气不摄纳，水浊泛滥，肺失肃降。高龄正虚，邪势 猖盛，急宜温肾健牌以利水，肃肺化痰以平喘。处方：熟附子 15g(先煎 40 分钟) 生黄芪 15g 葶苈子 30g 光杏仁 9g 淡姜皮 45g 炙紫菀 15g 姜半夏 9g 茯苓皮 30g，3 剂。 二诊(lO 月 9 日)：服上 方后尿量剧增，肿势大减，腿肿全退，脚面尚有轻度浮肿，四肢不 温，咳嗽气急。脉弦滑，苔薄腻带灰。腹部移动性浊音消失。再用 前方加减：熟附子 15g(先煎 40 分钟) 生黄芪 15g 葶苈子 30g 桑白 皮 15g 淡姜皮 45g 炙紫菀 15g 姜半夏 9g 陈胆星 9g，3 剂。三 诊(10 月 12 日)：腿足面目水肿全退，气急减而未平，咳嗽已少， 痰量亦减，纳呆。舌质青紫已消，苔薄灰腻，脉弦滑。再予振心阳， 利肺气。处方：熟附子 9g(先煎 20 分钟) 生黄芪 15g 生麻黄 6g 射 干 15g 炙紫菀 15g 炙百部 15g 姜半夏 9g 陈胆星 9g，4 剂。四诊 (10 月 16 日)：肿退喘平，略有咳嗽，胃纳好转，怕冷。苔薄灰， 脉弦滑。再予前法调治。处方：熟附子 9g(先煎 20 分钟) 生黄芪 9g 生麻黄 6g 射干 15g 陈胆星 9g 炙紫菀 15g 陈皮 9g，4 剂。另，附 子理中丸 100g，每次 5g，每日吞服 2 次。煎药服完后，再服丸药 调理。 本例系哮喘性支气管炎、肺原性心脏病，病情重危由于肾阳 衰惫，膀胱气化失常，以致四肢不温，小便不利；脾阳不运，水湿 泛滥，以致水液停聚，面目肢体浮肿：肺失肃降，不能通调水道， 水气凌心，以致心悸、咳嗽气急不平。病在肺脾肾三脏，故用附子 温肾强心以利尿：黄芪健脾益气以利尿；葶苈子泻肺定喘以利尿。 先生常用此三味药为主，随症加味，每能见效。通过长期实践，认 为：熟附子一般剂量为 9g 左右，宜先煎 20 分钟。对心力衰竭，气 急，浮肿较重者，则剂量应加大到 15g，甚至 30g但附子含乌头 硷，对各种神经末梢及中枢，先兴奋，后麻痹，如大剂量用之不当， 可以致死。其中毒症状为唇舌发麻、恶心、肢麻、运动不灵、呕吐、 面白肢冷、血压下降，最后可出现急性心原性脑缺血综合征。但久 煎即可减除本品毒性，而温肾强心作用并不减弱因此，如用 15g，应先煎 40 分钟；如用 30g，应先煎 l 小时，则不致发生意外。 本例还用紫菀、杏仁、半夏以肃肺平喘，化痰止咳；淡姜皮、茯苓 皮以健脾行水。初、二诊时，患者气急甚剧，处方未用麻黄，因见 肿势严重，舌质青紫等心力衰竭之象，故不宜用；方中葶苈子、杏 仁、桑白皮均有一定的平喘作用，用之无碍三诊时，气急减而未 平，肿势已退，心力衰竭基本控制，故用生麻黄以宣肺平喘。四诊 时肿退喘平，除略有咳嗽怕冷外，诸症悉除，病已化险为夷，遂用 原方加减，并于煎药服完后，改服附子理中丸温肾健脾，以资调理。 辛温与辛凉相配、宣肺与肃肺同用 外感咳嗽，既见喉痒咳嗽痰多等症，又常兼发热恶寒。根据先 生的临床体会，不必拘泥于辛温与辛凉、宣肺与肃肺的界限，常以 辛温辛凉相配，宣肺肃肺同用，提高了治疗效果。 外感咳嗽(气管炎)赵，女，68 岁。初诊(1976 年 8 月 23 日)： 咳嗽甚剧，已有天。昨起恶寒发热(体温 386)，头痛，四肢 关节酸痛，咳嗽阵作，咯痰不爽。