脑出血典型病例分析报告

铜铜仁仁职职业业技技术术学学院院医医学学系系 2013届届毕毕业业实实习习典典型型病病例例分分析析报报告告 题目：题目： 脑出血脑出血 CTCT 影像诊断分析影像诊断分析 _ 姓 名 何远文 专 业 医学影像技术 班 级 103 影像（2）班 指导教 师 陈旭鸿 职称 副教授 实习医院 织金县人民医院 日 期 2013 年 6 月 填写说明 1、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不允许用红 色笔、圆珠笔或铅笔填写； 2、分析报告必须由实习生本人填写，不允许别人代填； 3、字迹要求书写工整（或者打印）、清晰； 3、个人信息登记表一定要认真填写，做到准确无误； 4、个人必须保证病例资料的真实性，一经发现病例资料 虚假、系抄袭他人等情况，将视为分析报告不合格，不予以 正常毕业； 5、典型病例必须是实习生实习期间真实遇到 5 例以上， 并具有一定分析意义的疾病。 医学系毕业实习典型病例分析报告医学系毕业实习典型病例分析报告 姓 名何远文性 别男专 业医学影像技术 学 号 2013201020313 电 话班 级103 影像（2）班 实习医院全称织金县人民医院实习时间2013 年 6 月 典型病例名称脑出血 CT 影像诊断分析 所运用的 检查技术 CT 使用仪器厂家型号 GE ProSpeed 脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严 重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高 血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动 中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神 经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之 一。 1.病因： 脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最 高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、 心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。在高血压病长期作用的基础上，任何可以诱发 血压短期增高的因素都可以导致高血压脑出血的发生。 1.1 外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春 夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神 经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管 痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压 的波动，最终导致脑出血的发生。 1.2 情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等， 临床工作中我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研 究，证实临床上近 30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时 间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。 1.3 不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长 期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。 而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积， 使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘 度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。 并非所有患者都一定有这些诱因，部分患者由于长期各种基础疾病的作用，也可在 安静状态下发生脑出血，脑出血的发生病理机制较为复杂，尤其经常有以上诱因的患者 需要谨慎，严防严重并发症的发生。13 2.临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等 有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活 动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可以仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障 碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至 在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不 清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便 失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟 钝；而脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障 碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命；小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍 等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、 死亡。 