自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病

自身免疫性肝炎是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病其临床特征为不同程度的血清转 氨酶升高高 -球蛋白血症自身抗体阳性组织学特征为以淋巴细胞浆细胞浸润为主的界面性肝炎 严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭该病在世界范围内均有发生 在欧美国家发病率相对较高 在我国其确切发病率和患病率尚不清楚但国内文献报道的病例数呈明显上升趋势 疾病分类疾病分类 根据血清自身抗体可将 A IH 分为 型型 AIH 最为常见相关抗体为 ANA 和（或）SMA；型 A IH 的特征为抗- LKM 阳性；型 A IH 的特征为血清抗- SLA /LP 阳性也有学者认为型应归为 型各型的病因及对糖皮质激素的疗效并无明显差异因此分型对临床指导意义不大 发病原因发病原因 病因尚未完全明确 发病机制发病机制 遗传易感性被认为是主要因素 而其他因素可能是在遗传易感性基础上引起机体免疫耐受机制破坏 产生针对肝脏自身抗原的免疫反应从而破坏肝细胞导致肝脏炎症坏死并可进展为肝纤维化肝硬 化 临床表现临床表现 本病多发于女性男女之比为 :有岁及岁以上两个发病年龄高峰大多数病人表现为 慢性肝炎约%的患者无任何症状仅因体检发现肝功异常而就诊；%的患者就诊时即出现肝硬化； %患者因呕血和(或)黑便等失代偿期肝硬化的表现而就诊；部分患者以急性甚至暴发性起病（约占 %）其转氨酶和胆红素水平较高临床过程凶险约%AIH 患者合并其他自身免疫性疾病 常见的有类风湿性关节炎甲状腺炎溃疡性结肠炎型糖尿病等甚至是部分患者首次就诊的原因 诊断鉴别诊断鉴别 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 与 AIH 在临床症状和实验室检查方面有相似之处但多见于中年女性 以乏力黄疸皮肤瘙痒为主要表现肝功能检查碱性磷酸酶-谷氨酰转肽酶明显增高血清总胆 固醇三酰甘油低密度脂蛋白可增高免疫球蛋白以 IgM 增高为突出血清抗线粒体抗体 M 为疾病 特异性抗体病理上出现胆管上皮损伤炎症胆管消失及汇管区肉芽肿有助于该病的诊断 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 是以肝内外胆道系统广泛炎症和纤维化为显著特点多见于中青年男性 常伴溃疡性结肠炎%的患者 ANCA 阳性但不具特异性胆管造影可见肝内外胆管狭窄与扩张 相间而呈串珠状改变诊断需除外肿瘤结石手术外伤等继发原因病变仅累及肝内小胆管时诊断 需靠组织学检查典型改变为纤维性胆管炎 急急慢性病毒性慢性病毒性肝炎肝炎 也可发生高球蛋白血症和出现循环自身抗体 但抗体滴度较低并且持续时 间短暂 检测血清病毒抗原抗体对鉴别很有帮助 酒精性脂肪性酒精性脂肪性肝炎肝炎 有饮酒史多以血清 IgA 水平升高为主虽可出现 ANA 和 SMA 阳性 但 一般滴度较低且很少出现抗 LKM 和 PANCA 阳性 药物性肝损害药物性肝损害 多有服用特殊药物史停药后肝脏异常可完全消失一般不会发展为慢性肝炎 病理组织学检查出现小叶或腺泡区带的坏死嗜酸性粒细胞浸润单纯性淤胆肉芽肿型肝炎肝细 