昨服复方阿司匹灵、安乃近等西 药后，一度出汗，体温稍降，今晨身热甚壮(体温 391)，苔薄 白，脉滑数。系风邪外袭，肺气失宣。治宜发汗解表，宣肺止咳。 处方：羌活 12g 公英 30g 薄荷叶 3g(后下) 生麻黄 9g 杏仁 9g 生甘 草 6g 炙紫菀 12g 炙百部 12g 炙枇杷叶 12g，2 剂。上方头汁先用 清水浸泡 15 分钟，煮沸后 5 分钟停煎，10 分钟后，取汁温服；二 汁煮沸后再煎 30 分钟，取汁温服。二诊(8 月 25 日)：前天上午 10 时服上方后，得汗甚畅。昨晨身热退清(体温 36。8)，头痛骨楚 消失。今日咳嗽已减，食欲已振。苔薄白，脉小滑。再予清宣肺气， 化痰止咳。处方：生麻黄 4。5g 杏仁 9g 生甘草 6g 炙紫菀 12g 炙 百部 12g 炙枇杷叶 9g，3 剂。 以一般常规来说，风热宜辛凉，风寒宜辛温，咳嗽初起宜宣肺， 咳嗽日久宜肃肺。但在临床运用中，没有必要限制得太死，可以相 互配合使用。先生对感冒及外感咳嗽而见发热者，常以辛温(羌活、 生麻黄)、辛凉(薄荷加蒲公英清热)同用，而以羌活、蒲公英为主。 如偏于风寒发热无汗身痛，羌活可加重至 15g，再加紫苏 9g，适当 减少蒲公英剂量；如偏于风热口干咽痛，除已用蒲公英外，可再加 板蓝根 30g 或黄芩 12g，适当减少羌活剂量至于宣肺与肃肺同用， 古已有之，例如射干麻黄汤，既用麻黄辛温宣肺，又用紫菀、款冬 肃肺下气，而此方治疗哮证咳嗽气急，喉中有痰鸣声，即使持续已 半月余，也不因发作日久而忌麻黄宣肺。又如止嗽散中荆芥、桔梗 疏风宣肺，说明病起不久，表邪未解。但并未因此而忌用紫菀、百 部以肃肺止咳。本例用羌活、薄荷、蒲公英解表清热，三拗汤宣肺 化痰，紫菀、百部、枇杷叶肃肺止咳。其中枇杷叶是一味肃肺药， 有较强的抑制流感病毒作用，先生治疗流感初起，发热、头痛、咳 嗽甚剧，常在解表宣肺药中加入本品，效果较好。至于煎药方法， 由于羌活，薄荷等含挥发油，不宜多煎，故嘱头汁少煎取其辛散解 表之力，二汁多煎以奏化痰止咳之功。通过上法治疗，本例高热在 24 小时内退清，咳嗽迅速全愈。 辛散收敛、相辅相成 咳嗽日久不愈，用宣通、肃降之法而无效，且外无表症，内无 痰浊者，则可采用辛散与收敛法同治，每能见效。 久咳(气管炎)顾，女，37 岁。初诊(1975 年 4 月 2 日)：今 年春节前探亲途中，感受风寒，引起咳嗽。两个多月来，曾注射青 霉素、链霉素，服愈咳糖浆、碘化钾以及中药等，喉痒咳嗽持续不 减，干咳无痰，剧咳时引起气急恶心。胸膺闷痛，精神困惫，气短， 口干，脉细略数，苔薄腻。咳嗽缠绵已久，肺金气阴亏虚，肺失清 肃，气逆而致频咳。治宜益气养阴，宣肺镇咳。处方：生黄芪 9g 南沙参、北沙参(各)12g 生麻黄 4。5g 炙地龙 9g 桔梗 4。5g 生甘 草 4。5g 罂粟壳 9g 炙紫菀 15g 炙枇杷叶 12g，7 剂。二诊(4 月 9 日)：近 3 天来，咳嗽已明显好转，未见剧咳，气急渐平，口干亦减， 脉细，苔薄腻。再予前法出入：生黄芪 9g 生麻黄 4。5g 炙地龙 9g 罂粟壳 4。5g 桔梗 4。5g 生甘草 4。5g 炙枇杷叶 12g 北沙参 9g 麦 冬 9g，7 剂。三诊(4 月 16 日)：喉痒咳嗽已除，各症均安，惟略觉 神疲气短口干而已。