胰腺炎乳糜性腹水

图 1 腹腔穿刺置管引流出的乳糜腹水 图 2 经胃壁胰腺假性囊肿穿刺引流术后的 CT 图 重症急性胰腺炎(SAP)起病急骤，病情危重而复杂，病死率高。SAP 并发症包括器官功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、全身感染、 腹腔间室隔综合征(ACS)、胰性脑病(PE)等。有关 SAP 合并乳糜腹水在国内外报道较少，但该并发症一旦出现，治疗较困难，因此需要 引起医护人员的高度重视。本文报道 4 例 SAP 合并乳糜腹水的病例，并进行文献复习，以供临床参考。 病例 1，女，53 岁。因“左上腹疼痛 4 d“入院。当地医院查血淀粉酶 1084 UL，上腹部 CT 提示“急性胰腺炎伴胰周大量渗出，慢性胆 囊炎，胆囊结石“，诊断为 SAP。给予对症治疗未见好转，病情进一步恶化转诊我院。入院时 APACHE II 评分 10 分、Ranson 评分 5 分、CT 评分 E 级 8 分。入院后予紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸以及常规抑酸、抑酶、抗感染、肠内营养及静脉营养等治疗后病情逐 渐好转。 入院后第 25 天突然发热，体温最高 395，行上腹部 CT 检查提示胰腺假性囊肿并感染，经外科行胰腺坏死组织清创引流后痊愈出院。 发病后 15 个月突然出现腹胀、腹围进行性增大，当地医院 B 超提示腹腔大量积液，诊断性腹穿抽出乳白色腹水，腹水乳糜实验(+)，诊 断乳糜腹水。2 d 后转入我科，给予禁食、腹腔穿刺置管引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养治疗后腹腔引流管引流量逐渐减少， 且腹水逐渐转为透明。拔管，开放饮食后腹腔积液未再出现，治疗 16 d 后痊愈出院。 病例 2，男，77 岁。因“上腹部疼痛 3 d“入院。当地医院查血淀粉酶 3660 UL，上腹部 CT 提示急性胰腺炎伴腹腔积液，诊断为 SAP。给予对症治疗后病情进展，出现呼吸急促、低氧血症，导管给氧不能缓解，改行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，2 d 后转诊我 院。入院时 APACHE评分 13 分、Ranson 评分 3 分、CT 评分 E 级 10 分。入院后予呼吸机辅助呼吸、血浆扩容以及常规抑酸、抑酶、 抗感染及肠内营养等治疗后病情缓解出院。3 个月后因腹胀再次入院，上腹部 CT 提示胰腺假性囊肿、腹腔积液，给予腹腔穿刺置管持 续引流、抑酶及肠内营养等治疗，腹胀及腹腔积液仍反复出现。 入院后第 26 天腹腔引流管突然引流出乳白色液体(图 1)，乳糜实验(+)、腹水总胆固醇 227 mmolL、三酰甘油 713mmolL，诊 断乳糜腹水。给予经皮胰腺坏死组织清创引流、腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养等治疗，6 d 后腹水逐渐转为 黄色，乳糜试验(-)，病情好转后出院。 7 个月后又因腹胀伴腹围增大再次入我科，CT 检查提示胰周假性囊肿，遂给予腹腔穿刺置管引流，引流出乳白色液体，乳糜试验(+)、 腹水三酰甘油 38 mmolL。给予腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养治疗，引流液逐渐减少至无以后拔管，症 状缓解后出院。随访无特殊不适。 病例 3，男，46 岁。因“持续性中上腹部疼痛 3 d“入院。当地医院查血淀粉酶 1054 UL，上腹部 CT 提示急性胰腺炎伴多浆膜腔积液， 诊断为 SAP。因对症治疗后病情进展，3 d 后转诊我科。入院时 APACHE评分 12 分、Ranson 评分 3 分、CT 评分 E 级 10 分。入院 后给予血液透析、胸腹腔穿刺引流、扩容以及常规抑酸、抑酶、抗感染、肠内营养及静脉营养等治疗后病情好转，复查 CT 提示胰周假 性囊肿形成。病情平稳后出院在家行肠内营养治疗。 3 个月后因上腹部疼痛入院，增强 CT 提示胰腺假性囊肿伴囊内出血。行经皮假性囊肿穿刺引流术后好转出院。1 个月后又因腹胀再次 入院，CT 提示胰腺假性囊肿。在内镜超声引导下经胃壁行胰腺假性囊肿穿刺引流术(图 2)，病情好转出院。但 1 周后患者出现高热，体 温 394，再次入院 CT 检查提示胰腺假性囊肿并感染，行经胃内镜下胰腺坏死清创引流术、腹腔穿刺置管引流及抗感染治疗后病情 逐渐好转。 