3.并发症 脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑 功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的 器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条： 3.1 肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍， 而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡 原因之一即为肺部感染，脑出血后 35 天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、 呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。 3.2 上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消 化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占 45%和 40%。脑出血后全身血管收缩， 胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至 出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。 3.3 褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的体位变更，是躯体长期不变动体位， 导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者， 由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使 局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一 大难题。 此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应 该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。2-3 4.临床诊断： 4.1 大多数为 50 岁以上，较长时期的高血压动脉硬化病史。 4.2 体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。 4.3 发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内高压症状。 4.4 查体有神经系统定位体征。 4.5 脑 CT 检查：脑内水肿呈高密度区域，对直径大于 1.5cm 以上的血肿均可精确地显示， 可确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑 CT 扫 描见到出血病灶为准，CT 对脑出血几乎 100%诊断。 4.6 腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断出脑出血。 5.鉴别诊断 脑出血的发病较为危急，部分症状与脑梗死极为相似，在 CT 普及之前，脑梗死与脑 出血的误诊率较高，随着目前诊疗水平的提高，CT 检查后基本能明确诊断，但仍需要进 行仔细慎重的鉴别诊断。 5.1 与其他脑血管病鉴别如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影 像学检查确诊。脑梗塞的原因是由于脑组织缺血造成，常见病因是脑动脉粥样硬化，起 病一般较缓，出现轻度的意识障碍，血压稍有升高，可见 CT 出现脑内低密度病灶。 5.2 颅内占位病变，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其 他临床表现以及 CT 、MRI，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类 似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断。 5.3 其他原因：昏迷病人应与一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒症、低血糖等引起的意识障 碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及 CT、脑脊液等检查。血液系统疾病如白血病、 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等，可以出现颅内出血，当怀疑有这些原因的时候 需要仔细检查，排除其他原因引起的类似症状。2-3 1.CT 技术的特点：(CT 型号：GE ProSpeed)CT 图像由于密度分辨率高、组织结构无重叠， 有利于病变的变位、定性，在临床上应用十分广泛。可用于全身脏器的检查，对疾病的 真诊断、治疗方案的确定、疗效观察和预后评价等具有重要参考价值。 2.CT 临床应用范围 2.1 肿瘤：早期发现肿瘤；鉴别肿瘤良恶性；早期发现转移灶和复发灶；监测疗效；肿 瘤分期；放疗定位。 2.2 脑：癫痫灶定位；老年性痴呆诊断；脑缺血性病变存活性判断；帕金森病诊断和鉴 别诊断；脑功能研究。 2.3 心脏：早期诊断冠心病；评估心肌活力；评价冠状动脉血管重建后心肌灌注、代谢 和功能恢复情况。 2.4 恶性肿瘤治疗的关键在于早期发现、早期治疗，但由于恶性肿瘤在病变早期一般无 明显不适症状，致使多数病人就诊时病变已经发展到中晚期，从而失去了早期治愈的机 会。PET-CT 检查不仅可以早期发现肿瘤的原发病灶，而且可以发现早期的转移灶。