胞脂肪变等能提示药物性肝损害但须注意有些药物可诱发自身免疫反应临床表现及实验室检查与 AIH 极为相似鉴别需依靠病理学以及停药后的病情缓解或恢复等 疾病治疗疾病治疗 药物治疗药物治疗 AIH 治疗的主要目的是缓解症状改善肝功能及病理组织异常减慢向肝纤维化的进展单独应用 糖皮质激素或联合硫唑嘌呤治疗是目前 AIH 的标准治疗方案 治疗指征：治疗指征： （ ）绝对指征 血清 AST倍正常值上限或血清 AST 倍正常值上限伴 -球蛋白 倍正常值上 限；组织学检查示桥接坏死或多小叶坏死 （ ）相对指征 有乏力关节痛黄疸等症状血清 AST 和（或）-球蛋白水平异常但低于绝对指 征标准组织学检查示界面性肝炎 初始治疗方案初始治疗方案 （ ）单用强的松疗法 适合于白细胞明显减少妊娠伴发肿瘤或硫嘌呤甲基转移酶缺陷者或 仅需短程治疗者（ 个月）第一周：强的松mg/d；第二周：mg/d；第三周：mg/d；第四周： mg/d；第五周起：mg/d维持到治疗终点 （ ）强的松与硫唑嘌呤联合疗法 适用于绝经后妇女骨质疏松脆性糖尿病肥胖痤疮心 理不稳定或有高血压者强的松剂量为第一周：mg/d；第二周：mg/d；第三周：mg/d；第四周： mg/d；第五周起：mg/d第一周开始即同时服用硫唑嘌呤mg/d维持到治疗终点 初始治疗的终点及对策初始治疗的终点及对策 成人 AIH 应持续治疗至缓解治疗失败不完全反应或发生药物毒性等 终点(见表 )%患者开始治疗 周内血清转氨酶胆红素和 -球蛋白水平即有改善 但组织学改善滞 后 个月所以通常需要治疗个月以上才可能达到完全缓解尽管有些患者停止治疗后仍可持续缓 解 多数患者需要维持治疗以防止复发 复发及其对策复发及其对策 复发指获得病情缓解并停药后转氨酶再次升高超过正常上限值 倍和/或血清 -球蛋 白水平超过 mg/dL一般在停药后的 年内发生复发的患者进展为肝硬化发生消化道出血及死 于肝功能衰竭的危险性更高对首次复发者可重新选用初治方案但复发至少 次者则需调整治疗方案 原则是采用更低剂量以及更长时间的维持治疗以缓解症状并使转氨酶控制在正常值 倍以下一般 在采用泼尼松诱导缓解后每月减量 mg直至保持上述指标的最低剂量(多数患者的最低平均剂量为 mg/d)后进行长期维持治疗为避免长期应用糖皮质激素的不良反应 也可在病情缓解后将泼尼松在每 月减量 mg 的同时增加硫唑嘌呤每天 mg/kg直至将泼尼松撤除单独应用硫唑嘌呤的最低维持量 此外也可采用联合治疗的最低剂量 替代治疗替代治疗 在高剂量糖皮质激素治疗下仍无组织学缓解或出无法耐受药物相关不良反应的患者可 考虑应用其他药物作为替代方案如环孢素 A他克莫司布地奈德等可能对糖皮质激素抵抗的成人患 者有效 对不能耐受硫唑嘌呤者可试用 -巯基嘌呤或吗替麦考酚酯此外也可试用熊去氧胆酸甲氨 蝶呤环磷酰胺等但上述药物的疗效尚需大规模临床试验加以证实 肝移植肝移植 肝移植是治疗终末期 AIH 肝硬化的有效方法急性起病表现为暴发性肝衰竭经激素治疗无效及慢 性起病在常规治疗中或治疗出现肝功能不全表现的患者应行肝移植手术移植后 年存活率为% % 年存活率为%多数患者于肝移植后 年内自身抗体转阴高 -球蛋白血症缓解术后可有 A IH 复发在肝移植前有暴发性肝功能衰竭患者则复发率高复发患者的治疗仍为强的松单独治疗或与硫 唑嘌呤联合使用多数患者可有效控制病情效提高移植成功率和生存率 疾病预后疾病预后 AIH 的预后差异较大未经治疗的患者可缓慢进展为肝硬