入院后第 32 天，腹腔引流管引流出乳白色浑浊液体，乳糜实验(+)，诊断乳糜腹水。给予禁食、腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微 泵滴注及肠外营养治疗，1 周后引流管无液体流出，予拔管。B 超复查未见腹腔积液，带鼻囊肿引流管出院。随访期复查上腹部 CT 提 示假性囊肿消失，拔除鼻囊肿引流管。 例 4，女，55 岁。因“持续性上腹部疼痛 7 d，加重伴发热 2 d“入院。当地医院行 CT 检查提示急性胰腺炎伴两侧胸腔积液，诊断为 SAP。因对症治疗后病情进展，出现少尿、呼吸困难、低氧血症等，3 d 后转入苏州第一人民医院就诊。患者病情进一步加重，出现畏 寒、发热，体温 391，无尿，2 d 后转诊我院急诊。行气管插管并呼吸机辅助呼吸及股静脉置管并血液滤过治疗，并转入我科。 入院时 APACHE II 评分 10 分、Ranson 评分 4 分、CT 评分 E 级 8 分。入院后给予呼吸机辅助呼吸、间断血液滤过、扩容，并纠正贫 血、水电解质紊乱，胸、腹腔穿刺引流以及常规抑酸、抑酶、抗感染、肠内营养及静脉营养等治疗后症状逐渐缓解。全腹 CT 提示胰周 渗出伴多浆膜腔积液，遂行胸、腹腔穿刺置管引流术。左侧胸腔及腹腔引流出乳白色浑浊液体，乳糜试验均(+)，诊断为乳糜胸水、乳糜 腹水。 给予禁食、胸腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养治疗。入院后第 43 天胸、腹腔引流液渐减少，胸、腹水转清， 乳糜试验(-)，停静脉营养，恢复肠内营养治疗。5 d 后胸、腹腔引流液突然又变浑浊，乳糜试验(+)，同时出现发热，体温最高 395。 经外科行胰腺坏死组织清创引流、抗感染、禁食、肠外营养及生长抑素持续微泵滴注等治疗，引流液逐渐减少至无，胸、腹水澄清，病 情缓解后出院。随访复查 CT 未见胰周及胸、腹腔积液。 讨论讨论 乳糜腹水(chylous ascites)是指腹腔内积聚富含乳糜颗粒的淋巴液，多因腹腔淋巴管梗阻或破裂所致，临床上较少见。Browse 等归纳乳 糜腹水的 3 个主要形成机制：(1)由于肠系膜基部或乳糜池梗阻，肠壁扩张淋巴管自发破裂后乳糜漏出；(2)创伤或手术后淋巴管破裂， 乳糜液经淋巴管腹腔瘘直接漏出，伴腹膜后淋巴管形成；(3)乳糜液经腹膜后巨淋巴管壁渗出，或伴有先天性淋巴管扩张症或胸导管梗 阻时的淋巴管瘘。 Cardenas 等报道，乳糜腹水在西方国家最常见的病因是腹部肿瘤和肝硬化，而在中国等发展中国家以结核病及丝虫病等传染性疾病为 主，其他原因包括先天性疾病、炎症、手术后、外伤等。SAP 也是引发乳糜腹水的一个重要因素。Cheung 等报道过 1 例 SAP 合并乳 糜腹水的病例。SAP 并发乳糜腹水的原因为乳糜池位于腰 1、2 椎体前方的主动脉和下腔静脉之间，胰腺上界为第 12 胸椎体中 13 面， 下界达第 2、3 腰椎间盘平面，因此，炎性水肿致淋巴管梗阻、回流不畅，胰液腐蚀致淋巴管破裂，含脂肠内营养均可使漏出的淋巴液 因含有丰富的脂肪颗粒而呈乳糜状。 本组 4 例 SAP 患者，胰周均因炎症反应、胰腺坏死导致大量腹腔积液，又因水肿导致淋巴管梗阻，进而破裂。4 例患者均伴有胰腺假性 囊肿的形成。假性囊肿尤其是巨大假性囊肿压迫周围组织，导致淋巴管梗阻，进而破裂也是导致乳糜腹水的一个重要原因。胰腺假性囊 肿的感染无疑为乳糜腹水形成增加了风险。 以往由于缺乏病理生理学知识及适当的处理措施，伴有乳糜腹水并发症的患者病死率高达 70。近年来随着治疗方式的增多和治疗水平 的提高，病死率已显著降低。乳糜腹水的治疗包括内科非手术治疗和外科手术治疗。Aalam 等建议先行内科非手术治疗，若效果不佳可 考虑手术治疗。 非手术治疗主要针对以下三方面：(1)SAP 常伴有胰周假性囊肿、胰周坏死物质积聚，因此有效的引流可减轻压迫症状及炎症反应。本 组患者均行胰周假性囊肿引流或胰周坏死组织清创术，具体方法包括经皮胰腺假性囊肿穿刺引流、经外科胰周坏死组织清创引流、内镜 超声下经胃壁胰腺假性囊肿穿刺引流以及胰腺坏死清创引流等。持续引流腹水的同时动态观察腹水性质，加强无菌观念，避免导管相关 感染。 (2)肠外营养能显著降低胸导管处淋巴液流量，从而促进淋巴管破裂口愈合，因此肠外营养就成为乳糜腹水非手术治疗的有效手段之一。 本组患者在确诊乳糜腹水后均采用禁食、停肠内营养改用肠外营养支持治疗。(3)生长抑素可以减少向肠腔内分泌的液体量，进而减少经 肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的生成