由于 PET-CT 检查采用的是低放射剂量模式，因而对人体是安全无害的，适合作为健康查体。 PET-CT 检查适合于判断大脑或心脏是否存在缺血、缺氧等代谢功能方面的异常变化， 检查结果有助于指导受检者及时采取针对性的治疗及预防措施。通常来讲年龄 45 岁以上 人群建议每 1-2 年做一次 PET-CT 检查。 3.CT 检查操作要点及注意事项 3.1 操作要点： 3.1.1 CT 机房必须保持干燥、恒温、清洁整齐、每日整理卫生、定期检测机器； 3.1.2 CT 机专人使用，操作机器必须严格按照操作程序； 3.1.3 开机时必须观察电力稳压器是否正常工作,开机同时打开预热键; 3.1.4 机器正常预热完成后，方可进行正常扫描程序; 3.1.5 扫描必须熟悉申请单，了解病情，明确部位,明白检查目的; 3.1.6 病员被检部位所有饰物等金属类物品必须摘除，以免干扰图象; 3.1.7 扫描前必须向病人交待注意事项，以便病人配合检查,扫描进行中病人体位必须制 动，避免产生伪影; 3.1.8 扫描图象应根据诊断需要,选用适当层厚及层次,恰当选择窗位、窗宽，必要时需 测定病灶 CT 值和体积； 3.1.9 摄影选择层面和幅数，必须既保证资料齐全，又保证重点资料，病变部位要显示 清楚、完整； 3.1.10 需增强扫描的病人，必须作好过敏试验，必须征求病人家属意见，必须签约签字； 3.1.11 及时发出诊断报告，字迹端正、签名清楚，主动告知病人取报告的时间、地点； 3.1.12 每日工作完毕，关好机器，整好卫生，关好门窗，做好小结。 3.2 注意事项： 3.2.1 CT 检查前最好到 CT 室咨询，看看需要做什么准备工作。 3.2.2 怀孕期间，做腹部 CT 检查要慎重，做其他部位检查时，也应对腹部采取一定的保 护措施，以免 X 线对胎儿造成影响。 3.2.3 腹部检查之前一星期内不能做其它造影检查，尤其不能用钡剂行消化道造影，以 免肠内残留的造影剂形成伪影，影响 CT 图像质量，从而导致误诊。在做 CT 检查前，应 先腹部透视，看是否排尽造影剂。 3.2.4 肝、胆、胰检查前，要先做各项化验检查，照腹部平片，超声检查。 3.2.5 肾脏检查前，应做肾盂造影和 B 超检查。 3.2.6 胸部检查前，应照胸部平片。 3.2.7 脊柱检查前，要先行脊柱正侧、斜位照片等。 3.2.8 腹部检查时应常规口服阴性或阳性造影剂，以充盈胃肠道，考虑为结石时应用阴 性造影剂。检查部位不同，使用造影剂的量和使用方式也不同，分次服用时，上腹部间 隔时间短，下腹部间隔时间长。 项目 姓名 性别年龄主诉送检科室 陈某某男 81 头痛头晕 10 年，恶心呕吐、小便失禁、 肢体活动障碍1 天 神经外科 王某某女 53 突发头痛言语不清、小便失禁、肢体 活动障碍 神经外科 胡某某女37 岁 头痛、头晕 5 年，突发加重 1 天，现 意识障碍 5 小时 神经外科 王某某男33 岁突发晕厥 6 小时，既往头痛病史 5 年神经外科 周某某女59 岁意识障碍、肢体偏瘫 1 天神经外科 患者基本 情况 （必须是 本人接触 病人） 周某某男78 岁 高血压病史 10 年，突发性意识障碍， 言语不清 5 小时神经外科 检查报告 1、患者:陈某某 性别：男 年龄：81 岁 CT 号：zj00079251 检查所见：右侧颞顶叶见团块状高密度血肿，边缘间水肿带；双侧脑室周边白质密 度减低；侧脑室形态、大小正常，中线结构居中，颅骨未见明显异常。双侧副鼻窦及窦 腔内间软组织影填充。 诊断结果：1.右侧颞顶叶脑出血。 （21ml） 2.脑深部白质缺血。 3、阻塞性鼻窦 炎。 2、患者:王某某 性别：女 年龄：53 岁 CT 号：zj00079913 检查所见：右侧背侧丘脑见小团块状高密度影，脑室系统内亦见类似高密度影，左 侧基底节区见小圆形低密度影，边缘清，中线结构稍左移；颅骨未见明显异常。 诊断结果：1、右侧背侧丘脑出血并破入脑室系统。 2、左侧基底节区腔隙性脑梗塞。 3、患者：胡某某 性别：女 年龄：37 岁 CT 号：zj00079874 检查所见：右侧基底节区见小团块状高密度影，周围见水肿带形成，余脑实质未见 明显异常，脑室未见明显扩张，中线结构无偏移，颅骨未见明显异常。 诊断结果：右侧基底节区脑出血。 4、患者王某某 性别：男 年龄：33 岁 CT 号：zj00077993 检查所见：小脑半球左侧见团块状高密度影，第四脑室见类似高密度影铸型；侧脑 室上角扩张；中线居中，颅骨未见明显异常。 诊断结果：小脑半球脑出血并破入脑室。 （约 20ml） 5、患者:周某某 性别：女 年龄：59 岁 MRI 号：zj00028 检查所见：右侧基底节区见团块状混杂信号影，以等 T1、等 T2 信号为主，其间见斑 片状级条状低信号，周边见线状长 T1、长 T2 信号。病灶边缘清楚，临近脑组织明显受压， 中线结构向左侧偏移约 13MM，右侧海马沟部见环池突、呈长 T1、长 T2 信号、临近脑干 亦呈稍长 T1、T2 信号改变。右侧侧脑室内及左侧侧脑室后角见等 T1、等 T2 信号，见分 层。余未见特殊。 提示：1.右侧基底节区脑出血并破入脑室（急性期） ，脑实质内出血量约 90ML。2.右 侧海马沟回疝形成可能。 6、患者周某某 性别：男 年龄：78 岁 MRI 号：zj0002842 检查所见：左侧丘脑见团块状等 T1、T2 为混杂信号，周围见长 T1、长 T2 信号。侧 脑室周围见稍长 T1、稍长 T2 信号，Flair 为高信号。侧脑室增大，内见稍长 T2 信号影。 左侧脑室受压变窄，中线结构右移。余未见特殊。 提示：1.左侧丘脑出血并破入脑室系统。 （约 75ML 左右） 2.右侧基底节区脑软化 灶，脑深部白质多发缺血灶。 3.脑积水。 1.意义： 脑血管病是严重危害人类健康的常见病、多发病之一。仅就脑出血的病理、诱因、 常见的先兆症状，从临床角度对脑出血的诊断和并发症进行分析，旨在促进临床医生对 脑出血和其他疾病症状的鉴别,减少误诊和漏诊的发生，对基层临床工作有所启发或指导 作用。 1.1 头颅 CT（GE ProSpeed）检查：临床疑诊脑出血时首选 CT 检查，可显示圆形或卵圆 形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、 形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度 铸型，脑室扩张，1 周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT 动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变化时第一时间指 导临床治疗。目前头颅 CT 已成为较为广泛的检查方法。3 2.结果分析： 脑血压性脑出血在临床按出血部位分以下类型 2.1 基底核出血 2.1.1 壳核出血，即内囊外侧型（多为外侧豆纹动脉破裂引起）：血肿向内压近内囊出 现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，双眼同向凝视,左侧半球可有失语。临床症状多 较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。出血量大，扩展至额颞叶或破入脑室引 起高颅压、昏迷甚至脑疝死亡。 2.1.2 丘脑出血，即内囊内侧型，向外压迫内囊出现内囊三偏症状，与壳核出血的不同 之处是：上下肢瘫痪均等，深浅感觉均有障碍，而深感更为突出，出血常波及中脑,发生 一系列眼球症状, 两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而处于向下视,犹如“落日”状, 瞳孔变小或不等大,对光反射迟钝或消失；向内破入第三脑室出现高热、昏迷、瞳孔改变。 向下扩展损伤丘脑下部和脑干出现高热、昏迷、上消化道出血，呼吸不规则，继发脑干 功能衰竭死亡。 2.2 脑干出血 2.2.1 中脑出血，出血量少可出现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧 锥体束征；大量出血深昏迷、双侧瞳孔散大，立即死亡。 2.2.2 脑桥出血，桥脑是脑干出血的好发部位，占脑干出血 80%以上。轻型者有交叉性麻 痹和感觉障碍，这是桥脑出血的临床特点，眼球运动障碍(眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间 性眼肌麻痹)；出血量大可立即深昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热，呈去大脑性强直或四 肢瘫，呼吸不规则，伴多脏器功能急性损害，多在 48 小时内死亡。 2.2.3 延髓出血，原发性延髓出血少见。多为桥脑出血扩展至延髓，表现突然昏迷，血 压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱迅速死亡。小脑出血多发生于一侧小脑半球，首发 症状多为突然眩晕，枕部疼痛、恶心呕吐。病变同侧肢体共济失调，眼球震颤，多无肢 体瘫痪；重型者昏迷四肢松软等,小脑出血瘫痪并不明显 ,主要表现为共济失调现象。当 没有伤及脑皮质相关区域时 , 一般不会影响语言和思维功能。累及桥脑可伴有周围性面 瘫或一侧外展神经麻痹。小脑蚓部出血，可致脑脊液循环障碍，导致急性脑积水，很快 昏迷，脑疝死亡。脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与病情，尤其是早期病 情加重有关，其扩大多发生在以下情况：年龄轻；高血压未能得到有效控制；病 变部位较深；病前服用抗血小板药物；过度脱水治疗；血肿不规则。1 3.个人体会： CT 是一种功能齐全的病情探测仪器，它是电子计算机 X 射线断层扫描技术简称 ；1971 年，英国科学家汉斯菲尔德成功地设计出一种新型的诊病机，定名为 X 线电子计 算机体层摄影机。这种机器由 X 光断层扫描装置、微型电子计算机和电视显示装置组成， 可以对人体各部进行检查，发现病灶。他和一位神经放射诊断学家一起，第一次为人体 进行检查的对象是个怀疑患了脑瘤的妇女，结果在荧光屏上不仅现出了脑瘤的位置，甚 至连形状和大小都清晰地显示出来，这一成功宣告了一个新技术的诞生。CT 机投入到临 床以后，以它高分辨率、高灵敏度、多层次等优越性，发挥了有别于传统 X 线检查的巨 大作用。在医学影像学和计算机及信息网络结合后，新的机器及软件不断问世并应用于 临床，医学影像学在临床诊疗工作中已经占据重要地位，医学影像学及其与临床各学科 之间产生的广泛互动推动着各学科发展与进步。我们医院的设备就有点落后和不足了， 如何运用自己的医院的小优势，来提高诊断率，让患者能够更快的得到诊疗呢？ 3.1 多结合临床。下级影像医生一般都是自己写报告自己拍片，所以尽量在拍片过程中 多询问病人的临床症状，因为现在临床医生在申请单上写病人的临床表现一般都不全面。 影像学前辈吴恩惠指出:同一病变可有不同的 CT 表现（即“同病异影”），而不同的病 变又可有相似的 CT 征象（即“异病同影”）。影像诊断工作如果没有足够的临床资料， 单从一张影像图片去做出诊断，考虑到“异病同影”和“异病同影”因素，诊断结果可 能条条罗列，如可能大、可疑、待排除等诊断意见！甚至出现只叙 述征像的诊断意见，以致部分缺乏影像诊断知识的临床大夫可能对条目如此之多的结果 很难取舍！而自己掌握了了病人足够的临床资料，让自己充分的结合临床，剔除“异病 同影” 或“异病同影”中不可能的诊做出与临床更为切近的诊断意见，可以很大的提高 患者疾病的诊断效率。 3.2 多看书。 我们影像学考试的试卷跟临床一模一样，影像科不是单单看一张片子这么 简单，所以在空闲时间多看书，多积累。影像科作为辅助科室，跟临床一线息息相关。 作为临床类的医学影像专业，影像科负责医疗工作中的影像诊断工作和部分疾病的治疗， 如常规影像学检查，颅内疾患，女性输卵管碘化油造影（有治疗作用）。相对于临床医 疗的精确分工，如骨外科，神经外科、呼吸内科等影像诊断要求知识面更广泛，这 是指诊断方面，而要做出正确的经得起推敲的诊断，与充分的结合临床是分不开的，当 然作为一个影像科医师必须有较全面